Dat persoonlijkheidsstoornissen, de behandeling en diagnostiek ervan complexe materie is, wisten we allemaal al. Afgeleid door dbc’s, werkdruk en de stress van alledag, vergeet je nog wel eens in wat voor boeiend werkveld je werkzaam bent. Een dag die leidt tot hernieuwd enthousiasme over je vak, over ‘het verkopen van je product’, ‘diagnostiek beyond dsm’ en vooral bewondering voor twee bevlogen sprekers. Dat was het zesde jaarsymposium georganiseerd door Benecke op 21 januari in Maarssen. Dit keer was het thema ‘Persoonlijkheidsstoornissen, de stand van zaken’.
De dag is bedoeld voor psychiaters, psychologen, psychotherapeuten en spv’en. Er zijn slechts twee sprekers: Erwin van Meekeren, tevens dagvoorzitter, en Liesbeth Eurelings. Van Meekeren is vrijgevestigd psychiater en hoofd behandelzaken bij Scelta Expertisecentrum persoonlijkheidsstoornissen. Eurelings is onder andere docent aan de Universiteit Leiden en hoofdopleider postdoctorale opleidingen tot gezondheidszorgpsycholoog en klinisch psycholoog.
Het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen is een jong vak, vertelt Van Meekeren. Ondanks dat gaan de ontwikkelingen snel, wordt er steeds meer onderzoek gedaan en zijn de behandelingen ‘spectaculair beter’ geworden. Vandaag vergeten we even ‘de hoofdpijn van alledag’, zoals dbc’s en fusies, en staan we stil bij de huidige visies over de behandeling en diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen en het onderzoek daarnaar.
Nuancering
In de ochtend wordt er aandacht besteed aan wat een persoonlijkheidsstoornis is, de oorzaken en de diagnostiek. Hierbij wordt er steeds uitgebreid stilgestaan bij nuancering, zoals het achterhaalde nature-nurtureprincipe: persoonlijkheidstrekken ontwikkelen zich in interactie tussen aanleg en omgeving en hun invloeden zijn niet meer uit elkaar te halen; bepaalde trekken kunnen slapend aanwezig zijn en een omgevingsfactor kan als ‘onset’ werken.
Elke patiënt is uniek en diagnostiek is nodig om juist dat unieke plaatje in kaart te brengen. (Wie dit congres bezocht zal nooit meer roepen ‘typisch een borderliner’.) Dit is een verfrissend uitgangspunt tegenover diagnostiek die slechts gebruikt wordt om te categoriseren. Zelfbeoordelingsvragenlijsten kunnen nuttig zijn door goed te kijken naar wat de patiënt wél, maar ook juist níet invult. Iemand kan slechts over zichzelf rapporteren waarvan hij zich bewust is en als er iets niet wordt gerapporteerd, betekent dat niet dat het er ook niet is. De discrepantie tussen wat mensen zelf invullen en wat er uit projectief materiaal komt, geeft vaak de meeste informatie. Hierbij gaat het om het verschil tussen het bewuste en onbewuste.
Ook wordt er stilgestaan bij de context van een patiënt en diens persoonlijkheid. Zo pakt de trek ‘agreeableness’ bij een psychopaat heel anders uit dan bij iemand met bijvoorbeeld vermijdende trekken. Terwijl vriendelijkheid een prettige eigenschap is, hou je je hart vast wanneer een psychopaat hier hoog op scoort, aldus Eurelings. Die nuancering loopt als een rode draad door de dag heen.
Eurelings weet met een aanstekelijk enthousiasme over te brengen hoe diagnostiek je kan helpen het ‘unieke plaatje’ van een patiënt helder te krijgen. Hoewel er altijd een bepaalde mate van distantie zal blijven – we hebben immers geen ‘scan voor de ziel’ – kan diagnostiek helpen de persoon en diens onhebbelijkheden in kaart te brengen. Mits goed uitgevoerd, natuurlijk. Ze beschrijft drie niveaus van persoonlijkheidsonderzoek: het descriptieve/categorale dat veelal met behulp van de dsm-iv wordt gedaan, het descriptieve/dimensionale met behulp van zelfbeoordelingsvragenlijsten en ten slotte de structurele diagnostiek die naast projectieve technieken bestaat uit structurele interviews en zelfbeoordelingspersoonlijkheidsvragenlijsten. Er is voldoende ruimte voor discussie en vragen uit het publiek. En dat is overwegend enthousiast, zo lijkt het.
Aan de lunchtafel bespreek ik met mijn buurvrouw hoe ingewikkeld diagnostiek toch eigenlijk is en hoe kort door de bocht zij soms in de praktijk wordt toegepast. Tijdgebrek lijkt hierbij een factor van belang. ‘Ik zou het ook zo willen doen als zij voorstellen, maar ja, er moeten ook patiënten gezien worden en administratie worden gedaan’, verzucht een andere medebezoeker van het congres.
Voorbij de DSM
’s Middags is er aandacht voor behandeling van mensen met persoonlijkheidsstoornissen. Ook hier wordt er een genuanceerd beeld geschetst, wordt de patiënt en diens mening serieus genomen en wordt er uitgebreid stilgestaan bij de voorlichting van familieleden, door Van Meekeren zelfs een ‘morele plicht’ genoemd – dat laatste vind ik persoonlijk wat ver gaan. Hoewel er veel verschillende behandelmethoden voor persoonlijkheidsstoornissen zijn, is er bij dit symposium gekozen voor de vier methoden waarvan uit onderzoek blijkt dat ze effectief zijn: schema focused therapy, mentalised based therapy, dialectische gedragstherapie en transference focused psychotherapy.
Er is geen eenduidig antwoord op de vraag ‘wat werkt het beste bij wie’. Er is eerder sprake van een hiërarchisch systeem. Pas wanneer de patiënt in staat is tot mentaliseren bijvoorbeeld, kan er binnen de behandeling aandacht besteed worden aan overdrachtsrelaties. Van Meekeren staat stil bij medicamenteuze behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en doet dit verrassend door niet uitgebreid in te gaan op de biologische processen, maar door een parallel te trekken met processen binnen de psychotherapie. En weer gaat het vooral om afstemmen op de patiënt en diens individuele problematiek. Hij beschouwt medicatie als een ‘product’ en leent gerust verkooptechnieken uit andere branches om dat ‘aan de man te brengen’.
Zowel in het ochtend-, als middaggedeelte wordt er stilgestaan bij de nu vastgestelde multidisciplinaire richtlijnen. De voors en tegens worden belicht. Hoewel de richtlijnen breed en veelomvattend zijn – er is bijvoorbeeld aandacht voor het patiëntenperspectief, comorbiditeit en de integratie van klinische en wetenschappelijke kennis – ligt de nadruk bij de diagnostiek te veel bij de dsm-iv.
De dag eindigt met een blik op de toekomst. Een zorgelijk fenomeen is volgens de sprekers de ‘druk door de nietinhoudelijke stromingen’: ‘De vermindering van aandacht voor integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek “beyond dsm”, in onderzoek, opleidingen en de klinische praktijk, onder invloed van de theoretische scholenstrijd, marktwerking en de huidige financieringsproblematiek, zal kunnen leiden tot een ernstige verschraling van de patiëntenzorg.’ Volgens de sprekers zullen de verschillende therapiescholen zich steeds meer moeten adapteren: dingen van elkaar overnemen. Individualisering, toespitsen op de patiënt staat centraal.
Holistisch
Of er bij dit congres ook is geadapteerd en toegespitst op de bezoeker? Het antwoord is: ja, absoluut. Anders dan bij veel congressen is de stof goed afgebakend, wordt er niet geprobeerd heel veel informatie in te weinig tijd te proppen. Er is genoeg ruimte voor vragen uit het publiek. En wie er niet helemaal uitkomt, mag Van Meekeren best even in de pauze aan zijn jasje trekken. De sprekers geven duidelijk aan waar meer informatie te vinden is over onderwerpen die niet aan bod zijn gekomen. En bovenal is de keuze voor slechts twee sprekers maar dan van het zeer kundige en bevlogen soort, een erg goede geweest.
Helemaal aan het eind komt er nog een slotvraag uit de zaal: ‘Hoe dienen behandelaren van mensen met persoonlijkheidsproblematiek geschoold te worden?’ Eurelings en Van Meekeren pleiten voor een holistische benadering, zoals de ervaren therapeuten die van verschillende scholen op de hoogte zijn en overal iets uitpikken. Toch kan dat pas wanneer je je in de individuele scholen verdiept hebt, vertellen ze. Heel belangrijk is dat je je schoolt in de richting die bij je past, ‘doe iets wat dichtbij je hart ligt’. Een bezoeker reageert door te stellen dat dat het geval is bij de beide sprekers van dit symposium en dat het daarom prettig is om naar hen te luisteren. Uit het slotapplaus blijkt dat het merendeel van de bezoekers zich hierin kan vinden.
Mw drs. A. Roeden is gz-psycholoog/cognitief gedragstherapeut in een eerstelijnspraktijk (Peters Psychotherapie in Nijmegen). E-mail: annaroeden@hotmail.com.
