Net even anders

Joris is door de huisarts doorverwe­zen naar een psycholoog omdat hij last heeft van depressieve klachten. Ruim een halfuur voor de afspraak meldt hij zich bij de receptie. Wanneer hij door de therapeut wordt opgehaald, is de spanning bij hem zichtbaar opgelopen. Joris vermijdt oogcontact, heeft zijn vuisten gebald en de capuchon van zijn zwarte trui over zijn hoofd getrokken. Op het welkom van de therapeut reageert hij boos: “Jullie willen mij niet helpen, hè! Je laat me expres heel lang wachten! Zo hoeft het voor mij niet, hier heb ik geen zin in.”

wor­den door veel therapeuten als vanzelfsprekend be­schouwd. Ze staan er niet bij stil dat die vaardighe­den bij mensen met zwakbegaafdheid of een lichte verstandelijke beperking (ZB/LVB) helemaal niet zo vanzelfsprekend zijn.

De casus van Joris laat zien dat zo’n blinde vlek bij therapeuten een grote impact kan hebben op de toe­gang van mensen met ZB/LVB tot de geestelijke ge­zondheidszorg, stellen Neomi van Duijvenbode, Mar­cella Nieuwland en Anton Hafkenscheid in hun praktijkartikel ‘Gewoon normaal zijn, maar anders doen dan normaal: Het opbouwen van een therapeu­tische relatie bij mensen met zwakbegaafdheid of een lichte verstandelijke beperking’. Dit artikel staat integraal op de nip-website, scan daarvoor de qr-co­de onder dit verhaal.

Een goede relatie opbouwen

In deze samenvatting staan de belangrijkste aandachtspunten die volgens de auteurs helpen bij het opbou­wen van een goede therapeutische relatie met cliënten met ZB/LVB, waarmee een mogelijke stagna­tie van de therapie kan worden voorkomen. Wordt met deze aspecten rekening gehouden, dan kan een therapie bij hen net zo succesvol zijn als bij cliënten zonder ZB/LVB. Dat is belangrijk, want het gaat om een grote groep: zeker 30 procent van de ggz-patiën­ten. In bepaalde subpopulaties, zoals fact-teams of de maatschappelijke opvang, is dat percentage zelfs nog hoger. Hieronder de belangrijkste punten om rekening mee te houden.

Vooral de therapeutische behandelrelatie met de cliënt met ZB/LVB is belangrijk. Interpersoonlijke aspecten als empathie en samenwerking verklaren tot 20 procent van het behandelsucces, blijkt keer op keer uit onderzoeken. Bij cliënten met ZB/LVB weegt dat nog zwaarder. Het opbouwen van zo’n relatie kost bij hen wel extra tijd en aandacht. Er kan sprake zijn van een onveilige hechting en/of eerdere negatieve hulpverleningservaringen. Dit maakt cliënten met een ZB/LVB vaak extra alert op signalen dat zij niet serieus genomen worden.

Een houding van authenticiteit, gelijk­waardigheid en volwaardigheid is essen­tieel in de therapeutische behandelrela­tie. “Gewoon normaal zijn”, noemen veel patiënten dat. Maar bij cliënten met een ZB/LVB is dat niet altijd zo gemakkelijk. ‘Therapeuten kunnen er moeite mee heb­ben om aan te sluiten bij patiëntgroepen die verder af staan van de wereld die zij kennen,’ schrijven de auteurs. Het maakt de therapeuten onzeker over welke vra­gen ze kunnen stellen of hoe ze empa­thisch moeten reageren. Vaak vallen ze dan terug op hun rol als expert. Dat ver­groot juist de afstand tot de cliënt.

De auteurs raden aan ‘gewone’ menselijke vaardigheden in te zetten die verbonden­heid bevorderen. Vragen die een thera­peut zichzelf kan stellen zijn bijvoor­beeld: welke vragen stel je op een verjaardag of wanneer iemand een persoonlijk verhaal met je deelt? Hoe zou je reageren als een van je vrienden een soortgelijk verhaal vertelde als je cliënt? Ook eigen ervaringen als patiënt kunnen waardevol­le inzichten opleveren. Wat maakte dat het contact met een hulpverlener prettig verliep? Wat deed deze hulpverlener in termen van concreet gedrag dat goed werkte voor jou?

Mensen met ZB/LVB worden vaak – ook door hulpverleners – ten onrechte als in­competent en afhankelijk gezien. Dat uit zich bijvoorbeeld in situaties waarbij bij de receptionist de begeleider aanspreekt en niet de cliënt zelf. En een vraag als “Heb je het vandaag gezellig gehad op dagbesteding?” heeft een heel andere lading dan “Hoe was het op je werk vandaag?”

Paternalisme

Zelfs goedaardige vooroordelen kunnen ­leiden tot een paternalistische, overmatig beschermende therapeutische benade­ring die de autonomie van mensen met ZB/LVB ondermijnt. Om dat te voorkomen is het belangrijk om gezamenlijk en van­uit gelijkwaardigheid te achterhalen wat de patiënt belangrijk vindt en hoe dat in zijn of haar dagelijks leven kan terugke­ren. Het gaat erom te manoeuvreren binnen de grenzen van wat mogelijk is, met behoud van de ontwikkelmogelijkheden van de cliënt. Cruciaal hierbij is dat be­slissingen altijd samen worden genomen

‘“Gewoon normaal zijn” betekent niet dat je als therapeut kan doen wat je altijd doet,’ waarschuwen de auteurs. Bij de the­rapeutische behandeling van mensen met ZB/LVB is een constante afstemming op het niveau en de belevingswereld van de patiënt van belang, anders liggen overvraging en misverstanden op de loer, zoals duidelijk blijkt uit de casus van Khalid:

De behandeling van Khalid verloopt stroef. Hij komt vaak te laat, meldt zich zonder opgaaf van reden af, maakt zijn thuisopdrachten niet en praat tijdens de sessies uitgebreid over alledaagse stressoren. Zijn ge­drag roept bij zijn therapeut nega­tieve tegenoverdrachtsreacties op. Die duidt het al snel als een gebrek aan motivatie. Er is sprake van een duidelijke alliantiebarst.

Door zich af te vragen of Khalid iets niet kan in plaats van aan te nemen dat hij niet wil, weet de therapeut alsnog een andere route in te slaan. Met de modeltreinen-metafoor – waarbij door een obstakel op de rails de trein dreigt te ontsporen – benoemt de therapeut tijdens een sessie met Khalid concreet de ‘ob­stakels’, zoals het werkboek verge­ten en niet komen opdagen. Khalid geeft uiteindelijk toe dat hij de the­rapie moeilijk vindt. Het werkboek bevat moeilijke woorden zoals ‘emo­tie’ en ‘vermijding’ en hij begrijpt vaak niet wat er van hem verwacht wordt. Hij voelt zich daar­door dom en zou het liefst niet meer komen.

Door zich af te vragen of Khalid iets niet kan in plaats van aan te nemen dat hij iets niet wil, kan de therapeut een andere weg kiezen

Samen besluiten de therapeut en Khalid over te stappen naar een op ZB/LVB aangepaste versie van het werkboek. De ambulant begeleider van Khalid gaat hem helpen bij het uitvoeren van huiswerktaken. Hierna verloopt de therapie soepeler en wordt deze uiteindelijk na enkele weken succesvol afgerond.

Therapeutische taal zit vol jargon, denk aan termen als ‘emotieregulatie’, ‘mentaliseren’ en ‘modi’. Bij cliënten met een ZB/LVB vraagt dit jargon extra aandacht van de therapeut. Bijvoorbeeld door psycho-educatie te geven om te komen tot een gezamenlijke taal. Daarnaast is het advies om te kiezen voor eenvoudige woorden, korte zinnen en concreet taalgebruik, zodat de cliënt de informatie gemakkelijker kan verwerken.

Visuele ondersteuning, zoals pictogrammen, smileys of getekende representaties van gespreksonderwer­pen, kan ook helpen om abstracte begrippen tastbaar­der te maken. Therapeuten zijn soms huiverig voor zo’n aanpak uit angst dat het door cliënten als ‘kinder­lijk’ wordt opgevat of omdat ze het gevoel hebben in te leveren op authenticiteit. Maar dat is volgens de onderzoekers niet terecht. Een afgestemde communi­catie gaat om het vinden van een gemeenschappelijke taal. Dat bevordert juist het wederzijds begrip en draagt uiteindelijk bij aan een effectievere behandel­relatie.

Bekijk het volledige praktijkartikel hier.

Beeld: Shutterstock