Demonen

Voor velen is het woord ‘God’ niet meer dan een echo uit de jeugdjaren, die alleen nog maar gehoord wordt in een ontsnapte vloek, een woord met slechts een antropologische betekenis. Onder degenen voor wie ‘God’ wél een belangrijke plaats inneemt, lijkt menigeen te geloven dat er ook een demonisch kwaad bestaat, dat bezit van ons kan nemen. Maar of psychologen, psychiaters of psychotherapeuten zich zouden moeten inlaten met het uitdrijven van een dergelijk kwaad, dat is maar de vraag.

Bezetenheid
Het begrip bezetenheid heeft een lange historie, die zeker niet alleen maar ver achter ons ligt. Daarbij gaat het heden ten dage niet alleen om een fenomeen uit religies en culturen die tot nu toe doorgaans als niet-westers zullen worden gezien, zoals jinn-bezetenheid (Khalifa & Hardie, 2005). Ook de rooms-katholieke traditie van duiveluitdrijving bestaat tot op de dag van vandaag. Zo stelt éminence grise Gabriele Amorth van de in 1993 opgerichte International Association of Exorcists dat het aantal in Italië door de bisschoppen benoemde exorcisten tussen 1985 en 2000 is toegenomen van dertig tot tweehonderd (Brandreth, 2000). En de Church of England reguleerde het exorcisme in 1974 met het inrichten van een ‘Deliverance Ministery’.
Ook binnen andere protestantse kerkgenootschappen, vooral die van charismatische signatuur, wordt het uitdrijven van boze geesten wel gepraktiseerd. In Nederland wordt dat ‘bevrijdingspastoraat’ genoemd.
Ik zou van dit alles maar weinig geweten hebben als ik niet onlangs het themanummer over demonie, bevrijdingspastoraat en psychiatrie van het tijdschrift Psyche & Geloof had gelezen. Ik kreeg dat nummer toegestuurd als auteursexemplaar omdat de redactie van dit tijdschrift van de Christelijke Vereniging voor Psychiaters, Psychologen en Psychotherapeuten mij had gevraagd om vanuit beroepsethisch perspectief een bijdrage te leveren aan de discussie over een hoofdstuk over ‘boosaardige krachten in de psychiatrie’ (Sonnenschein, 2001).
Een al wat langer geleden gepubliceerde casusbespreking in de ethiekrubriek van De Psycholoog (Koene, 2003) was aanleiding voor de redactie van P&G om mij om zulk een commentaar te vragen dat, zoals hierna te zien, zich met name richt op de rolverhouding van enerzijds psychiater en anderzijds exorcist.

Onzichtbare boosaardige krachten
In zijn artikel ‘Onzichtbare boosaardige krachten in de psychiatrie’ stelt de psychiater Bart Sonnenschein een dissociatieve stoornis vast in het geval van meneer Westra, die hij daarvoor behandelt, maar die hij bovendien verwijst naar een pastor met ervaring in het bevrijdingspastoraat, om vrij te worden van de onzichtbare boosaardige krachten die hem parten spelen. Ook bij zijn patiënte Els, die zich op aanraden van haar predikant tot hem had gewend in verband met het horen van stemmen, stelt Sonnenschein de (waarschijnlijkheids)diagnose van een dissociatieve stoornis. Vanwege het karakter van sommige van die stemmen, gaat Sonnenschein uit van de mogelijkheid dat deze niet zomaar afgesplitste delen van Els zelf zijn, maar mogelijk boosaardige krachten die bezit van haar hebben genomen. Om die hypothese te toetsen, stelt hij als experimentele behandeling een ‘klein exorcisme’ voor. Daaruit kan immers duidelijk worden of er inderdaad sprake is van ‘boosaardige krachten’. Uit zijn beschrijving van het ritueel valt op te maken dat Sonnenschein daar zelf leiding aan gaf.
Het is verleidelijk om in te gaan op Sonnenscheins verklaringsgrond van het stemmen horen en de rationale van de behandeling van Els. Men zou deze ook anders kunnen zien. Zo is het toepassen van niet-religieuze rituelen bij psychotherapeutische behandelingen niet ongebruikelijk, zeker na de dissertatie van Onno van der Hart (1978) in Nederland. Aan de andere kant lijkt de psychiatrie niet meer zo exclusief psychocentrisch en antireligieus als zij op veel plaatsen ooit was. Het zal niet iedereen zijn opgevallen dat in het wijd aanvaarde – hoewel niet onomstreden – diagnoseclassificatiesysteem dsm-iv een categorie Religieuze of spirituele problemen is opgenomen (V62.89) en dat de aandacht voor ‘spiritual emergency’ groeit. Ook zal niet iedereen weten dat in de 2007-versie van de icd-10 onder code 44.3 de Trance and Possession Disorders zijn opgenomen, een diagnostische categorie die in de dsm-iv tot dusver is ondergebracht bij 300.15 Dissociative Disorder nos, waar de Possession trance met zoveel woorden wordt genoemd en waarvoor researchcriteria zijn aangegeven in Appendix B.
Maar het voeren van een wetenschappelijk psychologisch debat of theologisch dispuut is niet het perspectief dat ik heb gekozen voor het schrijven van mijn commentaar. Nee, het gaat mij hier om de beroepsethische aspecten van wat Sonnenschein beschrijft.

Alternatief
Dat een medicus of een psycholoog verklaringsgronden vindt buiten het denkkader van de eigen discipline zal niet altijd overal met open armen worden ontvangen, maar behoeft op zichzelf nog niet verwijtbaar te zijn.
Gehoorde veronderstellingen dat alleen al een verwijzing naar alternatieve vormen van geneeskunde of healing het risico van een tuchtrechtelijke sanctie in zich draagt, wil ik ontkrachten, voor zover ik dat al kan. Ik ben tenslotte geen tuchtrechter. Was ik dat geweest, dan zou het niet passend zijn om me te laten verleiden tot het schrijven van een artikel als dit. In ieder geval is voor zo’n stelling geen steun te vinden in de eerder door mij beschreven casus, die aanleiding was om mijn commentaar te vragen. In de uitspraak bij die casus wijst het college erop dat de aangeklaagde psycholoog medeverantwoordelijk was voor het uitvoeren van een behandeling die niet binnen de discipline van de psychologie is geaccepteerd, beschreven en onderwezen, en waarvan de uitgangspunten niet passen binnen de wetenschappelijke psychologie.
Ik heb geen uitputtend onderzoek gedaan in hoeverre er in het wettelijk tuchtrecht voor de gezondheidszorg uitspraken zijn gedaan die erop duiden dat de verwijzing naar niet-reguliere gezondheidszorg tuchtrechtelijk een verwijtbare handeling zou zijn. Dat wat ik heb gevonden, wijst daar in elk geval niet op. Zoiets zou ook opmerkelijk zijn, gegeven de aard van de Wet op de Beroepen in de Gezondheidszorg, waarmee immers wordt afgerekend met het klassieke begrip van kwakzalverij.
Zelfs de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die als toezichthouder vermoedelijk niet verdacht kan worden van de meest vrijdenkende opvattingen, stelde destijds in haar rapport over de gang van zaken rond het overlijden van de comédienne Sylvia Millecam dat zij geen bezwaren ziet tegen ‘alternatief als additionele behandelwijze’ (igz, 2004). Sterker nog, er wordt gesteld dat ‘patiënten daarbij baat kunnen ondervinden’. En dat in een rapport dat immers een betoog houdt tegen ‘gevaarlijke kwakzalverij’ waarbij het accent ligt op het ontkennen van in de reguliere zorg verkregen diagnoses en het ontmoedigen van reguliere behandeling.
Zolang ‘alternatief’ kennelijk als ongevaarlijke kwakzalverij is te zien, een soort heilzame onzin dus, is daartegen geen bezwaar, integendeel zelfs. Maar als ‘alternatief’ vanuit een andere visie tegenover de reguliere geneeskunst komt te staan – en is dat eigenlijk niet per definitie het geval? – en daaruit vergaande consequenties zijn te trekken, dan komt men blijkbaar op glad ijs (Koene, 2004). Nu is ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg geen tuchtrechter, maar een en ander kan ook worden geïllustreerd met fragmenten uit tuchtrechtelijke uitspraken.
Zo stelt het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in een klachtzaak tegen een fysiotherapeut dat een bepaalde, door hem toegepaste alternatieve behandeling niet gangbaar is binnen de beroepsgroep en dat nut en effect ervan onbewezen zijn (zie noot 1). Het college vindt deze vaststelling echter niet toereikend om een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen dragen. Het was immers niet aannemelijk geworden dat de door de fysiotherapeut toegepaste behandeling nadelige gevolgen heeft gehad voor de patiënten en evenmin dat patiënten daardoor op enigerlei wijze verstoken zijn gebleven van behandelingswijzen waarvan redelijkerwijs een heilzaam effect is te verwachten. Tot slot is ook niet aannemelijk geworden dat de fysiotherapeut valse hoop heeft gewekt en daardoor tekort is geschoten in de zorg waarop zijn patiënten aanspraak hebben.
Bepaald anders oordeelde het college in een zaak tegen een van de artsen van de genoemde Sylvia Millecam. Kort gezegd vond het dat de arts onder meer ernstig tekort was geschoten in de diagnostiek en in de behandeling. Want, zo stelt het college, ‘van een arts mogen patiënten verwachten dat de diagnose en behandeling ten minste medisch verantwoord zijn. Ook patiënten die kiezen voor een vorm van alternatieve zorg zullen immers bij aanvang van en gedurende de behandeling in een zekere mate vertrouwen ontlenen aan het feit dat hun alternatieve behandelaar eveneens arts is […]’ Over motieven en keuzes van patiënten zou anders gedacht kunnen worden dan het college stelt, en de vraag is dan misschien ook meer of een dokter de scepsis van een patiënt tegenover de reguliere geneeskunst wel ten volle mag respecteren (zie ook: Koene, 2004).

Andere rol
Tot zover tuchtrechtelijke uitspraken bij vergelijkbare casuïstiek en terug naar het ‘klein exorcisme’ van Sonnenschein. Uit het stuk van Sonnenschein valt allerminst op te maken dat hij psychiatrische aspecten onbehandeld zou hebben gelaten vanuit een visie die op gespannen voet staat met de reguliere geneeskunst, integendeel. Of dat het ritueel een slechte uitwerking had gehad. Zou hem dát kunnen worden tegengeworpen, dan was het een ander verhaal geweest. Maar zo was het dus niet.
Maar wat was er nu wél aan de hand? Een psychiater die een vooralsnog heilzame alternatieve behandeling uitvoert? Begrijp mij goed. De parallel die ik hier trek met de behandeling van patiënte Els is niet om een religieuze visie af te doen als alternatieve geneeskunst. Maar het mag duidelijk zijn dat er overeenkomsten zijn in het hanteren van buiten de reguliere geneeskunde liggende paradigma’s. Het gaat immers om geloven.
Als de psychiater geen ‘alternatieve behandeling’ uitvoerde – ik stel mij voor dat Sonnenschein het zelf niet zo zou willen typeren – wat deed hij dan wel? Naar mijn mening nam hij een andere rol op zich bij het ‘klein exorcisme’, waarbij de vraag rijst of dat wel samengaat, psychiater en zielzorger – als we zijn rol bij dat ritueel zo mogen aanduiden? Ik vind van niet, ook al vind ik voor mijn mening geen ijzersterke fundering in bestaande beroepsethische regels.
Zeker als het gaat om mensen met psychische problemen of stoornissen, is het van belang om de duidelijkheid van de professionele relatie te bewaken. En niet alleen om manifeste rolconflicten te voorkomen. Want, hoe zou bijvoorbeeld een psychiater of een psycholoog nu werkelijk een objectieve forensische rapportage kunnen uitbrengen over een eigen patiënt of cliënt, zelfs als dat al zou zijn toegestaan?
Nee, het gaat niet alleen om het risico van feitelijke rolconflicten, maar ook om hoe rolverhoudingen door komende en gaande patiënten en cliënten zouden kunnen worden gepercipieerd. Zo is in het denken over gezondheidsethiek een verschuiving opgetreden in de betekenis van wat in de wandeling het beroepsgeheim wordt genoemd. De plicht om te zwijgen over alles wat in de uitoefening van het beroep ter kennis komt, is niet alleen maar ter bescherming van degene die zijn dokter, psycholoog of psychotherapeut iets toevertrouwt, maar het wordt ook gezien als een belangrijke voorwaarde voor een onbelemmerde toegang tot dezen, zodat eenieder erop kan vertrouwen daar onbekommerd vertrouwelijke mededelingen te kunnen doen. Dat het beroepsgeheim inmiddels niet meer absoluut is, laat ik hier nu maar voor wat het is.
Mogelijk sprekender is het alom aanvaarde verbod op een intieme omgang met patiënten. Begrijpelijk in gevallen waarin sprake is van misbruik van de – psychologische – machtspositie en waarin streven naar persoonlijk gewin de boventoon voert bij de arts of de psycholoog. Maar is dat ook altijd zo? Wat als het nu gaat om een echt consensuele relatie tussen twee autonome, volwassen personen, zoals een boze cliënte eens stelde? (Øvreeide, in Lindsay et al. 2008)
Dit laatste illustreert mijn overtuiging dat het verbod op intieme relaties tussen hulpverleners en patiënten niet stoelt op een intrinsieke immoraliteit van zo’n relatie – hoe kan intimiteit ooit als intrinsiek immoreel worden gezien? – maar op het onaanvaardbaar hoge risico van misbruik en het daarmee eroderen van de veiligheid van de behandelrelatie.
Zoals het autorijden met extreem hoge snelheden op een verlaten weg toch als misdrijf wordt bestraft, ook als er op dat moment niemand anders reed aan wie enig leed toegebracht had kunnen worden.
En dan, de automobilist die niemand leed toebracht en ook niet werd geflitst, deed die eigenlijk kwaad? En deed de psychotherapeut wel kwaad, met wie een cliënte een intieme relatie aanging voordat haar behandeling bij hem werd afgesloten en die vervolgens twintig jaar gelukkig met hem leefde?

Welzijn
Maar wat, als het gaat om het welzijn van je patiënt? Zoals bij Els? Gaat het er dan niet om juist alles te doen wat daaraan bijdraagt? Met betrekking tot de rolzuiverheid van de professionele relatie wordt daarover verschillend gedacht.
Het meest uitgesproken hierover is de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, die, kort gezegd, stelt dat de psychotherapeut met een cliënt die bij hem in behandeling is geen andere relatie dan een behandelingsrelatie zal hebben, wat ook betekent dat het optreden van de psychotherapeut geen ander doel dient dan dat van de behandeling (nvp, 2007). Daarbij kan behandeling niet ruim worden opgevat, want in dezelfde beroepscode valt te lezen dat het behartigen van belangen van de cliënt niet onder de term behandeling valt, ook niet als een succesvolle behartiging zou leiden tot verbetering van het niveau van diens functioneren.
Aan deze code afgemeten, kan ik vermoedelijk mijn gelijk halen, voor zover Sonnenscheins ‘klein exorcisme’ nog steeds niet als een onderdeel van zijn psychiatrische behandeling gezien moet worden.
Andere beroepscodes zijn evenwel minder strikt, vrijwel zeker omdat deze een breder terrein van de beroepsuitoefening bestrijken.
Psychologen wordt onder meer voorgehouden dat zij de moeilijkheden onderkennen die kunnen ontstaan uit het gelijktijdig of opeenvolgend vervullen van verschillende professionele rollen ten opzichte van een of meer betrokkenen. Bij voorkeur begeven zij zich niet in een dergelijke positie (nip, 2007). Verder vermengen zij geen professionele en niet-professionele rollen die elkaar zodanig kunnen beïnvloeden, dat zij niet meer in staat kunnen worden geacht een professionele afstand tot de betrokkenen te bewaren of waardoor de belangen van dezen worden geschaad.
In Sonnenscheins artikel zijn geen aanwijzingen voor het laatste. Wat dat betreft kan hem waarschijnlijk niets op voorhand tegengeworpen worden. Dat zou pas mogelijk anders komen te liggen als Els op een gegeven moment een klacht zou indienen.
Want, hoe zouden de zaken komen te liggen als Els vroeger of later in een religieuze crisis geraakt? Kan zij dan nog wel de veilige plek vinden bij haar psychiater om daar open over te kunnen praten? Bij de psychiater die zo nauw betrokken was bij haar exorcisme-ritueel?
De Beroepscode voor Psychiaters (NVvP, 2003) kent een bepaling die handelt over het vermijden van het vermengen van professionele rollen. Deze lijkt sterk op het overeenkomstige codeartikel voor psychologen. Niet verwonderlijk, als men bedenkt dat de nip-code een inspiratiebron is geweest bij het opstellen van de code voor psychiaters (NVvP, 2003). Deze inspiratie heeft blijkbaar niet mogen leiden tot een echt artikel dat gaat over de verhouding van professionele en niet-professionele rollen. Ik heb dat in die beroepscode niet kunnen vinden. Wel staat in de inleiding dat de psychiater zich moet realiseren dat het mogelijk is dat hij tijdens of in samenhang met zijn beroepsmatig handelen tegelijkertijd of kort na elkaar verschillende rollen vervult. Dat kunnen zowel professionele als niet-professionele rollen zijn. Hij moet zich steeds afvragen of deze rollen zich ten opzichte van elkaar verdragen en of er geen verwarring kan ontstaan bij de betrokkenen.

Psychiater en zielzorger, gaat dat samen, zou dat geen verwarring kunnen opleveren voor Els of voor anderen die bij het ritueel betrokken waren, ervan weten of ervan komen te weten? Evenals liefde, kan ook het doen van iets goeds nooit als intrinsiek slecht worden gezien, maar kan het onder omstandigheden aangewezen zijn om toch een andere weg te bewandelen.
Ik blijf erbij dat Sonnenschein er beter aan doet in het vervolg zijn patiënten gewoon als psychiater te behandelen en hen voor interventies die niet binnen het psychiatrisch of psychologisch domein liggen, naar elders te verwijzen, als daar aanleiding toe is. Zoals hij met mijnheer Westra heeft gedaan. En daar kunnen we wel gerust op zijn, gegeven Sonnenscheins reactie op de geleverde commentaren.

Over de auteur
Drs. C.J. Koene, klinisch psycholoog en psychotherapeut, is zelfstandig gevestigd in Amsterdam en in zijn woonplaats Brussel. Hij was voorzitter van de Raad van Advies in Beroepsethische Zaken van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) en Convener van de Standing Committee on Ethics van de European Federation of Psychologists Associations (EFPA).
Correspondentieadres: casper.koene@gmail.com.

Literatuur

• Brandreth, G. (2000, october). An interview with Father Gabriele Amorth: the church’s leading exorcist. The Sunday Telegraph, 29th October 2000.
• Filius, R. (2009). Psychotherapie en Bevrijdingspastoraat. Psyche & Geloof, 20 (1), 30-40.
• Glas, G. (2008). Zo meedeinen op de golven van de tijd is treurig. Nederlands Dagblad, 5 april 2008.
• Glas, G. (2009) Misplaatste concreetheid: psychopathologische en filosofische aspecten van ‘het’ demonische. Psyche & Geloof, 20 (1), 13-29.
• Hart, O. van der (1978). Overgang en bestendiging. Over het ontwerpen en voorschrijven van rituelen in psychotherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus.
• Hegger, A. (2009). Demonen een voet geven in de psychiatrie? Psyche & Geloof, 20 (1), 41-48.
• Inspectie voor de Gezondheidszorg (2004). De zorgverlening aan S.M., een voorbeeldcasus. www.igz.nl of www.minvws.nl.
• Khalifa, N. & Hardie, T. (2005). Possession and jinn Najat Khalifa. Journal of the Royal Society of Medicine, 98, 351-353.
• Koene, C. (2003). Chakra, De Psycholoog, 38, 404-406
• Koene, C. (2004) Op goed gezag, De Psycholoog, 39, 221-224.
• Lindsay, G., Koene, C., Øvreeide, H. & Lang, F. (2008). Ethics for European Psychologists. Göttingen: Hogrefe.
• Nederlands Instituut van Psychologen (2007). Beroepscode voor Psychologen. www.psynip.nl
• Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2003). Beroepscode voor Psychiaters Utrecht: NVvP.
• Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (2007) Beroepscode voor psychotherapeuten. Utrecht: NVP. www.psychotherapie.nl
• Roozenboom. S.M. (2009). Maakt de dienst der bevrijding echt vrij? Psyche & Geloof, 20 (1), 3-12.
• Sonnenschein, B. et al. (2009). Onzichtbare boosaardige krachten in de psychiatrie? Psyche & Geloof, 20 (1), 49-70.