Als mensen met psychische klachten al hulp zoeken, gaan ze vaak als eerste naar de huisarts. Wat doet die aan de klachten? Schrijft hij pillen voor of zet hij psychologische middelen in? Waarvan is die keuze afhankelijk? En hoe kunnen psychologen het beste met huisartsen omgaan? In gesprek met Peter Verhaak.
Peter Verhaak is programmaleider bij het Nivel en bijzonder hoogleraar Geestelijke Gezondheidszorg binnen de huisartsenvoorziening aan de RuG. Hij onderzoekt hoe vaak psychische klachten voorkomen, hoeveel mensen hulp zoeken en welke hulp ze vervolgens krijgen. En heeft die hulp eigenlijk wel zin? Hoe ziet de psychische hulpverlening in de eerste lijn eruit en hoe zou het moeten? Van oorsprong is Verhaak psycholoog, hij is voorstander van een praktijkondersteuner binnen de huisartsenpraktijk die gespecialiseerd is in de geestelijke gezondheid.
Hoeveel mensen kampen er met psychische problemen?
’De afgelopen twaalf maanden heeft zo’n twintig procent van de volwassen bevolking symptomen gehad waarmee ze volgens dsm-iv voldoen aan de criteria voor een psychische stoornis, zoals een depressie-, angst- of verslavingsstoornis. Dit blijkt uit onderzoek waarin mensen zelf naar de symptomen is gevraagd. Een deel van deze groep heeft voor deze problemen geen hulp gezocht.
Kijken we naar het hele leven, dan zegt ongeveer 45 procent van de mensen op zijn minst ergens in zijn leven zo’n episode te hebben meegemaakt.
Van de mensen die zijn ingeschreven in een huisartsenpraktijk, komt jaarlijks zo’n tien procent met psychische klachten bij de huisarts.’
Als je niets aan de problemen doet, wat gebeurt er dan?
‘We zijn bezig met een onderzoek waarin we gedurende tien jaar een groep van vijftienhonderd mensen volgen. Van al deze mensen is vastgesteld dat ze een angststoornis of depressie hebben. Een deel van de gegevens hebben we al geanalyseerd. Van de mensen die niet behandeld zijn, zegt een kwart geen problemen te ervaren. Een tweede kwart erkent dat er problemen zijn, maar heeft geen hulp nodig. Dit kan getuigen van goed zelfinzicht, want die groep heeft daadwerkelijk minder symptomen in vergelijking met de groep mensen die wel behandeld is. Na een jaar zijn ze bovendien minstens zo opgeknapt als degenen die wel behandeling kregen.
De andere helft die niet is behandeld, zou wel in behandeling willen. Zij zijn in ernst van de symptomen niet te onderscheiden van de mensen die wel zijn behandeld, dus dat is een groep die we graag zouden willen opsporen.
Verder is het de vraag welke behandeling voor wie geschikt is. Antidepressiva werken niet voor alle patiënten, hoewel zij voor sommigen een uitkomst bieden. Uit het boek Pil van de cabaretier Mike Boddé blijkt dat hij met medicatie uitstekend functioneert en dat hij weer gaat disfunctioneren als hij geen pillen meer krijgt. Maar over het algemeen wordt het effect van antidepressiva te rooskleurig voorgesteld.
Ook de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie is waarschijnlijk te zonnig voorgesteld, zo stelde Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de vu, in de Volkskrant. Het is verder de vraag of je depressie- en angststoornissen altijd kunt oplossen. Een chronische ziekte wil ik het niet noemen – we moeten niet alles een ziekte noemen – maar het is wel een chronische toestand waarin mensen zitten.’
Wat krijgen mensen voor behandelingen als ze bij de huisarts komen?
‘Als het goed is, volgen huisartsen de nhg-standaard en die beschrijft de procedure als volgt: eerst een verhelderend gesprek waarin je afspreekt om het een of twee weken aan te kijken. Gaat het niet vanzelf over, dan kies je voor een psychologische interventie of medicatie. Veel huisartsen kiezen voor medicatie.
Er is een aantal psychologische interventies in de huisartsenpraktijk toepasbaar, daarover hebben we het rapport Effectieve kortdurende interventies in de huisartspraktijk geschreven, waarvan ook een ‘huisartsenversie’ is gemaakt. Daarin staat welke interventies de huisarts zelf kan toepassen, mits hij daarvoor getraind is en er gevoel voor heeft.
Daarnaast hebben steeds meer huisartsen een praktijkondersteuner of sociaal-psychiatrisch verpleegkundige in huis, waaraan ze psychische problemen kunnen delegeren.’
En doorverwijzen naar de eerstelijnspsycholoog?
‘Dat is dan een volgende stap. In principe zou je vaak met een relatief eenvoudige interventie binnen de praktijk kunnen volstaan of zou medicatie kunnen aanslaan. Pas als dat allemaal niet blijkt te werken, dan is een volgende stap dat je voor een kortdurende behandeling naar een psycholoog doorverwijst. Dat is het idee van stepped care: je probeert het eerst binnen de praktijk zelf te doen.’
Is stepped care dan niet erg vanuit de huisarts geredeneerd? Voor de huisarts is het uitschrijven van een pil weinig moeite, voor de patiënt is het gebruiken van medicatie, vaak jarenlang, om daarna te moeten afkicken, veel ingrijpender dan het voeren van acht gesprekken met een psycholoog.
‘Een huisarts verwijst niet alle patiënten even gemakkelijk door naar een psycholoog. Mensen die verbaal niet zo handig zijn, ouderen of patiënten die stevig somatiseren, zal hij niet snel doorverwijzen. Daarnaast is de verwijzing naar een psycholoog voor patiënten een grote stap. Medicatie lijkt voor veel huisartsen minder ingrijpend, omdat het binnen de praktijk blijft. Dezelfde hiërarchie zit er voor veel patiënten ook in. Dat verklaart een deel van de medicatie. Verder zal er inderdaad ook wel wat gemakzucht bij zitten.’
Maar bij een lichte depressie moet je volgens de richtlijnen toch geen antidepressiva voorschrijven?
‘Er zitten vrijheidsgraden in wat je als lichte en zware depressie moet beschouwen. Je kunt ook zeggen: als de depressie langer aanhoudt, is het geen lichte depressie meer, dus op een gegeven moment schrijf je medicatie voor.
De inzet van psychologische methoden gebeurt vaak op hetzelfde niveau als de inzet van medicatie, maar het is afhankelijk van het type huisarts.’
Hoeveel huisartsen verwijzen door naar psychologen en hoeveel schrijven medicatie voor?
‘Van de mensen met een angststoornis of depressie wordt gemiddeld niet meer dan twaalf procent doorverwezen, terwijl 40 tot 50 procent medicatie krijgt. Naarmate de patiënt ouder is, wordt er vaker medicatie voorgeschreven.’
Wordt de medicatie door huisartsen ook afgebouwd?
‘Soms wordt dat tamelijk actief geprobeerd, maar dat kan cynische resultaten opleveren. Benzodiazepines bijvoorbeeld, die vaak jarenlang gebruikt worden. Er zijn huisartsen die deze patiënten gingen oproepen om te kijken of ze het medicijngebruik konden afbouwen. Maar bij patiënten roept dat weerstand op. Ik sprak een huisarts die dit jarenlang systematisch heeft geprobeerd, maar hij merkte dat de patiënten er via de achterdeur allemaal weer aan begonnen. Hij zei: “Ik doe het niet meer.” De Benzo’s zijn uit het verzekeringspakket gehaald, maar ze zijn niet duur, zo’n zeven euro per doosje van dertig stuks, want er zit geen patent meer op. Het is een betaalbare verslaving geworden.’
Hoe verloopt de samenwerking tussen de huisarts en psycholoog?
‘De samenwerking met de eerstelijnspsychologen verloopt beter dan met psychologen binnen ggz-instellingen. Huisartsen vonden dat ze met eerstelijnspsychologen een beter persoonlijk contact hadden dan met psychologen die binnen instellingen werkten. Instellingen zijn toch vaak anonieme bolwerken. Met eerstelijnspsychologen heeft een huisarts vaak afspraken gemaakt, die kende hij, daar hoorde hij iets van terug over zijn patiënten. Toch besteden instellingen vanaf de jaren negentig toch ook aandacht aan terugrapportages aan huisartsen.
Ik kan me zo voorstellen dat er nog iets anders meespeelt. Als je een brief krijgt van een persoon die je kent, dan heb je sneller het idee dat je iets hebt teruggehoord, dan als je een brief krijgt van een instelling met een naam eronder van een psycholoog die je niet kent. Brieven die ik het afgelopen jaar kreeg van bekenden, kan ik me nog allemaal voor de geest halen. Maar hoeveel brieven ik van mijn elektriciteitsmaatschappij heb gekregen? Geen flauw idee.’
Is het belangrijk om een relatie met huisartsen op te bouwen?
‘Ik heb daar ooit onderzoek naar gedaan. Ik vergeleek huisartsen die met eerstelijnspsychologen samenwerkten met huisartsen die met maatschappelijk werkers samenwerkten. Ik wilde weten met welke problematiek hij naar welke hulpverlener ging. De huisarts met banden met een maatschappelijk werker, stuurde de bulk van de problemen naar hem toe, het probleem moest wel heel erg intrapsychisch zijn, wilden ze naar een psycholoog doorverwijzen. En ze waren heel tevreden over die behandeling.
Was er daarentegen een band met de psycholoog, dan werd de bulk van de patiënten naar de psycholoog doorverwezen, tot mensen met financiële problemen aan toe. En deze artsen waren weer zeer te spreken over de psycholoog.’
Het is voor psychologen dus aan te raden om bij huisartsen langs te gaan?
‘Zeker! Persoonlijk contact is wezenlijk in relaties tussen hulpverleners. Het is goed als de huisarts weet wat voor gezicht er bij de naam hoort. En als je patiënten hebt behandeld, zorg dan voor een goede terugrapportage. De huisarts beschouwt het als zijn patiënten, hij heeft er een continue relatie mee en wil het dus weten als er iets belangrijks in hun lijdensgeschiedenis gebeurt.’
Wat moet er in zo’n rapportage staan?
‘De huisartsen hechten eraan om te weten hoe het klinisch met de patiënt is gegaan, maar vooral ook wat hij de komende tijd kan verwachten. Patronen of mechanismen die de psycholoog in het gedrag van de patiënt ontdekt heeft, wil hij vernemen en hij wil ook weten hoe hij daar in de toekomst rekening mee kan houden. Huisartsen zijn praktisch, een praktische handreiking is altijd welkom, ze hebben minder behoefte aan een exposé over de jeugd van de patiënt.’
En hoe zit het met de praktijkondersteuner?
‘Begin deze eeuw werd er subsidie gegeven om gespecialiseerde hulp vanuit de ggz in te zetten in de huisartsenpraktijk. Daarmee deed de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige zijn intrede in de huisartspraktijk. Psychologen vonden dat aanvankelijk oneerlijke concurrentie, aangezien er via een subsidiemaatregel iemand voor de ggz de praktijk werd binnengehaald. Maar sindsdien zijn psychologen niet in een marginale positie gedrongen, integendeel. Huisartsen hebben juist meer aandacht voor psychische problemen.
De mogelijkheden op psychologisch gebied, die schieten er in de huisartsenpraktijk vaak toch een beetje bij in.
De praktijkondersteuner is bij ziektes als astma en diabetes met groot succes ingezet. Met alle moderne middelen kan de ziekte uitstekend door de huisarts onder controle worden gehouden.
Zo kan een in de geestelijke gezondheid gespecialiseerde praktijkondersteuner de huisarts op psychisch gebied ondersteunen. Hij kan de psychologische problematiek onder controle houden en hij kan ook beter doorverwijzen naar de psycholoog of de ggz, hij heeft een uitgebreidere sociale kaart in zijn hoofd van wat er in de omgeving van de praktijk aan hulp te vinden is. Er zijn al goede resultaten mee geboekt.’
Zoals?
‘In een pilot werd een aantal praktijkondersteuners toegevoegd aan een huisartsenpraktijk in Groningen. Zij kregen met een substantieel deel van de praktijk te maken en zagen zo’n tweehonderd tot tweehonderdvijftig patiënten in een jaar, binnen een praktijk van ongeveer negenduizend patiënten. Door hun ggz-achtergrond zou je verwachten dat ze veel naar de ggz zouden doorverwijzen, maar het aantal ggz-verwijzingen bleef achter bij dat van de gemiddelde huisartsenpraktijk. Naar de eerstelijnspyscholoog verwezen ze iets meer door, maar per saldo bleef het aantal verwijzingen onder het gemiddelde. Een veelbelovend project, want de voor de hand liggende dingen gingen niet mis, ze waren geen doorgeefluik naar de ggz en ze gingen patiënten niet zelf behandelen. En zowel de patiënten als de huisartsen waren tevreden. Maar we moeten het natuurlijk nog op grotere schaal gaan bekijken.’
Zijn er nog meer aanleidingen om de praktijkondersteuner te propageren?
‘Verder sluit het idee van een praktijkondersteuner aan bij wat er mondiaal succesvol in de zorg wordt toegepast. In de vs wordt al langer gewerkt met collaborative care, dat voor een groot deel binnen de huisartsenpost gebeurt, met inzet van casemanagers en verpleegkundigen, die weer back-up krijgen vanuit de tweedelijns ggz.
Tot slot is het ook ideologie. Als je veel doorschuift naar de ggz, dan ga je mensen bekijken met alle ggz-behandelingsmogelijkheden in je achterhoofd en dan lijkt iets al snel een psychiatrisch probleem in de dop. Als je het ruimer bekijkt, zal je zien: met sommige problemen zal het wel loslopen, een ander is een sociaal huisvestingsprobleem. Dan blijft er een klein deel over dat je als psychiatrisch probleem in de dop diagnosticeert. Daarom ben ik voorstander van een zo lang mogelijk bezien van psychische problemen vanuit een breed, generalistisch perspectief en dit alleen inruilen voor een psychiatrisch perspectief als dat een meerwaarde heeft.’
