Hoe kun je bewijzen dat jouw therapie effectief is, zelfs als dat niet het geval is? Met deze uitdagende titel publiceerde Pim Cuijpers, hoogleraar Klinische psychologie aan de Vrije Universiteit, zeer onlangs een artikel in Epidemiology and Psychiatric Sciences.1 In het artikel werkt hij de provocerende stelling serieus en degelijk uit. Stel je hebt een therapie, je gebruikt hem al langer, je gelooft erin, en nu wil je daar bewijs voor. Voer onderzoek uit, randomised trials zijn de gouden standaard. Cuijpers legt uit hoe je een trial dan zo kunt inrichten dat de kans groot is dat deze positief uitvalt. Verhoog bijvoorbeeld de verwachtingen van de proefpersonen die je therapie krijgen, luidt een van de adviezen. Zo heeft hij meer tips. Zijn laatste advies luidt: als je alle technieken hebt toegepast die in dit artikel beschreven zijn en je vindt nog steeds geen significante effecten, dan kun je overwegen het onderzoek niet te publiceren. Wacht dan gewoon op een volgende trial waarin wel positieve effecten gevonden worden.
Pim Cuijpers heeft zich gespecialiseerd in depressieve stoornis en hij is pleitbezorger van minimale interventies, omdat die nuttig en helpend kunnen zijn. Hij is bovendien voorzitter van de wetenschappelijke commissie van het driedaagse European Congress of Psychology[/anchor] dat het NIP samen met de Belgische Federatie van Psychologen (BFP) deze zomer organiseert. Maar verder? Heel makkelijk laat hij zich niet portretteren. Het verhaal moet over zijn werk gaan, niet over zijn privéleven. Maar een paar collega’s mogen we wel bellen.
‘Hij geeft veel vrijheid en ruimte. Maar waar nodig kun je een beroep op hem doen,’ zegt collega en hoogleraar Klinische Psychologie Annemieke van Straten. Zij kent hem nog van de tijd dat hij bij het Trimbos-instituut werkte. De samenwerking beviel haar zo goed dat ze hem onder meer daarom vroeg of hij haar wilde laten weten als er een functie vrijkomt. Dan zou zij solliciteren.
Ook andere collega’s zijn positief. ‘Hij maakt contact en is vriendelijk,’ zegt zijn persoonlijk assistent Mirjam Reijnders.
Al ruim tien jaar is hij hoogleraar aan de VU. Hij breidde de afdeling Klinische Psychologie uit en kreeg ook Klinische Neuropsychologie en Ontwikkelingspsychologie onder zijn hoede. Hij is niet altijd aan de universiteit verbonden geweest. Na zijn studie klinische psychologie aan de Universiteit Utrecht, werkte hij tien jaar bij ggz Westelijk Noord-Brabant waar hij preventieprojecten coördineerde. In 1997 stapte hij over naar het Trimbos-instituut als hoofd van de afdeling Preventie. Dat thema fascineerde hem al tijdens zijn opleiding, hij was er tijdens zijn stage mee bezig, zijn scriptie ging erover. Waarom? ‘Het idee trok me altijd al aan. Dan werk je niet met afzonderlijke individuen, maar doe je een stapje terug en kijk je wat je op breder maatschappelijk niveau kunt doen.’
Hij werkte bij het Trimbos tot hij in 2005 hoogleraar aan de VU werd, met de bedoeling om de afdeling verder uit te bouwen. Hij werkt heel hard en is productief, zeggen zijn collega’s. Waar komt zijn drive vandaan? Cuijpers: ‘Volgens mij is dat aangeboren, ik heb het altijd gehad, zelfs al op de middelbare school. Ik wilde nooit in routine vervallen, altijd ergens aan bouwen. En van werken word ik niet moe. Ik kan ’s avonds op de bank tv gaan zitten kijken, maar ik kan ook een artikel schrijven.’
Hij doet dat graag, maar wil zo ook een bijdrage leveren; iets goeds doen voor de wereld misschien wel.
‘Ik wil een substantiële bijdrage leveren aan het oplossen van het probleem depressie.’ Zijn andere motieven noemt hij ‘egoïstisch’: hij doet de dingen die hij leuk vindt en wil zijn tijd niet verdoen. De vraag of dat wel zo egoïstisch is, wuift hij weg. Dat hij zich met depressie bezighoudt, daarvoor heeft hij geen dieper motief, hij kwam toevallig in het vakgebied terecht. Maar nu hij er eenmaal is, wil hij het zo goed mogelijk doen.
Als ik vraag wat de grootste ontdekking in zijn wetenschappelijke carrière was, breekt zijn gezicht open. Dat weet hij heel goed, dat is het inzicht dat je therapieën anders kunt toepassen dan op de traditionele manier. Om te beginnen kun je vaak met minimale interventies volstaan. Hij doet dit niet alleen, benadrukt hij. Maar hij heeft er wel aan bijgedragen en voor zijn loopbaan is het een belangrijke leidraad geweest.
Een ander dominant idee dat erbij aansluit is dat een behandeling ook buiten de traditionele behandelkamer kan plaatsvinden. Bijvoorbeeld achter de computer, of zoals men in India doet, door een leek als behandelaar in te zetten. Bij een aantal van dat soort projecten is hij betrokken en het onderstreept zijn ideeën en overtuigingen.
Hij weet ook nog precies wanneer hij het inzicht kreeg dat zijn carrière een richting op zou duwen. ‘Naast mijn baan in de ggz, was ik een dag in de week bezig met mijn promotie. Ik wilde promoveren op ondersteuningsgroepen voor familieleden van dementerende ouderen. Tijdens het schrijven van dat proefschrift stuitte ik op de schriftelijke cursus In de put, uit de put, bestemd voor familieleden van dementerende ouderen die ook depressieve klachten hadden. Nieuw daaraan was dat je niet met mensen ging praten, maar dat je hen iets ging leren, dat je ze ging uitleggen hoe het werkt als je depressief wordt. En dat je vervolgens uitlegt wat je kunt doen om je stemming te verbeteren. Voor mij was het een eyeopener dat je niet hoeft te wachten tot mensen depressief zijn en bij je in de spreekkamer komen. Je kunt al van alles doen voor het zover is. Ik zag gelijk de potentie ervan, wist bovendien dat dit interessant was voor een veel bredere groep. Maar ik had geen tijd om het verder uit te werken. Ik hield het in mijn achterhoofd en na mijn promotie ben ik er meteen mee verdergegaan. Ik heb de cursus vertaald, aangepast voor alle volwassenen met depressieve klachten en beschikbaar gemaakt en binnen een of twee jaar werd die interventie in heel Nederland gebruikt.’
Minder effect
Hij is verder gegaan in onderzoek naar depressie. Daarnaast houdt hij zich bezig met diverse andere onderdelen van de klinische psychologie en hoe er onderzoek wordt gedaan. De problemen die er binnen de sociale psychologie spelen, doen zich elders ook voor, alleen gaat het op een andere manier fout. In de sociale psychologie wordt te weinig replicatieonderzoek gedaan. Dat is binnen klinische psychologie op het gebied van therapieën het probleem niet. Replicatieonderzoek om de effectiviteit van therapieën te meten, wordt voldoende gedaan. Maar het gebeurt niet goed genoeg. Cuijpers: ‘Driekwart van het onderzoek steekt methodologisch niet goed in elkaar.’ Hij onderzocht de problemen die er ontstaan door de publicatiebias en problemen met gerandomiseerde trials waardoor onderzoek niet zo objectief is als het lijkt. ‘Ik doe veel meta-analyses van psychotherapie bij depressie. Als je corrigeert voor die problemen, dan halveren de effecten,’ zegt hij. ‘En dat betekent dat we de effecten van behandelingen structureel overschatten.’
Cuijpers probeert dit soort problemen in zijn eigen vakgebied naar boven te brengen. Toen hij aan de VU kwam, is hij begonnen met het opbouwen van een database van gerandomiseerde trials van psychotherapie bij depressie. Later ging hij dat ook bij andere stoornissen doen. Ieder jaar wordt die database geüpdatet. ‘Dan kijken we welke nieuwe studies er gedaan zijn, we bestuderen ze goed en zo ontstaat er een overzicht van de trends die er zijn. Nuttig, want dan staat bijvoorbeeld alle kennis over cognitieve therapie bij depressie op een rij, en van therapieën bij borderline-stoornissen, enzovoorts. Ik denk dat ik inmiddels een goed overzicht heb.’
Hij weet dus welke therapieën effectief zijn en welke minder. ‘Op het gebied van depressie maakt het niet zoveel uit,’ zegt Cuijpers. ‘Alle therapieën werken allemaal ongeveer even goed. Alleen… ze werken allemaal iets minder dan we altijd dachten. Als mensen therapie hebben gevolgd, voldoet ongeveer zestig procent na behandeling niet meer aan de criteria voor een depressieve stoornis. Bij mensen die geen behandeling hebben gekregen, is dat zo’n 45 procent. Dat betekent dat het verschil – vijftien procent – de toegevoegde waarde is van de therapie. De therapie lijkt dus goed te werken, maar het gros van de mensen knapt na verloop van tijd ook zonder therapie wel op.’ Bovendien is de klinische blik minder betrouwbaar dan clinici zelf geloven. ‘Clinici zien hun cliënten opknappen en vervolgens leggen ze een verband met wat ze wel of niet hebben gedaan bij zo’n cliënt,’ zegt Cuijpers. ‘En zo wordt er een heel bouwwerk aan klinische ervaring opgebouwd. Maar voor minstens driekwart is dat onjuist. Datzelfde geldt voor psychiaters. Bij andere stoornissen geldt dat in mindere mate, want daar is het spontaan herstel veel minder.’
E-health neemt een belangrijke plaats in het onderzoek van Cuijpers in. Want als alles lijkt te helpen en er zijn slechts kleine verschillen tussen de therapieën, dan is de vraag: wat kun je allemaal weglaten uit de therapie zonder dat het ten koste gaat van de effecten? Door het inzetten van e-health kun je meer tijd overhouden voor mensen die het harder nodig hebben. Je hebt dan nog steeds betrekkelijk kleine effecten van behandeling, maar als je ze breder kunt inzetten is de impact op de volksgezondheid groter.
Team effort
Naast zijn onderzoek, is het leiden van zijn afdeling een belangrijk onderdeel van Cuijpers’ werk. In tegenstelling tot veel collega’s is hij er niet op gespitst alleen de allergrootste talenten om zich heen te verzamelen. ‘Dat het binnen het wetenschappelijk bedrijf alleen maar gaat om het excelleren, om de briljante Einsteintjes, daar weet ik niet zo goed weg mee. Voor mij werkt het niet zo, wetenschap is een team effort. Iedereen is goed op zijn eigen manier, is mijn ervaring. Een afdeling als geheel moet zo goed mogelijk onderzoek doen en iedereen draagt daar volgens zijn beste kunnen aan bij. Daarnaast moet iedereen natuurlijk ook aan zijn eigen cv werken, want daar krijgt hij later weer subsidie op.’ Maar te veel ego’s werkt contraproductief, vindt hij. ‘Dat is slecht voor de wetenschap, dan ga je elkaar beconcurreren, terwijl we allemaal dezelfde missie hebben. Ons doel is dat er zoveel mogelijk mensen met een depressie geholpen worden. Daar moet de focus liggen.’
Veelbelovende ontwikkelingen
Wat vindt hij van veelbelovende ontwikkelingen als personalized therapy? Mensen zijn niet hetzelfde, daar zou je hun therapie op moeten aanpassen. ‘Dat klinkt leuk, het is een van de topprioriteiten van Horizon 2020,’ begint Cuijpers. ‘Maar het wordt vaak gebruikt om voor ieder individu apart te kijken wat het beste lijkt. Zo heeft de ggz er dertig jaar uitgezien. Het hangt er dus sterk vanaf hoe we het invullen. De ontwikkeling komt uit het kankeronderzoek. Daar kijk je naar een bepaalde aanleg en dan onderzoek je welke behandeling daarvoor het beste is. In ons vak is dat heel moeilijk. Want we weten eigenlijk niet wat de kenmerken zijn op basis waarvan je mensen moet selecteren. Daar is veel onderzoek naar gedaan, maar bij depressie is er nog nooit iets gevonden.’ ]
Ook de netwerktheorie over psychopathologie van Denny Borsboom volgt hij met veel interesse. ‘Het is een andere, beslist interessante manier om naar stoornissen te kijken. Maar alweer: wat het zal opleveren voor de klinische praktijk, dat weten we nog niet.’
