Suïcide is betrekkelijk zeldzaam aan het worden in Nederland. Eind jaren tachtig hadden we nog ruim 2000 gevallen per jaar, terwijl dat de laatste jaren tot onder de 1500 is gedaald. Een huisarts met een gemiddelde praktijkomvang wordt één keer per vijf jaar geconfronteerd met een suïcide. In de helft van de gevallen raadpleegt de suïcidepleger de huisarts in het jaar voorafgaand aan de suïcide (een deel overlijdt binnen een termijn van twee weken na de consultatie). Een huisarts heeft één keer per tien jaar een kans om een suïcide te voorkomen. Dat veronderstelt wel dat het probleem onderkend wordt en het ook te voorkomen gedrag is. Uit het onderzoek van Van Egmond (1988) weten we dat zelfs als de huisarts een hoge risicogroep weet te onderscheiden, de maatregelen om één suïcide te voorkomen te draconisch zijn (ruim 120 vrouwen permanent 24 uur per dag bewaken gedurende een jaar). Aan de andere kant is de impact op naastbetrokkenen groot en soms zelfs levenslang ontwrichtend.
Suïcidepreventie in de praktijk is een sympathiek praktijkboek, waarin ‘wat te doen’ centraal staat. Hoe kun je vroeg onderkennen wie risico loopt en welke interventies zijn gewenst bij suïcidaal gedrag? De belangrijkste boodschap van het boek is dat het suïcidale gedrag niet alleen gezien moet worden als een symptoom van een stoornis die zal verdwijnen als de stoornis opklaart. Beschouw het als een vorm van interpersoonlijke communicatie en bespreek het gedrag niet vanuit een behoefte aan controle, maar vooral uit oogpunt van aandacht en betrokkenheid.
Bij hulpverlening aan suïcidale personen is het vaak laveren tussen de gevolgen van emotionele verwaarlozing, controleverlies, de behoefte aan controle (bij betrokkenen, naasten en hulpverleners) en schuld en schaamte, al dan niet ideologisch gekleurd. (Opnieuw) leren hechten en leren vertrouwen, spelen daarbij een belangrijke rol. De methode van ‘reparenting’ van Young sluit aan bij het vinden van zo’n balans en blijkt effectief.
In de huidige praktijk lijken maatregelen bij suïcidaliteit vooral gericht op het krijgen van controle over het gedrag; beschermende maatregelen, gesloten afdeling, al dan niet gedwongen opname, medicatie, non-suïcideafspraken en dergelijke. Ze zijn te weinig gericht op het ultieme moment (die crisis) om juist dan een begin te maken met een langerdurende relatie met een betrokken hulpverlener. Een persoon die afspraken nakomt, die niet verlaat, niet direct inwisselbaar is, die in vaste dienst is en die frequent beschikbaar is. Dan worden reële veranderingen in het dagelijks bestaan mogelijk. Het doorbreekt het sociale isolement en de affectieve verwaarlozing.
Omdat stemmingen wisselen, kan een persoon wisselende copingstijlen hanteren, waardoor interventiestrategieën niet afgestemd moeten worden op één context of stemming. In het begin van de relatieopbouw met de behandelaar zal in de taxatie ook het nodige onderzocht moeten worden over de kwaliteit van het systeem waaruit de cliënt komt, want ook daarin zal iets moeten veranderen. Terecht merken de auteurs op dat depressie of psychose toestandsbeelden zijn die op zich om behandeling vragen. Een goed bereikbare en deskundige gezondheidszorg is een belangrijke beschermingsfactor. Ketenzorg en methodieken die langerdurende ambulante behandeling en begeleiding mogelijk maken, zijn aangewezen. Grofweg zijn de te volgen stappen: 1) probeer iemand in behandeling te krijgen; 2) probeer iemand in behandeling te houden en 3) behandel relevante comorbiditeit ook of eerst.
Van degenen die door suïcide overlijden, blijkt 40 tot 45% onder behandeling te zijn bij de ggz. De auteurs veronderstellen dat dat een reden is voor het relatief geringe aantal suïcides op landelijk niveau. Het is het gevolg van het sneller onderkennen van personen met een hoog risico. Misschien een troostrijke gedachte voor de hulpverlener, die net zoals ik al veel sterfgevallen in de ggz heeft meegemaakt.
Naast aandacht voor speciale doelgroepen (jongeren, allochtone jongeren, mensen met een persoonlijkheidsstoornis, en verpleegkundigen) is een deel van het boek gericht op opvang van nabestaanden, die soms te hooggespannen verwachtingen hebben van behandelingen. Niet zelden krijgt de hulpverlener bij een suïcide te maken met stevige discussies en zelfs met agressie. Het kan hulpverleners ervan weerhouden om behandelingen van personen met een verhoogd risico aan te durven gaan. Het betrekken van belangrijke naasten in de behandeling lijkt mij een preventieve werking hebben. Het is jammer dat systeembehandelingen niet (meer) standaard plaatsvinden, juist bij suïcidepogingen waarbij in de context bijna altijd partners en kinderen betrokken zijn. Huidige behandelmethodieken (zoals reparenting) en het aangaan van langerdurende intensieve behandelingen maken aan de ene kant het risico op een suïcide kleiner, maar als het wel gebeurt, is de impact voor de behandelaar mogelijk ook groter.
Doelstelling van de overheid is het terugdringen van suïcide met 5% per jaar. Het zou een gedurfd uitgangspunt zijn om als doelstelling het terugdringen van het aantal suïcidepogingen te nemen. Al is dat maar 2% per jaar, dan is dat bij 94.000 pogingen al een reductie van 1880 pogingen. Daarmee wordt niet alleen het risico op een dodelijke afloop verkleind, maar betekent het ook een beperking van de schadelijke fysieke gevolgen. De auteurs pleiten voor aandacht voor deze veel grotere groep met ook suïcidaal gedrag.
We hoeven ons zelden te verantwoorden voor goed gelopen behandelingen, maar bij een afloop met suïcide is dat toch geregeld anders.
Drs. D.J.L. Jonker is klinisch psycholoog/psychotherapeut en werkzaam als P-Opleider bij Rivierduinen. E-mail: d.jonker@ggzzoetermeer.nl.
