Lang geleden analyseerde de psycholoog Willem Albert Wagenaar talrijke scheepsrampen. Bij de meeste hiervan lag de oorzaak niet in falende techniek, maar bij menselijke fouten. Bijna altijd ging het dan om een hele reeks fouten. Indien er op verschillende plaatsen eerder in de keten was ingegrepen, had men de ramp kunnen voorkomen.
In juli 2017 werd Joost Wolters in de Amsterdamse metro met messteken om het leven gebracht. Het nu verschenen boek van Saskia Wolters, zijn zuster, brengt het werk van Wagenaar in herinnering, ook al noemt zij diens naam niet. Door een reeks menselijke fouten kon de dader vrij rondlopen. Hij kreeg ten onrechte onbegeleid verlof uit een gesloten psychiatrische inrichting, waarin hij op verkeerde gronden was geplaatst. Terugblikkend op de hele voorgeschiedenis wordt duidelijk dat de moord voorkomen had kunnen worden indien verschillende instanties allerlei justitiële gegevens duidelijker aan elkaar hadden doorgegeven, of nauwkeuriger volgens de gangbare regels hadden gewogen.
Wolters beschrijft haar leven als nabestaande vanaf het moment dat zij te horen krijgt dat haar broer is vermoord. Haar boek is het verslag van een rouwproces, maar vooral ook van een zoektocht naar feiten en achtergronden. Waarom kon de dader vrij rondlopen, een mes kopen en een willekeurige metroreiziger doodsteken? Met verklaringen van medeleven is de schrijfster nooit tevreden; zij wil de hele keten van menselijke fouten tot in detail leren kennen. Bovendien is zij kritisch betrokken bij het vervolg, de veroordeling van de dader. Die heeft volgens haar een veel te lage straf opgelegd gekregen; ze is doodsbang dat hij op termijn weer vrij zal rondlopen.
De metromoord krijgt veel publiciteit in televisieprogramma’s en in krantenartikelen. Er komen Kamervragen. Er worden onderzoekscommissies ingesteld, die na lange tijd rapporteren. Die rapporten leiden bij Wolters vaak tot woedende reacties, omdat verantwoordelijkheden volgens haar nogal eens in omfloerste termen worden benoemd. Ook maakt ze zich kwaad om alles wat in de forensische psychiatrie als ‘vertrouwelijk’ wordt aangemerkt. Verder vraagt ze zich af of al die rapporten de forensische praktijk zullen verbeteren. Hoe vertaal je woorden in daden?
De metromoord tekent sinds 2017 haar hele leven. In haar vroegere baan kan ze niet meer functioneren en haar gezondheid ging sterk achteruit. Hiermee is het boek een verslag van een persoonlijk drama. Maar het boek is ook een zinvolle casus voor iedereen die een leidende functie uitoefent, omdat Wolters geen autoriteit accepteert en verantwoordelijke personen uiterst kritisch benadert – vaak in samenspraak met journalisten.
Die leidinggevenden zijn gedwongen zich telkens af te vragen hoe open zij over hun organisatie willen zijn, zonder dat het dagelijkse functioneren ervan helemaal vastloopt. Wolters geeft aan dat sommige leidinggevenden ontdekken dat zij in een eerder stadium best wat minder geheimzinnig hadden kunnen zijn over gemaakte fouten. Ten slotte maakt dit boek duidelijk hoe lastig het in de forensische wereld is om behandeling en beoordeling met elkaar te combineren.
