Dit jaar organiseerde de Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie het meerdaagse internationale congres van de INS, de International Neuropsychological Society. In Amsterdam, waar dit jaar net alle grote musea zijn heropend. Een mooie start van een Europese zomervakantie, dacht verslaggever Moniek van Hout, en met haar ongetwijfeld de 730 collega’s uit meer dan veertig landen.
Het congresthema –‘Evidence-based Neuropsychology. Fundamentals, Assessment and Treatment’ – mocht dan weinig gericht zijn, het nodigde wel uit tot inbreng vanuit alle deelgebieden van de neuropsychologie. In de keynote-lezingen kwamen onderwerpen aan bod die nu flink in de (publieke) belangstelling staan, zoals neuroplasticiteit, de werking van de frontaalkwab (en verstoringen ervan, zoals frontotemporale dementie), en het puberbrein. In de symposia werden klinische onderwerpen verder uitgediept. Ook was er aandacht voor testnormering, ontwikkelingsprocessen en -stoornissen, en neurorevalidatie.
Het recenseren van zo’n meerdaags congres is misschien wel net zo lastig als het bespreken van een omvangrijk handboek: waar begin je, wat selecteer je? Een samenvatting van de enorme hoeveelheid state-of-the-art-lezingen over de hele breedte van het vakgebied is onmogelijk, en zou een dorre opsomming worden van kleine flinters kennis. Een andere moeilijkheid is de mate van specialisatie. Hoe maak ik al deze informatie verteerbaar voor een breed lezerspubliek van psychologen? Wat volgt is uiteraard mijn persoonlijk impressie.
Frontotemporale dementie
Voorafgaand aan het congres had de bezoeker de keuze uit vier workshops van enkele grote namen uit de neuropsychologie. Ik koos die van Julie Snowden (Manchester) over frontotemporale dementie (FTD). Zij zou later nog een plenaire lezing over geno- en fenotypering van dit wonderlijke ziektebeeld verzorgen. De spreekster imponeerde als een systematisch wetenschapper, maar toonde zich ook een empathisch clinicus. Zij beschreef allereerst een korte historie. Frontotemporale dementie is een veel voorkomende vorm van dementie, die vaak op relatief jonge leeftijd begint en een uitermate invaliderend beloop heeft. Pick legde al in 1892 verband tussen bepaalde gedragsstoornissen en afwijkingen in de frontotemporale hersengebieden, maar pas in de jaren tachtig van de twintigste eeuw kwam er meer aandacht voor deze vorm van dementie. FTD verschilt van de ziekte van Alzheimer, omdat niet zozeer geheugenproblemen en instrumentele problemen, maar gedragsveranderingen en problemen in de executieve functies (plannen, overzicht, controle) voorop staan. In de loop der jaren is duidelijk geworden dat FTD meerdere verschijningsvormen heeft, overeenkomend met de lokalisatie van de atrofi e. Alleen al de benaming van de verschillende beelden is complex en vaak verwarrend. Bij een gedeelte van de patiënten staan gedragsafwijkingen voorop. Mensen raken apathisch, vervlakt, reageren minder empathisch, of hebben problemen met de controle van hun gedrag. Zij kunnen een enorme hang naar zoet eten ontwikkelen en de neiging krijgen zich te overeten. Ook kunnen zij repeterende of stereotype handelingen gaan uitvoeren.
Snowden gaf een aangrijpend voorbeeld van apathie: een vrouw die boodschappen had gedaan, maar niet het initiatief kon nemen de boodschappen uit te laden. Na enkele uren kwam haar man thuis en trof zijn vrouw met de inmiddels ontdooide diepvriesgroenten in haar auto aan. Zelf schoot mij een patiënt te binnen met stereotiep gedrag, die de hele dag bezig is in zijn dorp rondslingerende PET-flessen te verzamelen en in de vuilnisbak te deponeren. De ziekte kan ook starten met (soms bizarre) afwijkingen in de taalfunctie. Sommige patiënten kunnen vloeiend spreken maar hebben problemen met het begrip en conceptuele kennis (semantische dementie), anderen hebben problemen met de taalproductie (progressieve niet-vloeiende afasie). Er zijn inmiddels drie genen geïdentificeerd die zijn geassocieerd met FTD. De neuropsychologie kan een rol spelen in het fundamenteel neurobiologisch onderzoek, maar kan ook bijdragen (door uitleg van de symptomen en gedragingen) aan een beter begrip van familie voor de patiënt.
Emotionele veranderingen bij neurologische aandoeningen
Tijdens het middaggedeelte volgde ik twee symposia. Mij bleef vooral een lezing bij van John Evans (Glasgow) over het gebruik van nieuwe gamingtechnologie bij het onderzoeken van impulsiviteit in het dagelijks leven. Impulsiviteit heeft verschillende aspecten: onvermogen te wachten, handelen zonder eerst na te denken over de consequenties, problemen in het doorzettingsvermogen (snel afhaken), en problemen in de controle (inhibitie) van gedrag.
De groep van Evans bedacht een virtual reality game, waarin de proefpersoon een geheim agent is die in vijandelijk gebied een boodschap moet overbrengen aan een andere spion. Daarbij moet hij steeds keuzes maken, kiezen voor de snelle weg maar met minder ethische afwegingen en meer risico’s, of langzamer maar veiliger te werk gaan. Hoewel dergelijke taken zijn ontwikkeld met het oog op de ‘ecologische validiteit’, werden hier vanuit de zaal vraagtekens bij gezet. Iedereen die wel eens gamende jongetjes heeft gezien, weet dat die gelukkig goed onderscheid kunnen maken tussen game en werkelijkheid. Tijdens het gamen vinden ze het leuk om zich zo amoreel mogelijk te gedragen. Het is dan ook de vraag hoeveel zo’n taak zegt over het dagelijks leven. Ook Karin Gehring (Tilburg) besteedde aandacht aan de mogelijkheden van gaming, dit keer in de revalidatie van patiënten met hersentumoren.
In enkele andere bijdragen die dag werd aandacht besteed aan andere emotionele veranderingen bij neurologische aandoeningen. Patiënten met frontotemporale dementie, maar ook met de ziekte van Parkinson, Huntington of met ernstig traumatisch hersenletsel, hebben vaak niet alleen cognitieve stoornissen, maar ook karakter- of gedragsveranderingen. Veel patiënten hebben meer moeite met het herkennen en interpreteren van emoties of gezichtsuitdrukkingen van anderen. Dit is vaak niet goed te begrijpen voor de partner of de kinderen, die de patiënt bot of onverschillig vinden, maar de oorzaak van zijn gedrag niet snappen. In haar lezing besteedde Joke Spikman (Groningen) aandacht aan tests die pretenderen deze problemen te meten en aan de moeilijkheden in de revalidatie. Kalbe (Keulen) besprak de toenemende aandacht voor het begrip Theory of Mind (TOM) in de neuropsychologie. Dit is de vaardigheid om in te schatten wat een ander denkt, wil of voelt. TOM is geassocieerd met het executief functioneren en is vaak al verstoord in de eerste ziektestadia. Het begrip TOM is ontwikkeld in het onderzoek naar autismespectrumstoornissen, maar wordt nu meer en meer bestudeerd bij degeneratieve ziekten.
De laatste spreker die dag, André Aleman (Groningen), werd door inleider Roy Kessels (Nijmegen) geroemd om zijn enorme productiviteit en fondsenwerving. Met welhaast hallucinerende snelheid liet hij zijn slides over elkaar buitelen. Hallucinaties komen vaak voor bij neurologische ziektebeelden. Een voorbeeld is het syndroom van Bonnet, waarbij – vaak oudere – slechtziende of -horende mensen als gevolg van onderprikkeling beelden of geluiden horen die er niet zijn. Je hoeft dus niet psychiatrisch ziek te zijn om stemmen te horen. Ook bij vijf tot tien procent van de normale populatie komen hallucinaties overigens voor. In de cognitieve neuropsychologie probeert men de cognitieve processen te onderzoeken die tot hallucinaties leiden. Bij hallucinaties zou er een probleem met source monitoring kunnen zijn: niet kunnen onderscheiden of een prikkel een externe of interne oorzaak heeft. Schizofrene patiënten met hallucinaties blijken moeilijker te kunnen onderscheiden of woorden genoemd zijn door een proefleider of door henzelf. Ook hebben ze meer moeite met het herkennen van hun eigen stem wanneer die is vervormd. Een hoog arousal-niveau kan de waarneming ook beïnvloeden. Aleman gaf hierbij een voorbeeld van hoe hedendaagse wetenschap gepopulariseerd de kranten haalt. ‘Drinking too much coffee can make you hear voices,’ waarschuwde de Daily Mail in juni 2011. Mensen met een neiging tot hallucineren maken eerder ‘top-down’ fouten. Zij maken minder op uit details, maar laten hun waarneming sturen door een bepaalde Gestalt. Als er minder perceptuele input (bijvoorbeeld bij doofheid) is, gaan mensen op zoek naar top-down percepties (en gaan daardoor sneller hallucineren). Al deze kennis heeft helaas nog niet tot veel therapeutische implicaties geleid, het ondersteunen van mensen in begrip, acceptatie en coping heeft nog steeds het meeste effect.
‘En, wat heb je geleerd?’ vroeg mijn moeder, bij wie ik gedurende het congres logeerde, na de eerste congresdag. Een terechte maar moeilijke vraag. Vaak ervaar ik tijdens zo’n congres een mengeling van opluchting (gelukkig, ik weet nog wel wat!), fascinatie door de voorzichtig voortschrijdende ontrafeling van het wonder van het menselijke brein, en teleurstelling om de eindeloze versnippering van piepkleine stukjes kennis zonder aandacht voor theorievorming of klinische toepasbaarheid.
Opa moet aan de iPad
De tweede congresdag startte met een lezing van de beroemde revalidatieprofessor Ian Robertson (Dublin). Deemoedig startte hij met een lesje in bescheidenheid. Na jaren te hebben verkondigd dat het geheugen geen spier is die je kunt trainen en dat wat eenmaal kapot is, niet meer herstelt, moet hij –gelukkig – erkennen dat de werkelijkheid rooskleuriger is. Hersenstructuren, zoals de hippocampus, kunnen wel degelijk verbeteren door training. Robertson verwees naar een bekend onderzoek dat beschrijft dat meer ervaren Londonse taxichauffeurs grotere hippocampi hebben, omdat hun werk voortdurend beroep doet op hun (ruimtelijk) geheugen. Ander onderzoek wijst op een negatieve samenhang tussen opleidingsniveau en de kans op dementie: hoe lager het opleidingsniveau, hoe meer kans op Alzheimer. Actieve mensen met een rijk sociaal netwerk en veel interesses blijken een dikkere hersenschors te hebben. Ook blijkt dat hersenspecifieke eiwitten minder belangrijk worden als biologische marker voor dementie, naarmate de schoolopleiding hoger is. Pas op dus met dit soort markeronderzoek, concludeert Robertson: verhoogde waardes hebben slechts een beperkte voorspellende waarde en kunnen mensen onnodig verontrusten. De bovengenoemde onderzoeksresultaten benadrukken de waarde van het begrip ‘cognitieve reserve’ en de waarde van activiteit tot op hoge leeftijd. Ook uit dieronderzoek blijkt dat verrijking van de omgeving de regeneratie van zenuwcellen positief beïnvloedt. Robertson ging hierbij uitgebreid in op de beschermende functie van de neurotransmitter noradrenaline. De meest recente onderzoeken zijn erop gericht te achterhalen of het noradrenalineniveau gestimuleerd kan worden door computerspelletjes aan te bieden. Een belangrijke reden dus om je ouders een iPad cadeau te doen!
In een symposium over dementie ging Ben Schmand (Amsterdam) ook in op de beperkte waarde van de ruggenprik in de diagnostiek van dementie. In zo’n onderzoek wordt wat hersenvocht afgetapt en onderzocht op bepaalde eiwitmarkers, die dementie zouden voorspellen. Het is belastend voor de patiënt. Niet te snel doen, concludeerde Schmand uit een omvangrijk dataonderzoek: een eenvoudige geheugentest blijkt in de praktijk veel meer voorspellende waarde te hebben.
Uit dit symposium wil ik nog speciaal de heldere bijdrage van Özgül Uysal (Amsterdam) vermelden over de ontwikkeling van een transculturele dementiescreening voor Turkse en Marokkaanse Nederlanders. Naar deze test, die eind 2013 verschijnt, zal door vele neuropsychologen die in de klinische praktijk werkzaam zijn met smart worden uitgekeken. De test bestaat uit een aantal nonverbale taken die een beroep doen op geheugen, psychomotorische snelheid, aandachts- en executieve functies en wordt met behulp van audio-opnames in het Turks, Berber, Arabisch, Creools en Hindoestaans aangeboden (Testweb).
Learning Science
Jelle Jolles (Amsterdam) mocht de prestigieuze Hirsch-lezing (kinderneuropsychologie) houden. Hij sprak over educational neuropsychology, de implicaties van neurowetenschappen voor het onderwijs. Baas boven baas: Jolles heeft meer dan vijfhonderd publicaties op zijn naam, daarnaast blogt en twittert hij, passend bij de leeftijd van zijn onderzoeksgroep. Het onderwerp is hot en haalt vaak de media. Misschien daarom bedienen leraren en ook ouders zich vaak van neuromythes, stelde Jolles; onterechte gepopulariseerde veronderstellingen over het brein en de ontwikkeling ervan, vaak losjes gebaseerd op wetenschappelijke inzichten. Jolles probeerde deze mythen te ontzenuwen. Zijn boodschap was niet nieuw, misschien wel omdat deze al zo veelvuldig en gepopulariseerd tot ons komt. Het betoog kwam erop neer dat hersenstructuren, vooral in de frontale regionen, zowel functioneel als structureel, nog veranderen tot na het twintigste jaar. Er zijn grote sekseverschillen en individuele verschillen in rijping. Deze worden beïnvloed door genen, slaap, voeding en psychologische en sociodemografische factoren. Onderwijsmethodes zouden zich volgens Jolles meer moeten baseren op inzichten uit de neurowetenschappen, bijvoorbeeld over variabiliteit in leerstrategieën. Het ene kind leert visueel, het andere meer verbaal of haptisch. Jolles hield daarbij een sympathiek, maar in de Nederlandse crisissituatie niet erg realistisch, pleidooi voor bewegings- en muziekonderwijs.
Multidimensionale profielanalyses
Uit het nog flink gevulde zaterdagprogramma haal ik alleen nog het NIP-symposium aan over de kwaliteit van neuropsychologische tests. Een wat droog onderwerp, maar het bleek een van de leukste symposia van het congres. Petra Hurks (Maastricht) belichtte de verschillende reviewsystemen voor psychologische tests die er internationaal bestaan. De Nederlandse COTAN was één van de eerste, en meest strenge. Zo streng, verzuchtte Roy Kessels, dat er in Nederland geen geheugentest is die aan de COTAN-eisen voldoet. Op deze manier streeft het systeem zichzelf misschien voorbij.
Ben Schmand belichtte zijn toekomstvisioen, de ANDI (Advanced Neuropsychological Diagnostics Infrastructure). Testinterpretatie is laveren tussen sensitiviteit en specificiteit. Hoe meer neuropsychologische tests je afneemt, hoe hoger de kans op lage scores die berusten op toeval. Anderzijds concluderen we soms ten onrechte dat er geen cognitieve problemen zijn. De oplossing bestaat volgens Schmand uit multidimensionale profielanalyses. Daarin wordt een individuele score met multivariate methoden vergeleken met controles. Daarvoor hebben we echter enorme hoeveelheden data nodig van gezonde controles. Schmand probeert met ANDI gegevens te verzamelen van iedereen die in Nederland met controles werkt. Inmiddels zijn al elfduizend controles in het systeem opgenomen. De normeringen zouden via internet beschikbaar moeten komen. In de toekomst heb je in onderzoek dan misschien geen controlegroep meer nodig, maar kun je je (kleine) klinische groep in ANDI vergelijken met gezonde controles.
Iets dergelijks doet ook David Schretlen (Baltimore), maar dan grootschalig. Hij heeft in zijn International Neuropsychological Normative Database Initiative (INNDI) inmiddels gegevens van 252.401 mensen, in de leeftijd van 5-111 jaar, uit 49 landen, variërend in 76 talen. Schretlen maakt gebruik van de voordelen van globalisering om tot een systeem van continue normen te komen, waarbij het individu met de beste normgroep kan worden vergeleken, op basis van leeftijd, geslacht, taal en opleidingsniveau. Vanwege de grootte van het project beperkt INNDI zich vooralsnog tot de meest gebruikte screeningsmethodes, zoals de dementiescreening MMSE. Dat is al moeilijk genoeg, want ook deze simpele test heeft al vele varianten.
Mark Hendriks (Maastricht) ten slotte, ging in op een ander aspect van testkwaliteit: wat testen we? Met de ontwikkeling van nieuwe media verschuiven de cognitieve vaardigheden waarop in de dagelijkse praktijk een beroep wordt gedaan. Een mooi voorbeeld is fingertapping als meting van motorische snelheid: Alle 40-plussers sms’en met hun wijsvinger, maar er is geen tiener die niet met twee duimen appt. We moeten in onze testconstructie rekening houden met deze veranderingen.
Tevreden
Hoe heb ik al terugkijkend het congres ervaren? Ik heb een duidelijk beeld gekregen welke onderzoeksonderwerpen hot zijn in de neuropsychologie: sociale cognitie; ‘frontale’, executieve functies en allerlei verstoringen daarvan, natuurlijk localisatie van functies met de nieuwste neuro-imagingtechnieken, maar ook het gebruik van nieuwe computertechnologie en internet voor testconstructie en normering.
In de wandelgangen sprak ik gedurende het congres regelmatig met zowel universitair als klinisch werkzame neuropsychologen. Vooral de clinici bleken kritisch: over de gebrekkige aandacht voor klinische toepasbaarheid van kennis, over de geringe aandacht voor de invloed van psychologische factoren zoals coping, angst, depressie en motivatie op het functioneren, en over de versnippering van kennis.
Allemaal waar misschien, maar bij mij overheerste na afloop toch tevredenheid. Het hoofd vol leuke ontmoetingen en vervuld van respect voor de levendigheid van dit vakgebied, met zijn soms stormachtige, maar meestal bescheiden ontwikkelingen.
Over de auteur
Dr. Moniek van Hout is als klinisch psycholoog verbonden aan het Medisch Spectrum Twente.
E-mail: m.vanhout@mst.nl.
