De behandeling. Schema Therapie (st) is een door Jeffrey Young en collega’s ontwikkelde vorm van therapie voor chronische, aan de persoonlijkheid verbonden problematiek (Young et al., 2003). St bouwt voort op de cognitieve therapie uit de school van Beck, maar er zijn belangrijke verschillen.
St is uniek door de integratie van methoden en technieken uit verschillende therapiescholen in een overkoepelend model. In de behandeling ligt de focus op drie onderwerpen: het leven in het heden buiten de therapie, de therapeutische relatie, en ervaringen in de kindertijd. Voor elk van die onderwerpen kunnen cognitieve, gedragsmatige, en experiëntiële technieken gebruikt worden. De keuze en de afstemming van die technieken zijn echter niet eclectisch, omdat ze vanuit een geïntegreerd therapeutisch model gebeuren. Dit model veronderstelt dat veranderen op drie niveaus plaats moet vinden om een maximaal effect te hebben: voelen, denken, en doen. Verder gebruikt de therapeut de therapeutische relatie om te corrigeren wat er in de kindertijd, tijdens de vorming van de schema’s die aan de problemen ten grondslag liggen, niet goed is gegaan. Zo zal de therapeut, meer dan bij de meeste therapieën gebruikelijk is, op persoonlijke wijze zorg en warmte voor de cliënt tonen, maar ook aangeven wanneer grenzen overschreden worden, waarbij de therapeut tevens inzicht geeft in zijn of haar persoonlijke gevoelens. Bovendien zal de therapeut meer dan bij andere therapieën gedragsveranderingen pushen, en daarbij ook inzicht geven in zijn/ haar persoonlijke beweegredenen. Daarmee is st een veel minder afstandelijke therapie dan de meeste andere therapieën.
De fasering in de therapie ziet er globaal zo uit: in het begin wordt het model uitgelegd, en worden historische wortels van de huidige problemen in kaart gebracht. Er vindt veel psycho-educatie plaats; zo kan het bijvoorbeeld van belang zijn cliënten uitleg te geven waarom kleine kinderen een veilige hechting nodig hebben, en waarom emoties geen aanstellerij zijn. In de volgende fase wordt meer gekeken hoe de problemen, de onderliggende schema’s en ervaringen uit de kindertijd samenhangen. Er kan dan gestart worden met experiëntieel werken, zodat de cliënt deze samenhang meer kan gaan voelen. Dan worden veranderingsstrategieën toegepast, bijvoorbeeld door middel van het ‘imaginair rescripten’ van de herinnering uit de kindertijd. Een voorbeeld is het in de fantasie voorstellen dat de therapeut in het beeld komt en de ouder corrigeert die het kind dreigt en opsluit in zijn kamer omdat het emoties toont, waarna de therapeut het kind troost. Meerstoelentechnieken en psychodramatechnieken zijn andere voorbeelden van experiëntiële technieken. Deze experiëntiële technieken worden afgewisseld met meer cognitieve technieken, en de therapeut vergewist zich ervan dat de vaak veel emoties oproepende experiëntiële technieken veilig blijven voor de cliënt en dat de cliënt ook cognitief goed begrijpt wat er in de therapie gebeurt. In een volgende fase van de therapie wordt meer aandacht besteed aan veranderingen in het hier en nu, waarbij de therapeut de cliënt helpt om zich gezonder te gaan gedragen en gezondere keuzes te maken. Daarbij kan ook in toenemende mate storend gedrag in de therapeutische relatie onderwerp in de therapie zijn. In de afsluitende fase wordt de autonomie bevorderd en steeds meer de regie aan de cliënt overgegeven. Het is verstandig om hierbij gebruik te maken van gespreide boostersessies. Een typische st voor persoonlijkheidsstoornissen beslaat veertig sessies in jaar 1, en tien boostersessies gespreid over jaar 2. Een behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis (bps) duurt meestal veel langer en zal in het algemeen starten met een frequentie van twee sessies per week.
Indicaties
St is in de eerste plaats bedoeld voor mensen met aan de persoonlijkheid verbonden problemen, zoals persoonlijkheidsstoornissen, problemen met een laag zelfbeeld, of identiteitsproblemen. Maar ook andere chronische problemen komen voor st in aanmerking, zoals chronische depressie en dysthymie, chronische angststoornissen die onvoldoende op een as-1 stoornis gerichte behandeling reageren, en eetstoornissen. Psychotische stoornissen (anders dan tijdelijke, aan stress gebonden episodes) en bipolaire stoornissen worden meestal geëxcludeerd, hoewel er geen onderzoek is waarop deze exclusie is gebaseerd. Er zijn ook vormen van st ontwikkeld die zich richten op ernstige chronische verslavingsproblematiek (Ball, 1998). Ten slotte is st geschikt voor mensen die herinneringen aan moeilijke ervaringen uit hun kindertijd willen verwerken, of die merken dat interpersoonlijke problemen steeds weer terugkeren. St is door zijn focus op de persoonlijkheid, (intieme) relaties, en ervaringen in de kindertijd ook populair als leertherapie. Voor partnerrelatieproblemen is er relatie-st (Atkinson, 2008).
Theoretische fundering
ST is gebaseerd op een cognitief model, dat stelt dat mensen in hun kindertijd basale schema’s vormen over henzelf, andere mensen, de wereld, over de betekenis van hun behoeften, emoties, impulsen, en opinies, en over hoe te overleven. De gedachte is dat dergelijke schema’s disfunctioneel kunnen zijn, en aanleiding kunnen geven tot persoonlijke en interpersoonlijke problemen. Binnen dit schemamodel worden inzichten uit de leertheorie, de cognitieve theorie, interpersoonlijke theorieën, psychoanalytische theorieën, en ontwikkelingstheorieën, biologische theorieën (w.o. hechtingstheorieën) geïntegreerd. Een belangrijke uitbreiding van de bekende modellen is de aanname dat wanneer aan belangrijke behoeften van het kind onvoldoende tegemoetgekomen is, er zich disfunctionele schema’s vormen. Hoewel er nog geen duidelijke theorie over deze basisbehoeften is gevormd, kan men denken aan behoeftes van kinderen aan veiligheid (incl. veilige hechting), autonomie, geliefd worden, maar ook begrensd in disfunctionele impulsieve uitingen. In de praktijk van ST worden therapeutische methoden uit de cognitieve gedragstherapie, de experiëntiële therapieën, psychoanalytische therapieën, en interpersoonlijke therapieën geïntegreerd. Een belangrijke aanname is dat de therapeut in de relatie die hij met de cliënt aangaat in beperkte mate kan repareren wat in de kindertijd niet goed is verlopen tussen opvoeders en het kind (‘limited reparenting’). Dit houdt onder meer in dat de therapeut meer dan bij vele andere therapieën zorgzaam is, maar ook directief kan zijn, indien geïndiceerd (bijv. bij gevaarlijk gedrag). ST is geen eclectische therapie, maar wel een integratietherapie, waarin verschillende methoden en technieken in een model zijn geïntegreerd.
Empirisch bewijs. St is tot nu toe vooral onderzocht bij bps. In een multicenter trial bleek st effectiever, kosten-effectiever, en tot minder drop-out te leiden dan een psychodynamische therapie (Giesen-Bloo et al., 2006; van Asselt et al., 2008). Dit is de eerste studie waarbij aangetoond werd dat een psychologische behandeling voor bps in staat is om alle symptomen van bps te reduceren, en niet alleen bepaalde bps-symptomen als impulsiviteit en zelfverwonding. Ook bleek de therapeutische relatie in st beter te zijn dan in de psychodynamische therapie (Spinhoven et al., 2007). Na st herstelde meer dan 50% van de patiënten van hun bps, terwijl twee derde een klinisch significante verbetering meemaakte. Degenen die herstelden bereikten een niveau van kwaliteit van leven vergelijkbaar met die van de algemene bevolking. Bovendien lieten zij een genormaliseerde responsiviteit van het zenuwstelsel op emotionele stimuli zien, blijkend uit genormaliseerde amygdala, hippocampus, hartslag en electrodermale responsen (Arntz et al., in voorbereiding). Er is dus niet alleen bewijs voor genezing op het niveau van borderlinesymptomen, maar ook van fundamentele verandering en het bereiken van een normaal niveau van kwaliteit van leven. Een Noorse case-series studie liet vergelijkbare effecten van st zien (Nordahl & Nysaeter, 2005). Een Nederlandse studie naar de effecten van st na implementatie in de reguliere praktijk liet zien dat de effecten van st voor bps behouden bleven (Nadort et al., 2009). Dit is een opmerkelijke bevinding, omdat de effecten van een behandeling meestal krimpen wanneer de behandeling geïmplementeerd wordt. Een Amerikaanse studie naar groeps-st liet met een kortere behandelduur zelfs nog sterkere effecten zien (Farrell et al., 2009). Dit suggereert dat groepsprocessen als een katalysator kunnen werken op de veranderingen die st teweeg probeert te brengen. Een grootschalige internationale studie naar groeps-st voor bps is thans in de opstartfase. Meer dan 350 patiënten uit zeven landen zullen hierin participeren.
Intussen worden andere toepassingen van st getoetst. Dit onderzoek loopt nog, maar eerste resultaten worden verwacht in de tweede helft van 2009. In een rct vergelijken Bernstein et al. (2008) st voor tbs-patiënten met persoonlijkheidsstoornissen met de gebruikelijke behandeling. Bamelis et al. vergelijken een 50 sessie st-protocol met een specialistische Client-Centered Therapie en gebruikelijke behandeling voor cluster-C, narcistische, theatrale en paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Buitenlandse onderzoeken richten zich op de toetsing van st voor eetstoornissen.
Literatuur
- Arntz, A. & van Genderen, H. (2009). Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. Chichester: Wiley.
- Arntz, A. (2004). Borderline personality disorder. In A. T. Beck., A. Freeman., & D. D. Davis., & Associates (Eds.), Cognitive therapy of personality disorders (2nd ed.). (pp. 187–215) New York: Guilford.
- Arntz, A., Klokman, J., & Sieswerda, S. (2005). An experimental test of the schema mode model of borderline personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 226–239.
- Atkinson, T.W.A. (2008). Schematherapie bij relatieproblematiek. In: van Vreeswijk, M., Broersen, J., & Nadort, M. (Red.). Handboek Schematherapie: Theorie, praktijk en onderzoek, pp. 145-162. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- Ball, S.A. (1998). Manualized treatment for substance abusers with personality disorders: Dual Focus Schema Therapy. Addictive behaviors, 23, 883-891.
- Bernstein, D., Arntz, A. & Vos, M. E. de (2007). Schemagerichte therapie in forensische settings: Theoretisch model en richtlijnen voor best clinical practice. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, 120-139.
- Farrell, J.M, Shaw, I.A., & Webber, M.A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317–328.
- Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–658.
- Kellogg, S. H., & Young, J. E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychology, 62, 445–458.
- Lobbestael, J., Arntz, A., & Sieswerda, S. (2005). Schema modes and childhood abuse in borderline and antisocial personality disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 240–253.
- Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Arntz, A. (2008). An empirical test of schema mode conceptualisations in personality disorders. Behaviour Research and Therapy, 46, 854–860.
- Nadort, M. (2005). Schematherapie voor de Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Therapietechnieken. DVD-box. (te bestellen op www.schematherapie.nl).
- Nadort, M., Arntz, A., Smit, J.H., Giesen-Bloo, J. Eikelenboom, M., Spinhoven, P., van Asselt, A.D., Wensing, M. & van Dyck, R. (2009). Implementation of Outpatient Schema Therapy for Borderline Personality Disorder with versus without Crisis Support by the Therapist outside Office Hours: A Randomized Trial. Behaviour Research and Therapy, in press.
- Nordahl, H. M., & Nysaeter, T. F. P. E. (2005). Schema therapy for patients with borderline personality disorder: a single case series. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 254–264.
- Rijkeboer, M. M. (2005). Assessment of early maladaptive schemas. On the validity of the Dutch schema-questionnaire. Academisch proefschrift. Universiteit Utrecht.
- Rijkeboer M. M., van den Bergh, H. & van den Bout, J. (2005). Stability and discriminative power of the Young Schema Questionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical population. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36 (2), 129-144.
- Spinhoven Ph., Giesen-Bloo J., Dyck van R., Kooiman K., Arntz A. (2007). The therapeutic allliance in Schema-Focused Therapy and Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 104-115.
- van Asselt, A. D., Dirksen, C. D., Arntz, A., Giesen-Bloo, J. H., van Dyck, R., Spinhoven, P., et al. (2008). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: cost-effectiveness of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 192(6), 450–457.
- van Genderen, H. & Arntz, A. (2005). Schemagerichte Cognitieve Therapie voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Amsterdam: Nieuwezijds.
- van Vreeswijk, M., Broersen, J., & Nadort, M. (2008). Handboek Schematherapie: Theorie, praktijk en onderzoek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
- Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: a practitioner’s guide. NY: Guilford Press.
- Young, J. E., & Klosko, J. S. (1999). Leven in je leven. Leer de valkuilen in je leven kennen. Lisse: Swets & Zeitlinger.
- Young, J. E., Klosko, J. S. & Weishaar, M. E. (2005). Schemagerichte therapie; handboek voor therapeuten. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Internetsites
