Marianne de Haas werkt als gz-psycholoog bij gezondheidscentrum Wantveld te Noordwijk. Ze vertelt over een vrij recente zelfmoord door een jonge man over wie ze via zijn gezinsleden hoorde. ‘Zijn zus kwam bij mij in verband met een heel ander type klacht. Ik had haar broer wel eens gezien en veel over hem gehoord. Hij was een leuke, getalenteerde en intelligente man, groeide op in een warm en hecht gezin met drie kinderen.’
Zijn gezinsleden omschreven hem als een sfeermaker en grote steun voor zijn zusje. Hij was ergens anders in behandeling en kreeg antidepressiva. Over zijn klachten en behandeling leek hij open naar de rest van het gezin. De Haas: ‘Zijn ouders denken dat de behandelaar hem te weinig face to face gesproken heeft en niet goed heeft doorgevraagd. Ze hebben hun bedenkingen over het medicatiebeleid en brengen zijn suïcide daarmee in verband. Ik weet niet of dat terecht is, maar deze gebeurtenis heeft me nog eens met de neus op de feiten gedrukt: je kunt niet genoeg doorvragen. Ook bij patiënten die medicatie krijgen van een arts of psychiater en die je als psycholoog in behandeling hebt.’
In gesprek
De Haas is bij Wantveld ook programmacoördinator ggz. Ze speelt een sleutelrol bij het suïcidepreventiebeleid van het gezondheidscentrum, dat zij momenteel vormgeeft. Doel van dit beleid is om zo adequaat en efficiënt mogelijk om te gaan met patiënten die suïcidale gedachten hebben, of ze dat nu uiten tegen de diëtist of tegen de psycholoog. Ze kwam in contact met 113, het landelijke platform voor suïcidepreventie, omdat in hun gezondheidscentrum al heel lang artsen nauw met ggz-professionals samenwerken. Ze zitten ook in hetzelfde gebouw.
Stichting 113 wilde een pilot met Wantveld doen en bood een gatekeeperstraining (zie kader) aan. De Haas: ‘We nodigden vervolgens 113 uit voor een themalunch en waren verbaasd hoeveel collega’s geïnteresseerd aanschoven. We wisten eigenlijk niet dat niet alleen de psychiater, artsen en psychologen, maar ook de assistenten, praktijkondersteuners, apothekers, diëtisten en fysiotherapeuten te maken hebben met mensen die zich wel eens laten ontvallen “dat het voor hen niet meer hoeft”. Iedereen wilde wel handvatten om beter op zulke situaties in te kunnen spelen. Uiteindelijk volgden collega’s uit alle disciplines de gatekeeperstraining. Een tweede training staat inmiddels gepland, voor degenen die er de eerste keer niet bij konden zijn.’
Wat hebben zij gehad aan de training? De Haas: ‘We leerden – heel praktisch – om over suïcide in gesprek te gaan. Om niet krampachtig of paniekerig te reageren als iemand suïcidale gedachten uit. Vraag of iemand dood wil. Als je weet hoe je kunt reageren als iemand op deze vraag “ja” antwoordt, is het niet meer zo moeilijk erover te praten. Ook hebben we geleerd hoe we een zo goed mogelijke inschatting kunnen maken van de ernst van de suïcidale gedachten of plannen. Daarnaast hebben we aandacht besteed aan hoe we zelf tegenover de dood en zelfmoord staan en aan mogelijke ervaringen die we hebben met suïcides.’
Vooroordeel
‘Contact kunnen maken met mensen over hun zelfmoordgedachten is cruciaal,’ zegt Sabine Stellingwerf, eveneens gz-psycholoog en hoofd van de professionele behandelafdeling van 113. ‘Zonder werkelijk contact is een goede risico-inschatting niet mogelijk.’
Stellingwerf geeft ook zelf suïcide-preventietrainingen en vertelt dat ze nog regelmatig het vooroordeel aantreft dat erover praten misschien suïcide plegen juist uitlokt. Ook collega-psychologen denken er nog wel eens zo over, aldus Stellingwerf. ‘Terwijl we weten dat dit beslist niet het geval is. Het is juist goed erover te praten. Sterker: we moeten erover willen praten, zeker als de cliënt aangeeft erover te willen vertellen. Gaan we er niet op in of reageren we krampachtig, dan wijzen we de cliënt in zijn wanhoop enkel af en is-ie nog verder van huis.’
Wat moet je dan doen als psycholoog als een cliënt zich suïcidaal uit? ‘Blijf in contact,’ benadrukt Stellingwerf. ‘Blijf luisteren, wees open en oordeel niet. Vraag door en geef hem of haar het gevoel dat hij een goede stap heeft gezet door jou in vertrouwen te nemen. Bewaar de rust. Het kunnen verdragen dat iemand aan zelfmoord denkt is heel belangrijk.’
Op de vraag wat de rol van een psycholoog is als cliënten zich uitlaten over zelfmoord, zegt Stellingwerf dat er twee opties zijn. ‘Ofwel de cliënt is in acuut gevaar, heeft een plan en bijvoorbeeld al een datum. Dan zou je zo iemand voor zichzelf moeten behoeden door bijvoorbeeld een opname, vrijwillig of desnoods gedwongen. Betrek waar mogelijk ook de naasten.’
Maar er zijn ook mensen, aldus Stellingwerf, bij wie de gedachten aan zelfmoord blijven en die geen uitgewerkt plan hebben. Voor hen is zelfmoord vaak een mogelijke uitweg, een oplossing voor hun problemen. Zolang er nog geen alternatieve oplossing is, zou de psycholoog rustig moeten blijven en het onderwerp open moeten willen bespreken, anders neemt de paniek bij de cliënt alleen maar toe.
Wanneer behandel je als eerstelijns psycholoog zelf en wanneer draag je de behandeling over aan de specialistische zorg? Stellingwerf: ‘Het belangrijkste is: hoe draag je over. Het is goed je grenzen te kennen en iemand specialistische hulp te gunnen, maar de cliënt vertelt het niet voor niets aan jou. Ga het gesprek dus wel aan, rond het goed af en heb bijvoorbeeld met de nieuwe hulpverlener eerst een gesprek met z’n drieën. Zo vermijd je dat je de cliënt het gevoel geeft dat het je boven de pet groeit en dat hij z’n verhaal niet meer kwijt kan. Dit is ook precies wat ze horen bij 113Online, de 24-uurstelefoon- en chatlijn voor mensen die suïcidale gedachten hebben.’
Schuld
Tijdens hun studie hebben De Haas en Stellingwerf niet geleerd met suïcidaliteit om te gaan. ‘Het is geen stoornis,’ zegt Stellingwerf. ‘Je ziet dat opleidingen zijn ingericht op stoornissen. Suïcidaliteit is een overkoepelend fenomeen, dat net zo goed bij schizofrene mensen voorkomt als bij mensen die ogenschijnlijk niks mankeren. Je hoort nog regelmatig hulpverleners zeggen dat als iemand het wil doen, hij het toch wel doet.’
Hetgeen overigens niet klopt. Je kunt wel degelijk een groot verschil maken, meent Stellingwerf. Daarom vinden zowel zij als De Haas dat tijdens de studie psychologie studenten meer moeten leren over suïcidaliteit, maar ook moeten leren communiceren met suïcidale mensen. Praktisch, door middel van rollenspelen.
Beide psychologen praten veel met collega’s over suïcidaal gedrag waarmee ze te maken hebben. ‘Delen maakt het gemakkelijker om mee om te gaan, en je kunt je manier van handelen toetsen,’ zegt De Haas.
Stellingwerf beaamt dit, maar voegt wel een kanttekening toe. ‘Er blijft toch vaak iets van schuld hangen, als een cliënt van jou zelfmoord pleegt. Je gaat je bijvoorbeeld uitgebreid verantwoorden, uit – vermeend – schuldgevoel. Ook als collega’s moet je oppassen om niet in een schuldsfeer te belanden. Je kunt je immers – onbedoeld – gaan afvragen of je collega het wel goed heeft gedaan. En je kunt opgelucht zijn, dat het niet jouw cliënt is. Zo neem je in feite al afstand van je collega.’
Er volgt doorgaans een onderzoek hoe de suïcide is verlopen. ‘Dat is goed,’ vervolgt Stellingwerf. ‘En dat moet ook, daar leren we van voor de toekomst.’
Hoe kun je nu zo goed mogelijk voor cliënten zorgen, maar tegelijk ook – als collega’s – voor elkaar? Een schuldcultuur zorgt er immers niet voor dat je je werk beter of met meer voldoening doet. Stellingwerf: ‘Misschien zouden we het voorkomen van suïcide als iets van een instelling moeten zien, in plaats van de betre¤ende behandelaar aan te kijken. Het overkomt immers veel hulpverleners wel een keer in hun loopbaan. Bovendien kun je lang niet altijd van schuld spréken.’
Zelfeuthanasie
Wanneer is er sprake van goed suïcidepreventiebeleid in een organisatie? In Wantveld stelt De Haas iedere beroepsgroep die direct in contact komt met cliënten door middel van de gatekeeperstraining in staat het gesprek over suïcide aan te gaan. Bovendien leert iedereen een betere inschatting te maken, over of er sprake is van een acuut gevaar of (nog) niet. De assistente bijvoorbeeld, die door de cliënt in vertrouwen wordt genomen over zijn suïcidale gedachten, neemt dus al een deeltje van het werk van de psycholoog of huisarts over en kan meteen naar de juiste persoon doorverwijzen. Onderlinge communicatie over suïcidaliteit wordt zo eveneens laagdrempeliger binnen het samenwerkingsverband. Ook een veiligheidsplan en het betrekken van naasten is onderdeel van hun beleid: ze leggen vast wat zij (en wat de cliënt zelf, en de omgeving) kunnen doen om de veiligheid voor die cliënt zo groot mogelijk te laten zijn en maken daar afspraken over.
Dit is evenwel geen common practice. Stellingwerf spreekt bijvoorbeeld regelmatig collega’s – buiten 113Online – die nog steeds contracten maken met cliënten, die moeten ondertekenen dat zij de komende tijd, tot bijvoorbeeld de volgende afspraak, geen zelfmoord plegen. ‘Je vraagt dan eigenlijk aan een cliënt om van zijn oplossing voor zijn pijn en problemen af te zien zodat jij als hulpverlener ‘s avonds rustig de deur dicht kan trekken, zonder dat je die persoon daar iets voor teruggeeft.’
Stellingwerf denkt dan ook dat het voor iedere hulpverlener zinvol is het beleid rond suïcide waar je mee werkt eens goed te bekijken. ‘Vraag je af voor wie dit beleid eigenlijk is gemaakt. Voor de cliënt? Wordt die er beter van? Of voor onszelf, om ons in te kunnen dekken? Voelt het niet goed, maak het dan bespreekbaar binnen je organisatie.’
Is suïcidepreventie altijd het beste om te doen? Of zijn er ook momenten waarop je juist niet moet willen voorkomen dat iemand z’n leven beëindigt? ‘In het begin is het altijd goed te proberen te begrijpen waar de wanhoop vandaan komt en die weg te nemen,’ zegt De Haas. ‘Maar er kan best een uitzichtloze situatie ontstaan waarin ik met de cliënt (en eventueel de naasten) de mogelijkheid van euthanasie zou kunnen bespreken.’
De Haas zou het wel aan een gespecialiseerde hulpverlener overlaten hen daarin te begeleiden, ook al kan ze zich voorstellen aan de zijlijn betrokken te willen blijven. ‘Ik ben niet principieel tegen (het bespreken van) euthanasie, of het nu door een arts gebeurt of door de cliënt zelf.’ Ook Stellingwerf is niet principieel tegen euthanasie, al heeft ze met ‘zelfeuthanasie’ meer moeite. ‘Het is cruciaal dat een zo objectief mogelijke buitenstaander meekijkt. Er zijn immers zoveel mensen die een poging hebben gedaan en die toch blij zijn dat ze er nog zijn. We moeten er echt alles aan doen om zelfmoorden gepleegd in eenzaamheid te voorkomen.’
Dat kan nog veel beter dan nu gebeurt, besluit Stellingwerf. ‘Zelfmoord is niet alleen voor de cliënt zelf erg gewelddadig, maar ook voor de naasten vaak een ramp. Bovendien is zelfmoord voor naasten veel moeilijker te verwerken dan euthanasie.’
