In 1934 verschijnt bij de Wereldbibliotheek de eerste druk van een bundel met een twintigtal opvoedkundige studies onder de titel Het moeilijke kind. De opstellen zijn in toegankelijk Nederlands geschreven voor een publiek van geïnteresseerde ouders die, aldus de inleiding, hun voordeel kunnen doen met de inzichten die de ‘kinderzielkunde’ als jonge wetenschap heeft verworven. Het heeft lang geduurd, maar nu is het dan mogelijk om ook de praktijk van het opvoeden te onderwerpen aan ‘een objectieve studie’, klinkt het optimistisch. De inleiding benadrukt verder dat de kinderzielkunde een nieuwe fase is ingegaan met het werk van Freud en Adler, waarbij voor het begrijpen van de zielkundige problemen waar kinderen en hun opvoeders tegenaan kunnen lopen, aan Adler duidelijk de voorkeur moet worden gegeven. Freud richt zich, nog steeds volgens de inleiding, te eenzijdig op de ‘infantiel-sexueele neigingen’, waar Adler veel meer rekening houdt met een breed scala aan psychische problemen en verklaringen daarvan. In de bundel wordt een soort staalkaart van die problemen (en de aanpak daarvan) gegeven, met opstellen over het vreesachtige of het misdadige kind, het domme of het verwende kind, dan wel het bedwaterende of het leugenachtige kind en nog veel meer ‘moeilijke kinderen’, die in een samenhangend opstel door Alfred Adler zelf worden geïntroduceerd.
De bundel kan worden opgevat als een van de eerste pogingen de kinderpsychiatrie te populariseren, met dien verstande dat de term kinderpsychiatrie in Nederland pas in 1937 voor het eerst door H.C. Rümke in lezingen werd gebezigd, aldus Timo Bolt en Leonie de Goei in hun lezenswaardige geschiedenis van de Nederlandse kinderpsychiatrie Kinderen van hun tijd. Het zou nog tot 1948 duren voor de groeiende belangstelling voor de kinderpsychiatrie binnen de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) werd geïnstitutionaliseerd in een sectie Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Het is de geschiedenis van die sectie die door Bolt en De Goei wordt beschreven in hun boek.
Voorgeschiedenis
In hun eerste hoofdstuk gaan de auteurs in op de voorgeschiedenis en wordt, via het werk van E.A.D.E. Carp (1895-1983) en zijn cursus over Het misdadige kind in psychologisch opzicht, Adler nog even opgevoerd als een belangrijke invloed op het denken over kinderpsychiatrische problemen. In het werk van Adler werd het ontstaan van stoornissen in belangrijke mate toegeschreven aan een verstoorde relatie tussen individu en gemeenschap en de gevoelens van minderwaardigheid die daaruit voortkwamen. Dat sloot goed aan bij het pedagogische klimaat in Nederland en bovendien paste het idee van de ontwikkeling van een gemeenschapsgevoel goed bij de nadruk die pedagogen en andere opvoedkundigen legden op de socialisatie van kinderen.
De opkomst van de kinderpsychiatrie kan worden gezien in het verlengde van de groei in de aandacht voor probleemkinderen die vanaf 1900 zichtbaar wordt. Aanvankelijk ligt daarbij het accent vooral op de sociale misstanden en achterstandssituaties waaronder kinderen opgroeien. Het is pas in de loop van de jaren dertig dat de individuele en ook psychiatrische problematiek van kinderen een prominentere rol gaan spelen en dat psychiaters zich vaker gaan manifesteren als kinderpsychiaters.
Na de Tweede Wereldoorlog komt dat proces in een stroomversnelling, met de oprichting van een eigen sectie Kinderpsychiatrie binnen wat dan nog de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie (nvpn) heet, maar ook verschijnen er steeds meer studies, dissertaties en leerstoelen op het gebied van de kinderpsychiatrie. In de jaren vijftig lijkt de kinderpsychiatrie zich, binnen en buiten de academie, definitief te hebben gevestigd. Het is dan ook niet langer meer nodig om van een voorgeschiedenis te spreken.
Langs twee lijnen
Bolt en De Goei hebben er voor gekozen om hun geschiedenis langs twee lijnen te vertellen. In de eerste plaats beschrijven ze de veranderende identiteit van de kinder- en jeugdpsychiatrie, georganiseerd aan de hand van een drietal perioden: 1925-1965, 1965- 1985 en 1985 tot nu, die overigens de nodige overlap vertonen. Daarover straks meer.
Parallel aan die beschrijving gaan ze uitvoerig in op de introductie, of beter gezegd, de herkomst van het fenomeen van de Attention Deficit Hyperactivity Disorder (adhd). Hyperactiviteit lijkt tegenwoordig bijna een modieuze volksziekte, waar kinderen te pas en te onpas en veelal uit de losse pols, mee worden ‘gediagnosticeerd’ door iedereen die het woord kan spellen. Maar de auteurs menen dat het meer is dan een modeverschijnsel en laten zien dat de aandacht voor en zorg om drukke kinderen niet uniek is voor onze tijd, maar een voorgeschiedenis heeft die teruggaat op de beschrijving van ‘het nerveuze kind’ uit de jaren dertig of de dissertatie van A.J.M. Chorus uit 1940 over ‘het ongedurige kind’, om via het begrip Minimal Brain Disfunction (mbd) uit de jaren zestig, zeventig en tachtig uiteindelijk bij adhd uit te komen.
Het is geen slechte keus om de ontwikkeling van een vakgebied te illustreren aan de hand van de veranderende inzichten ten aanzien van één specifieke stoornis. Het geeft de auteurs de gelegenheid om te ontsnappen aan hetzij overdaad (door alles uitvoerig te willen bespreken) dan wel oppervlakkigheid (door alles slechts kort aan te stippen). Misschien dat het niet allemaal even verrassend is wat ze over adhd te melden hebben, domweg omdat de literatuur daarover (en alle kritische kanttekeningen bij het gebruik van het begrip) al tamelijk compleet is, maar daar staat tegenover dat zij die literatuur op een compacte en overzichtelijke manier samenvatten. Bovendien laten de auteurs zien dat met de introductie van een nieuwe term als hyperactiviteit eerdere begrippen, zoals de notie van het ongedurige kind, niet komen te vervallen en dat er op zijn minst sprake is van familieverwantschap. Het boek is in die zin niet alleen een beschrijving van de geschiedenis, maar ook een pleidooi voor kennis van de geschiedenis ten behoeve van een beter inzicht in de huidige praktijk.
Veranderende identiteit
De belangrijkste doelstelling van de auteurs ligt evenwel in de beschrijving van de geschiedenis van de kinderpsychiatrie, de veranderende identiteit van het vak. Ze besteden aandacht aan de manier waarop psychiaters hun vak definieerden en vormgaven, maar ook aan de manier waarop ze het naar buiten toe presenteerden. Identiteit is immers niet alleen iets voor intern gebruik, maar minstens zo zeer een visitekaartje, waarbij de diensten die de kinderpsychiater aanbiedt niet alleen uitnodigend, maar ook uitsluitend zijn. Dat laatste is niet zonder consequenties voor psychologen en psychotherapeuten en heeft alles te maken met de demarcatie van het vak.
In de beginjaren van de kinderpsychiatrie waren de meeste toonaangevende psychiaters sterk geïnspireerd op de psychoanalyse, zij het niet altijd in de Freudiaanse variant, waarbij afstand werd genomen van het medische verklaringsmodel ten gunste van het ‘psychisme’. Daarvoor waren niet alleen wetenschappelijke overwegingen, maar ook en misschien wel vooral, praktische. Door de oorzaken van stoornissen te zoeken in psychologische factoren, werd ruimte gecreëerd voor psychotherapeutische interventie en preventie. Tegelijkertijd wekte het hoge verwachtingen die de psychotherapie meestal niet kon inlossen, zodat met het loslaten van somatische verklaringen ook de zwakte van het psychotherapeutisch arsenaal zichtbaar werd. Niettemin werd de kinderpsychiatrie meer en meer, en langer nog dan de volwassenpsychiatrie, gedomineerd door de psychoanalyse. Dat kwam ook omdat de psychoanalyse zich gemakkelijk liet verbinden met de dynamiek van de kinderlijke ontwikkeling. Bovendien richtte de psychoanalyse zich op de aard van de ouder-kindrelatie en vertelde ouders wat ze konden doen om de ontwikkeling van hun kind in positieve zin (bij) te sturen. Niet dat ze het ouders daarbij overigens gemakkelijk maakte, want in de psychoanalyse is iedere eenvoudige handeling of gedragsuiting in principe conflictgeladen en ouders, met name moeders, werden dan ook niet zelden schuldig geacht aan de misstappen in de ontwikkeling van hun kind. De psychoanalyse heeft de omgang tussen ouders en kinderen geneurotiseerd, meenden tegenstanders, en dat is een aanklacht die tot op de dag van vandaag terug te vinden is in het werk van mensen als Frank Furedi (2001).
De dominantie van de psychoanalyse hield tot ongeveer 1980 stand, maar daarvoor was haar heerschappij al ondermijnd. Er was een nieuwe generatie kinderpsychiaters in opkomst die van de psychoanalyse niet veel moesten hebben en weer terug wilden naar een biomedische oriëntatie. Het vak werd ook wetenschappelijker, dat wil zeggen, empirischer, iets wat zichtbaar wordt in de enorme groei aan dissertaties op het terrein van de kinderpsychiatrie.
Door hoogleraren als R.B. Minderaa en H. van Engeland werd de verklaring van stoornissen als autisme nu ook gezocht in het brein en dat plaatste de rol van ouders bij het ontstaan van dergelijke aandoeningen in een totaal ander perspectief. Het autisme kan niet worden verklaard uit het gedrag van de ouders, maar de relatie is eerder andersom. De ouders spelen wel een rol als leverancier van het genetische materiaal dat bijdraagt aan een autistiforme stoornis en blijven dus ook in deze variant niet helemaal schuldenvrij.
De kinderschoenen ontgroeid?
Als een volwassen medisch beroep, dat de kinderschoenen is ontgroeid, zo kan de kinderpsychiatrie, naar eigen zeggen tenminste, nu getypeerd worden. Bolt en De Goei plaatsen er gelukkig een vraagteken bij, want er valt wel iets op af te dingen. Er is natuurlijk wel het een en ander veranderd, maar een deel daarvan is toch ook een kwestie van imago. De psychoanalytici van het eerste uur bliezen vaak hoog van de toren en het was niet moeilijk ze daar nadien op af te rekenen. Maar het staat nog te bezien hoe we over enkele jaren terugkijken op de ‘echte trendbreuk’ die Minderaa en Van Engeland, naar eigen zeggen, sinds de jaren tachtig hebben veroorzaakt.
De verwetenschappelijking van het vak lijkt op het eerste gezicht iets dat de kinderpsychiatrie alleen maar ten goede is gekomen, maar soms kun je je bij het zoveelste artikel over adhd niet aan de indruk onttrekken dat het iets artificieels heeft; dat veel diagnoses slechts bestaan bij de gratie van significante, maar niettemin kleine verschillen en dat de behandeling van ‘drukke kinderen’ daar nauwelijks iets mee opschiet.
Het is ook interessant om de ontwikkelingen te bekijken vanuit de concurrentie tussen psychiaters en psychologen, waarbij de eersten de beste papieren claimen voor het zware werk. Hoogleraar Frank Verhulst meent dat de kinder- en jeugdpsychiater alleen voor ‘de meest moeilijke en complexe gevallen moet worden ingezet’. Volgens Van Engeland ‘[kan] gedrags- en psychotherapie bij kinderen […] ook worden uitgevoerd door psychologen, zelfs – met een goed draaiboek – door getrainde verpleegkundigen. Die zijn daarvoor beter opgeleid en goedkoper’. Zo moeilijk is het kennelijk niet, wat de psycholoog doet.
Eindelijk een objectieve kinderzielskunde meende de inleider van Het moeilijke kind in 1934, maar dat bleek achteraf nogal tegen te vallen. Nu ziet het er naar uit dat die objectiviteit weer gezocht wordt in de biomedische verankering van het vak, maar je hoeft toch geen aartscynicus (of psycholoog) te zijn om te constateren dat de kinderpsychiatrie vandaag de dag beter is in het constateren van problemen dat in het oplossen ervan? Of om met kinderpsychiater Frits Boer te spreken: ‘Eerlijk gezegd vind ik dat we niet ze veel meer kunnen dan zo’n dertig jaar geleden. Als ik zie wat collegae kinderartsen op het gebied van kanker hebben bereikt, is dat echt jaloersmakend. Ik zou willen dat wij zo’n klapper hadden gemaakt. Ik ben wel beter in staat om een verhaal te houden over hoe iets zit. Er is meer kennis. Maar dat is iets anders dan genezen’ (geciteerd in Ex, 2007). Misschien is het wel reëel om te concluderen dat de kinderpsychiatrie ook vandaag de dag nog in de kinderschoenen staat. Misschien is dat ook wel het hoogst haalbare.
Dr. G. Breeuwsma is als ontwikkelingspsycholoog verbonden aan de afdeling Klinische en Ontwikkelingspsychologie van de Rijksuniversiteit Groningen. Hij is tevens redacteur van De Psycholoog. E-mail: g.breeuwsma@rug.nl.
Literatuur
- Adler, A. et al. (1934/1956). Het moeilijke kind. Twintig opvoedkundige studies. Amsterdam: Wereldbibliotheek, 1956 (6de druk). Oorspronkelijkelijke editie 1934.
- Ex, C. (2007). Opvoeden wat kun je? Over de ontwikkeling van ouders en kinderen. Amsterdam: Wereldbibliotheek.
- Furedi, F. (2001). Bange ouders. Opvoeden zonder zorgen. Leuven: Uitgeverij Van Halewyck.
