Openingsspreker en psychoanalyticus Mark Solms uit Zuid-Afrika noemt VN-resoluties die keer op keer worden geschonden ‘delusional systems’. We creëren ze met onze piepjonge prefrontale cortex, die pas 12.000 jaar oud is, zonder rekening te houden met de instinctmatige krachten in ons brein die daar al zo’n 200 miljoen jaar zitten. Solms doelt op de zeven emotiesystemen die wij delen met alle zoogdieren en die ons gedrag diepgaand beïnvloeden: ‘Neem het zoeksysteem. Dat motiveert je om je behoeften te gaan bevredigen in de buitenwereld. Het zorgt dat je je energiek, optimistisch en enthousiast voelt.’ Volgens Solms is het dit systeem dat mij naar deze dag heeft gebracht.
Behalve over een zoeksysteem beschikken mensen ook nog over een lust-, een woede- een angst- een zorg- een separatieangst- en een speelsysteem. Solms benadrukt dat het gaat om gedragspatronen die in ons lichaam zitten ingebakken: ‘Een moeder wéét dankzij haar zorgsysteem hoe zij haar baby moet oppakken als die huilt. Ons angstsysteem laat bij dreigend gevaar bloed naar onze benen stromen zodat we hard kunnen wegrennen.’
Ook in de spreekkamer van de psychotherapeut manifesteren de zeven motivationele systemen zich volop. Zo zorgt een slecht functionerend zoeksysteem voor depressieve of juist voor manische gevoelens. Daarnaast kan dit systeem worden ontregeld door drugs: cocaïne zorgt voor een kunstmatige toestand van prettige opwinding. Heroïne daarentegen – vermoedelijk doordat het angst voor liefdesverlies verdooft – grijpt in op het evolutionair oudste systeem dat zoogdieren delen met vogels: het separatieangst-systeem. ‘Dit systeem ligt ten grondslag aan al onze relaties’, licht Solms toe. ‘Wanneer wij door een belangrijke hechtingsfiguur in de steek worden gelaten, raken we eerst in een heftige staat van angstige paniek die al na korte tijd omslaat in wanhoop en depressie. Dit is de reden dat paniekstoornissen en depressies zo vaak samen voorkomen.’
Een serieuze aangelegenheid
Hete en koude agressie verschillen volgens Solms wezenlijk van elkaar. De eerste vorm van agressie vloeit voort uit het woedesysteem, de tweede uit het zoeksysteem. Een verkrachter die wordt gemotiveerd door het zoeksysteem beleeft, net als een roofdier dat met zijn prooi speelt, plezier aan zijn daad; dat geldt niet voor een dader die zijn slachtoffer uit woede verkracht.
Het verband tussen het woedesysteem en het congresthema ligt voor de hand, maar om geweld te begrijpen is het speelsysteem minstens zo relevant. Want spelen betekent niet alleen maar onschuldig plezier. Volgens Solms is het een serieuze aangelegenheid: ‘Tijdens het spel bepalen kinderen hun plaats in de pikorde en leren ze waar ze mee weg kunnen komen. Dat gaat volgens de 60-40 regel: het onderdanige kind moet ten minste 40 procent van de tijd de bovenpositie bekleden, anders wil het niet meer meedoen.’
Het spel eindigt niet alleen wanneer de 60-40 regel wordt geschonden, maar ook als andere instincten in het spel betrokken raken en het spel zijn alsof-karakter verliest. Zo verandert een geactiveerd lust-systeem doktertje spelen in seksueel misbruik, en een geactiveerd woede-systeem stoeien in fysiek geweld. ‘Gelukkig zijn we door onze prefontale cortex niet overgeleverd aan onze instincten,’ besluit Solms. ‘Maar alleen als we onze instincten herkennen, kunnen we ze te boven komen.’
Multidimensionele problematiek
De tweede keynote-spreker, psychiater Boris Drozdek, praat meestal voor een handjevol aanwezigen. Vandaag echter krijgt zijn onderwerp, de problematiek van vluchtelingen, in de grote Effectenbeurszaal een breder podium. Drozdek, die in 1993 zelf uit Kroatië naar Nederland vluchtte, noemt de problemen van vluchtelingen ‘complex en multidimensioneel’. Dit komt tot uiting in zijn Integratief Contextueel Model. Hierin onderscheidt Drozdek drie tijdsfasen met ieder hun eigen risicofactoren: foltering en geweld tijdens de pre-migratieperiode; de asielprocedure en herhuisvestingstress tijdens de periode van gedwongen migratie; micro- en macro-agressie tijdens de post-migratieperiode. Tegelijkertijd bevat het model factoren die de weerbaarheid van vluchtelingen kunnen vergroten. ‘Een nieuw toekomstperspectief werkt beter dan alle andere hulp,’ zegt Drozdek.
De complexe levenservaring van vluchtelingen leidt lang niet altijd tot psychische problemen. Slechts 12-34 procent van de vluchtelingen lijdt onder een ptss, een depressie of een combinatie van deze stoornissen. Narratieve Exposure Therapie en Trauma Focused Cognitieve Behavioural Therapy zijn bij vluchtelingen het best onderzocht, maar de resultaten zijn matig. Groepspsychotherapie zou volgens Drozdek meer aandacht moeten krijgen. Het handjevol onderzoeken dat hiernaar is gedaan, laat duurzame effecten zien.
Belangenbehartiging
Drozdek adviseert therapeuten die met vluchtelingen werken om te vragen waarom de problemen juist nú zijn ontstaan, en niet eerder. ‘Betekenisgeving is cruciaal. Het trauma begrijpen in de context van de eigen levensloop herstelt het gevoel van controle over het eigen leven.’ Maar hoewel praten heilzaam is, kunnen vluchtelingen hun eigen redenen hebben om te zwijgen: respect voor de voorouders bijvoorbeeld of angst voor wraak of voor roddels op het azc. Zo duurde het jaren voor cliënte Razie uit Iran aan Drozdek durfde te vertellen over haar verkrachting.
Therapeuten moeten niet alleen beschikken over een grote dosis geduld en culturele sensitiviteit, maar ook bereid zijn om de belangen van hun cliënten te behartigen. De casus van moeder Ana en dochter Nana uit Roemenië, die hun zoon en broer Wartan kwijtraakten op de grens tussen Turkije en Georgië, illustreert dit. Drozdek deed er alles aan om Wartan op te sporen, helaas bleven zijn inspanningen zonder resultaat.
Niemand wordt uit vrije wil vluchteling. Daarom pleit Drozdek voor een behandelrelatie die zich kenmerkt door liefde, compassie en begrip. Oók voor de woede van vluchtelingen: ‘Als je geen woede mag voelen nadat je mensenrechten geschonden zijn, wil dat zeggen dat je denkt geen rechten te hebben of dat je je rechten niet serieus neemt.’
Van slachtoffer naar dader
’s Middags verdelen de 350 aanwezigen zich over zes verschillende workshops. Ik bezoek als eerste de workshop schematherapie van Truus Kersten. Samen met David Bernstein maakte Kersten deze vorm van therapie geschikt voor de tbs-kliniek. Onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat schematherapie in vergelijking met care as usual de persoonlijkheidsproblematiek en het risico op recidive sneller vermindert; resultaten die binnenkort zullen worden gepubliceerd in JAMA Psychiatry.
De casus van Danny, die op zijn 29e zijn ex-vriendin gewelddadig verkrachtte, maakt de principes van schematherapie duidelijk. Omdat Danny’s behoeften aan veiligheid, stabiliteit en realistische grenzen tijdens zijn jeugd niet werden vervuld, ontwikkelde Danny het schema wantrouwen: de verwachting dat anderen hem zullen vernederen en misbruiken. Een schema kun je volgens Kersten beschouwen als een stabiele persoonlijkheidstrek, terwijl een modus een momentopname betreft: ‘Op momenten dat Danny toegeeft aan zijn dominante schema, komt hij terecht in de modus van het misbruikte kind. Hij voelt zich dan doodsbang en wantrouwend. Wanneer Danny zijn schema vermijdt, zit hij in de modus van de afstandelijke beschermer. In deze modus is hij afgesneden van zijn eigen gevoelens en van het contact met anderen. Op de avond dat Danny zijn vriendin verkrachtte, bevond hij zich in de pest- en aanvalsmodus en bestreed hij zijn schema met tegenovergesteld gedrag. In een dergelijke overcompensatiemodus verandert een slachtoffer in een dader.’
Begrenzing en limited reparenting
Tijdens schematherapie wordt gewerkt met modi-kaarten die de 21 verschillende modi op cartooneske wijze afbeelden. Tbs-cliënten herkennen zich meestal goed in de figuurtjes. ‘Tijdens de therapie kun je deze modi letterlijk voor je ogen zien verschijnen. Vooral de boze beschermer en de paranoïde overcontroleerder komen vaak voorbij,’ zegt Kersten. ‘Het benoemen van deze modi als overlevingsstrategieën heeft een ontschuldigend effect: ‘Er zit een boze kant in jou. Die kant heeft je vroeger geholpen.’ Tegelijkertijd dient een therapeut cliënten die in een overcompensatiemodus zitten, tijdig te begrenzen en empathisch te confronteren. Limited reparenting kan pas worden toegepast wanneer in de therapie de kindmodi zichtbaar worden. ‘Daarvoor is geduld nodig,’ weet Kersten, ‘het duurt zeker een jaar voor je een relatie hebt opgebouwd.’ Met Danny lukte dat. In de zeven jaar na zijn therapie bij Kersten werd hij niet meer veroordeeld voor ernstige delicten.
Interne veiligheid
In de tweede workshop belicht psychotherapeut Jan Derksen het verband tussen externe dreiging en interne veiligheid. Deze interne veiligheid, iemands basisvertrouwen, ontwikkelt zich in het eerste levensjaar binnen de hechtingsrelatie met de primaire verzorger. Volgens Derksen zijn mensen met weinig basisvertrouwen gevoeliger voor trauma. ‘Onze samenleving heeft de neiging om alle kleine trauma’s uit te besteden aan Slachtofferhulp. Onnodig. De meeste mensen redden het prima met steun uit de eigen sociale omgeving. Slechts een kwart van de slachtoffers ontwikkelt na een klein trauma al serieuze klachten.’
Iemands egostructuur, zoals beschreven door Kernberg, bepaalt volgens Derksen of herstel van een posttraumatische stressstoornis mogelijk is. ‘Mensen met een psychotische egostructuur kunnen hele sterke emoties niet meer verdragen en kunnen het boek van het verleden dus maar het beste sluiten. Mensen met een borderline structuur zijn wel in staat om hun trauma te verwerken, maar moeten eerst leren hun emoties te reguleren.’ Hoewel neurotici de beste kaarten hebben, stelt Derksen tegelijkertijd dat afhankelijk van de duur en de intensiteit van een trauma iedere persoonlijkheidsorganisatie kan worden stukgemaakt.
Maar gelukkig is de kans hierop minimaal. Want geweld mag dan gekozen zijn tot het thema van de Dag van de Psychotherapie 2016, in feite leven we in de veiligste tijd ooit.
