Geregistreerde psychologenberoepen in de gezondheidszorg

In de gezondheidszorg werken master psychologen, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten, etc. Die benamingen suggereren verschillen in beroepsprofiel en werkwijze. Volgens Pieter de Groot en collega’s zijn de beroepsprofielen in de praktijk niet onderscheidend. Psychotherapeut Paula de Jong, psychiater Remke van Staveren, voormalig gz-psycholoog Peter Prudon en klinisch psycholoog Paul Soons dienen hen van repliek.

Giel Hutschemaekers, Pieter de Groot, Sako Visser

Probleemstelling

In de gezondheidszorg werken allerlei psychologen die zich aanduiden met verschillende benamingen en titels: master psycholoog, gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, eerstelijnspsycholoog. Die vele benamingen suggereren verschillen in deskundigheid en werkwijze, dat wil zeggen onderscheidbare beroepsprofielen. Maar hoe onderscheiden al deze beroepen zich van elkaar? Op papier misschien wel – immers beroepsprofielen zijn zo opgesteld – maar hoe zit dat in de praktijk?

Neem bijvoorbeeld de advertentie, geplaatst in De Psycholoog van mei 2011, waarin een ziekenhuis op zoek is naar een ‘Klinisch Psycholoog/gz-psycholoog/Psychotherapeut’. Voor de opstellers van de advertentie doet het er blijkbaar niet zo veel toe welk type psycholoog wordt aangetrokken. Is daarin dit ziekenhuis uniek en geldt deze manier van ‘slordige’ werving nog steeds? Hoe is dit zo gekomen en welke consequenties vloeien hieruit voort? Die vraag is opnieuw actueel geworden in een tijd waarin het hoofdbehandelaarschap prominent op de agenda staat en

Extra aantekening psychotherapie

Naar aanleiding van de stelling dat ‘psychotherapeuten psychotherapie doen en gz-psychologen deeltechnieken hanteren’, wil ik opmerken dat de begrippen psychotherapie en psychotherapeutische deeltechnieken onvoldoende gedefinieerd worden. Gaat het hier over therapiestromingen en/of over evidence based manieren van werken conform de multidisciplinaire richtlijn? Binnen bijvoorbeeld de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen is immers de eerste keus behandeling cognitieve gedragstherapie. Dit is een therapiestroming. Bij kortdurende trajecten, dus maximaal twintig sessies, kan een basispsycholoog of gz-psycholoog ingezet worden, weliswaar dan met kennis van de cognitieve gedragstherapie. Een psychotherapeut of klinisch psycholoog hoeft hier niet aan te pas te komen. Het meer expliciet benoemen van de problematiek, de zorgzwaarte en het expliciet benoemen van de vereiste therapeutische stromingen conform de multidisciplinaire richtlijn verheldert de discussie en maakt de verschillen tussen de beroepsgroepen meer zichtbaar voor de buitenwereld – verwijzers zoals huisartsen en cliënten.

Bij grotere ggz-instellingen werken de behandelteams vaak met zorgpaden. De problematiek en hulpvraag van de cliënten wordt onderverdeeld in diverse zorgtrajecten zoals het verrichten van uitgebreidere diagnostiek na intake door een psychiater en een gz-psycholoog. Een gz-psycholoog is immers opgeleid als behandelaar en als diagnosticus. Indien er sprake is van zeer ingewikkelde problematiek, bijvoorbeeld een PTSS met comorbide persoonlijkheidsstoornis, en/of de cliënt heeft al diverse behandeltrajecten achter de rug, die onvoldoende resultaat hebben, kan een specialist ingezet worden. Dat kan bij uitstek een klinisch psycholoog zijn, omdat die in het algemeen meer ervaring heeft met diagnostiek dan een psychotherapeut. Qua behandeltrajecten kan, indien er sprake is van bijvoorbeeld een angststoornis of depressie, een kortdurende cognitief gedragstherapeutische behandeling door een (gz-)psycholoog met gedragstherapie opleiding ingezet worden. Indien na een eerste evaluatie in het behandelteam blijkt dat er geen verbetering (volgens ROM) geconstateerd wordt, kan er van strategie veranderd worden bijvoorbeeld in geval van PTSS, een switch van Imaginaire Exposure naar EMDR, maar ook een switch van discipline. Bij meer ingewikkelde cliënten kan men bijvoorbeeld kiezen voor een specialist. In mijn ogen is dat dan een psychotherapeut of klinisch psycholoog met veel behandelervaring.

Tot slot: de relatie tussen klinisch psycholoog en gz-psycholoog hoeft geenszins verwarring op te leveren als de klinisch psycholoog een ervaren behandelaar is, dus even ervaren is als de psychotherapeut. Ik ben dan ook voorstander van een extra aantekening psychotherapie voor de klinisch psycholoog.

Paula de Jong is klinisch psycholoog-psychotherapeut, en gz-psycholoog. E-mail: jongpart@xs4all.nl.

Wie hebben ze in huis?

De ene psycholoog is de andere niet. Dat staat vast. Maar of dat aan de specialisatie ligt? Als psychiater werk ik op zzp-basis. Ik kom daarom op nogal wat werkplekken. Een van de eerste dingen die ik doe, is de samenwerking met de overige disciplines opzoeken. Wat (nee: wie!) hebben ze in huis? Ik heb daarin maar een doel: wie kan wat betekenen voor de diagnostiek en het herstel van de patiënt? En ja, ik informeer wel naar specialisatie, maar eerlijk gezegd ben ik meer benieuwd naar wat haar echt boeit en wat zij leuk vindt om te doen. De een is goed in diagnostiek, de ander heeft zich toegelegd op oplossingsgerichte therapie en een derde doet onderzoek naar het effect van CGT op het bedwingen van stemmen. Kijk, dan weet ik als hoofdbehandelaar bij wie ik waarmee moet zijn.

Naarmate de tijd verstrijkt en de samenwerking zich intensiveert, wordt ook steeds duidelijker welke andere kwaliteiten de psycholoog in kwestie in huis heeft. Zo ben ik er na maanden pas achter gekomen dat een van onze stagiaires (basispsycholoog die dolgraag de gz-opleiding wil doen en nu onbetaald werkervaring opdoet) een kei blijkt te zijn in het maken van patiëntgerichte behandelplannen. Geweldig! En tijdens de vakantie van collega psychiaters was ik maar wat blij met de aanwezigheid van onze klinisch psycholoog. Waarom? Omdat zij hoofdbehandelaar is en de eindverantwoordelijkheid voor haar patiënten draagt. En vooral omdat zij dat goed kan. Een zorg minder.

Ligt het dan toch aan de specialisatie? Deels. Je kunt bevoegd zijn, en toch niet bekwaam. Hoewel ik in de praktijk vaak het omgekeerde meemaak: wel bekwaam, maar net niet het juiste papiertje. En dan is het toch jammer als een instelling (of eigenlijk indirect: de zorgverzekeraar) je om die reden geen vast contract mag aanbieden.

Remke van Staveren is psychiater. E-mail: vanstaverenexpertise@gmail.com.

Bouw overlap expliciet in

De Groot en collega’s betogen dat de status en afbakening van de vier big-erkende ggz-beroepen onduidelijk is. Moet het basisberoep van gz-psycholoog gezien worden als een volwaardig, zelfstandig beroep dat de professional zijn hele leven kan blijven beoefenen? Of is de gz-psycholoog veeleer de eerste stap op weg naar specialisering? Volgens de auteurs is het vanzelfsprekender de gz-psycholoog de verantwoordelijkheid van hoofdbehandelaar – binnen de basis-ggz – toe te kennen als er sprake is van een eindberoep.

Zelf ben ik gz-psycholoog sinds februari 2002 op basis van de overgangsregeling voor ervaren psychologen en heb ik tot 2013 als eerstelijns psycholoog gewerkt. Op grond van die ervaring zie ik het als volgt: De competenties van een kersverse gz-psycholoog zijn zeker voldoende om een start te maken: in de basis-ggz (voorheen eerstelijns psychologie) óf in de specialistische ggz. Maar er zijn jaren van behandelervaring, nascholing en literatuurstudie nodig vooraleer iemand als hoofdbehandelaar kan fungeren. Dat kan iemand een heel leven blijven doen; wat dat betreft is het zeker een eindberoep.

Het is voor de meeste mensen echter natuurlijker om door te groeien binnen hun beroep: van basis-ggz naar specialistische ggz, binnen de specialistische ggz de psychotherapieregistratie behalen en/of de registratie klinisch psycholoog, en dan de bijbehorende verantwoordelijkheden op je nemen. Maar het is geen must, en het is evenmin zo dat wie trouw blijft aan de eerstelijns ggz op den duur stil staat. De eerste lijn heeft zijn eigen expertise, die een tweede- of derdelijns psycholoog niet automatisch ook opdoet binnen zijn veld.

Ik onderschrijf de kritiek op de onduidelijke afbakening van de vier registraties. Gezien de tegenwoordig verwachte competenties zou het beroep van psychotherapeut voortaan als verdere specialisatie van het takenpakket van de gz-psycholoog moeten gelden en als eis voor het verrichten van specialistische ggz. Psychotherapie is een aanvulling op of alternatief voor basis-ggz, gezien de aard van de cliëntenproblematiek en de therapie. Maar dan zouden alleen gz- en k&j-psychologen, en misschien psychiaters, moeten instromen – en geen andere disciplines, BIG-geregistreerd of niet. En voor hun registratie als psychotherapeut zouden minimaal enkele jaren geëist moeten worden van bijscholing en gesuperviseerd werken onder een ervaren psychotherapeut. Idem voor de klinisch psycholoog; die zou bij registratie niet automatisch tevens als psychotherapeut moeten gelden, maar het eerst behalen van een psychotherapieregistratie zou evenmin geëist moeten worden.

Mijn wenselijke plaatje: vanuit een geschikte masterstudie stroomt iemand in de opleiding tot gz-psycholoog in; òf vanuit een rijke relevante ervaring als psycholoog stroomt iemand in een aangepaste opleiding tot gz-psycholoog in. Met de gz-registratie mag iemand zelfstandig werken in de basis- of specialistische ggz, maar voortgezette scholing en intervisie blijft een must. In de specialistische ggz kan men doorgaan voor de registratie psychotherapeut en/of klinisch psycholoog. De neuropsychologie zou een aparte registratie moeten zijn, bovenop of voorafgaande aan een andere registratie, en geen registratie klinische psychologie moeten impliceren. Overlap in de registraties is dus niet alleen onvermijdelijk, maar expliciet ingebouwd.

De auteurs illustreren hun stelling over onduidelijke afbakening met een advertentie (uit 2011!) waarin een ggz-instelling in één adem vraagt om een gz-psycholoog/psychotherapeut/klinisch psycholoog. Dat hoeft niet door een onduidelijke afbakening te komen. Men kan ook de ervaring hebben dat de eerste twee zich vaak net zo ver doorontwikkeld hebben als de laatste, maar zich de rompslomp en kosten van een registratie op de hals hebben willen halen. Het is aan een sollicitatiecomité om dat te onderzoeken. Pas als de wet of de zorgverzekeraars de betreffende big-registraties gaan eisen voor vergoeding, zal men in de advertenties specifieker worden.

Peter Prudon is thans onafhankelijk onderzoeker in de (klinische) psychologie. E-mail: pprudon@hotmail.com.

Een eenvoudig en eenduidig beroepengebouw

Er is inderdaad sprake van een grote onduidelijkheid in ons beroepenveld – zeer herkenbaar in de alledaagse praktijk en voor buitenstaanders onbegrijpelijk! Een betere, duidelijker en vooral eenvoudiger ordening is noodzakelijk voor onszelf, maar juist ook voor die buitenwereld (andere disciplines, organisaties in de gz, verzekeraars, overheid). Een eenvoudig en eenduidig beroepengebouw kan daarbij helpen. Zelf werk ik ruim dertig jaar in diverse settings in de patiëntenzorg (eerstelijn, revalidatie, algemeen ziekenhuis, PAAZ, dagbehandeling psychiatrie, kinder- en jeugd). Ook ben ik nu nog uitvoerig betrokken bij opleiding en onderwijs in de psychologie op bachelor-, master-, gz- en specialistisch niveau. O m tot een betere ordening te komen, zouden we vanaf nul een nieuw beroepengebouw moeten ontwerpen die een leidraad zou kunnen voor verdere integratie. Dat beroepengebouw moet dan aan een aantal voorwaarden voldoen:

Maak duidelijk onderscheid in drie niveaus: basispsycholoog, gz-psycholoog (generalistisch) en specialisten (klinische psychologie en klinische neuropsychologie).
Maak ook duidelijk onderscheid in de primaire taak, namelijk patiëntenzorg: diagnostiek en behandeling (ook op drie niveaus).
De masterpsycholoog werkt altijd onder verantwoordelijkheid van een gz-psycholoog of specialist.
De gz-psycholoog werkt zelfstandig als hoofdbehandelaar in de basis ggz (en vergelijkbare settings), vergelijkbaar met de tandarts (ook een basisberoep).
De specialist is hoofdbehandelaar in de gespecialiseerde ggz (en vergelijkbare settings).
Tussen beide niveaus moeten duidelijke afspraken en een duidelijke taakverdeling worden gemaakt.
Maak op alle niveaus differentiaties in leeftijd, werkveld én specialistisch niveau; hang hier de herkenbaarheid aan op.

Zoals De Groot, Visser en Hutschemaekers aangeven, is de historie complex. Elk beroep heeft zijn eigen ontwikkeling doorgemaakt. De noodzaak van integratie is echter groot en de beloning daarvoor ook. Daartoe is het nodig dat alle relevante partijen bij elkaar gaan zitten en hier actief aan werken. Daar zijn psychologen niet zo goed in. Natuurlijk is dat een megaklus. Hoopvol op dit vlak is de aansluiting van de NVP bij de FGZP en het feit dat vijftien partijen een gezamenlijk standpunt geformuleerd hebben over het hoofdbehandelaarschap. Op deze weg moeten we verder gaan!

Dr. Paul Soons, klinisch psycholoog St. Annaziekenhuis Geldrop, TiU en Rino-zuid. E-mail: p.soons1@gmail.com.