Dit is een voorpublicatie uit Met de jaren van de klinisch psychologen en psychotherapeuten Arjan Videler en Rosalien Wilting. Het boek is zeer onlangs verschenen bij Uitgeverij Boom.
Bespreekbaar maken van een vermoeden
Wat doe je als hulpverlener, of als familielid, wanneer je vermoedt dat een oudere een niet eerder onderkend psychisch probleem heeft? In het algemeen begint het bespreekbaar maken van een dergelijk vermoeden door dit op tafel te leggen en toe te lichten waarom het opkomt. Dit kan het beste in de woorden van de oudere en met concrete voorbeelden. Vraag of hij hier zelf al eerder aan heeft gedacht of dat dit al eens in de omgeving is gezegd of in de familie voorkomt. Vraag of iemand hier meer over zou willen weten en in gesprek wil gaan. Beeldmateriaal en verhalen van anderen kunnen helpend zijn. Denk aan websites met filmpjes en leesmateriaal voor cliënten om samen te onderzoeken of er sprake kan zijn van bijvoorbeeld autisme, ptss, een persoonlijkheidsstoornis of iets anders.
Het is raadzaam om hier naasten bij te betrekken. Vaak merken partners ook dat hun relatie al jarenlang anders is dan bij anderen. Wat hebben ze nodig? Zou een diagnostisch traject helpend kunnen zijn? Juist om passende of zinnige zorg te bieden? Zo was het voor Ans uit hoofdstuk 2 helpend om haar man te betrekken bij het vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis, en in tweede instantie haar kinderen.
Diagnostisch onderzoek bij ouderen kan wel complex zijn, omdat er meestal geen volledige ontwikkelingsanamnese (in dit geval: het verslag van wat iemand kan vertellen over zijn kindertijd) is die teruggaat tot in de vroege jeugd van ouderen. Voordeel is wel dat ouderen en naasten terug kunnen kijken op minstens een halve eeuw volwassenheid: hoe zijn daar de interacties met anderen gegaan, hoe zijn veranderingen in het leven verlopen, hoe gingen ze om met moeilijkheden, wisselde het zelfbeeld door de jaren heen? En vooral ook: wat waren positieve ervaringen, hoe veerkrachtig was men?
Dan nog kan er twijfel blijven bestaan over wat er speelt. Zo kan het onderscheid tussen normale en pathologische (ziekelijke) veroudering van het brein lastig te maken zijn. Bij ouderen met autisme of adhd zien we nogal eens dat het zogenaamde executief functioneren (het vermogen tot overzicht en planning) verslechtert, en dat de rigiditeit van denken toeneemt. Daardoor ontstaat het vermoeden van een neurodegeneratieve aandoening, zoals een fronto-temporale dementie. Bij aanhoudende twijfel kiezen we voor procesdiagnostiek. Dat betekent dat we met de oudere en de familie bespreken dat we samen een vermoeden hebben maar geen zekerheid, en dat we dit samen uit willen zoeken. Dat kan door een reeks gesprekken of een cursus (dat is het procesdeel van de diagnostiek) waarin we de kenmerken van de vermoede diagnose verkennen. Bij autisme kan deelname aan een psycho-educatieve cursus voor ouderen met autisme helpend zijn om uit te zoeken wat men herkent van autisme, in de uitleg of bij anderen met autisme. Voor ouderen met adhd kan een psycho-educatieve cursus voor ouderen met adhd zinvol zijn. In de loop van de tijd wordt dan duidelijk of een diagnose klopt of niet. Deze procesdiagnostiek kan ook via individuele gesprekken plaatsvinden, maar juist in de interactie met anderen en door de verhalen van anderen kan men nagaan wat men herkent of juist niet. Samen met de trainer(s) van de groep kan middels gezamenlijke besluitvorming onderzocht worden welke verklaring past.
Als een diagnose toch verkeerd valt
Soms kan een diagnose verkeerd vallen. Het kan zijn dat de oudere zelf zich niet herkent in de diagnose. Misschien klopt de diagnose dan ook niet en is het zaak om dit samen uit te zoeken. Het kan ook zijn dat de gestelde diagnose wel klopt maar niet past in de beleving, mogelijk doordat de diagnose negatieve associaties oproept. Bijvoorbeeld autisme kan doen denken aan een prototypisch idee van autisme, zoals van de Rainman uit de gelijknamige film. Of men associeert borderline met een uiterst negatief beeld van impulsiviteit, zelfbeschadiging en middelenmisbruik. In dergelijke gevallen is het verkennen van de associaties en beelden die een term oproept zinvol. Juist bij ouderen kan er een groot stigma kleven aan psychiatrische termen en hebben de beelden en associaties hun oorsprong in een ver verleden, waarin zeer negatief gekeken werd naar psychisch lijden. Bovendien speelt juist bij ouderen die in hun jeugd emotioneel verwaarloosd zijn, dat zij zeer loyaal blijven naar hun ouders. Zij zijn opgegroeid in een tijd waarin respect voor en gehoorzaamheid aan de ouders de norm was. Het gedrag van de ouders in twijfel trekken is voor velen niet te verdragen.
Het komt soms ook voor dat de familie negatieve connotaties heeft bij een term. Dan is het verkennen van de beelden en vooroordelen met de familie van belang. Het komt zelden voor, maar soms zien we dat familie de diagnostische term als het ware ‘misbruikt’ om de cliënt tot zwart schaap te verklaren. Dan biedt een diagnose geen nieuw narratief, maar bevestigt het wat de familie al dacht: mijn man is gek, of: zie je wel, mijn moeder deugt niet. Het is raadzaam om te proberen van tevoren in te schatten of dit zou kunnen gebeuren, want dat patroon bestaat dan vaak al jarenlang. Als dit het geval lijkt, dan is het wijs om terug te gaan naar het startpunt: Wat wil de oudere zelf? Wil hij weten wat er speelt? Hoe patronen ontstaan zijn? Waartoe stelt hij deze vraag, wat is nodig? Veelal helpt het om expliciet te vertellen dat het niet om een beschuldiging maar om een verklaring gaat, of om een kader voor het bieden van zinnige zorg.
Wat doe je als hulpverlener, of als familielid, wanneer je vermoedt dat een oudere en niet eerder onderkend psychisch probleem heeft?
Misvattingen over diagnoses
Sommigen hebben hun bedenkingen bij psychiatrische diagnoses, niet alleen ouderen of hun familie, maar ook sommige vooraanstaande psychiaters en psychologen. De psychiatrie is een relatief jong vakgebied en ons begrip van psychopathologie is nog beperkt. Wat de bijdragen zijn van genetische, biologische, psychologische en sociale factoren begrijpen we nog maar ten dele.
De psychiatrische diagnostische systemen, zoals de dsm (van de American Psychiatric Association, apa) en de icd (van de Wereldgezondheidsorganisatie, who), hebben flinke beperkingen. Ten eerste zijn het geen diagnostische systemen maar classificatiesystemen: ze bieden geen verklaring maar ordenen klachten en symptomen in groepen. De achterliggende werkelijkheid is vele malen complexer, daar zijn de apa en de who zich ook (grotendeels) bewust van. Deze classificatiesystemen zijn in het leven geroepen om spraakverwarring te voorkomen. Doordat een systeem als de dsm in vele landen gebruikt wordt, is er meer overeenstemming over naar welke symptomen diagnostische termen verwijzen. Anders gezegd: als iemand in Nederland de diagnose persoonlijkheidsstoornis of schizofrenie krijgt, is de kans groot dat hier in Amerika hetzelfde onder wordt verstaan. Dit heeft het wetenschappelijk onderzoek flink vooruitgeholpen. Maar dat wil niet zeggen dat we tot in de kern begrijpen wat een persoonlijkheidsstoornis of schizofrenie is. Zeer waarschijnlijk zijn psychische stoornissen geen aparte categorieën maar dimensies. Zo is er veel overlap tussen de schizotypische persoonlijkheidsstoornis en schizofrenie, en ook tussen autisme en adhd. Ook is er vaak een dimensioneel verschil tussen normaliteit en pathologie. Diverse dimensionele diagnostische systemen worden momenteel verder onderzocht en misschien gaan we daar vroeger of later massaal op over.
Bovendien is diagnostiek nooit een doel op zich. We kunnen het niet goed genoeg benadrukken: het gaat niet om de classificatie of het etiket, het gaat om het narratief dat een diagnose kan bieden. Goede diagnostiek is een middel om het persoonlijke (levens)verhaal te herschrijven, zodat men zich gehoord en gezien voelt.
Soms zien we dat familie de diagnostische term ‘misbruikt’ om de cliënt tot zwart schaap te verklaren
