Om wederom aandacht te vestigen op het grote belang van aspecifieke factoren in psychotherapie namen psychiater Erwin van Meekeren en psychotherapeut Jan Baars het initiatief tot een bijzonder boek: De Ziel van het Vak. Het herinnert aan de populaire serie Kijken in de Ziel van Coen Verbraak, die in 2009 van start ging met een aflevering over psychiaters.
De spreekkamer
De Ziel van het Vak opent met vier theoretische hoofdstukken. Daarna volgt de kern van het boek: 33 persoonlijke verhalen waarin hulpverleners de lezer een kijkje gunnen in hun spreekkamer. Ze behandelen uiteenlopende stoornissen, vooral persoonlijkheidsproblematiek, maar ook autisme, suicidaliteit en anorexia nervosa, met een grote variëteit aan vooral recent ontwikkelde therapievormen zoals mbt en eft. Er is een duidelijke kop – deel één gaat over het belang van de eerste indruk – en staart –, het boek besluit met een deel over het afronden van de therapie. De overige hoofdstukken staan kriskras door elkaar en worden op willekeurige plekken afgewisseld met acht korte intermezzo’s. Deze snijden weliswaar belangrijke onderwerpen aan, zoals het geheugen en de wetenschap, maar voegen door hun geringe lengte weinig toe. Zelf vond ik ze wat storend, omdat ze me weghaalden uit de plek waar het allemaal gebeurt: de spreekkamer.
Daar werd ik getroffen door het vakmanschap van therapeuten die lieten zien wat zij deden en waarom zij dat deden. Psychiater Saskia Knapen geeft de eenvoudige tip om, voordat je als behandelaar verhelderende vragen gaat stellen die het gezichtspunt van de patiënt uitdagen, altijd eerst de patiënt empathisch te valideren: ‘Ik snap dat je je verdrietig voelt als je denkt dat je vriendin een hekel aan je heeft.’ Psychiater en psychotherapeut Dorien Philipszoon laat prachtig zien hoe zij met eenvoudige vragen als ‘Wat vind je nu het engst van wat ik zeg?’ het angstniveau van haar cliënt reguleert.
Boosheid vraagt om een samengestelde reactie, schrijft Jan Baars, om begrip en begrenzing. Baars weet de ingehouden woede van een patiënt bespreekbaar te maken: ‘Ik kan je razernij hier in de kamer voelen’ – waarna de woede afneemt en er langzaam ruimte ontstaat om constructief na te denken. Ook schaamte dient met de nodige omzichtigheid te worden aangepakt. Psychoanalyticus Frank Schalkwijk benoemt eerst de weerstand, dan de schaamte en pas daarna de onderliggende gebeurtenis: ‘Het valt me op dat u zo plotseling op een ander onderwerp overgaat. Is het onaangenaam om uzelf weer in die situatie te zien?’ In haar mooie hoofdstuk over empathische breuken beschrijft psychiater en psychotherapeut Nelleke Nicolai het repareren van een contactbreuk als een belangrijk therapeutisch moment waarin patiënten zich begrepen en erkend voelen. Het opmerken van zo’n breuk noemt Nicolai expliciet de verantwoordelijkheid van de therapeut; de therapeutische relatie is immers in essentie ongelijkwaardig.
Tot mijn verbazing liepen op dit punt de meningen in het boek enigszins uiteen. Zo noemt Anton Hafkenscheid gelijkwaardigheid een kernwaarde van interpersoonlijke therapie en wordt ook het contact tussen patiënt en therapeut als gelijkwaardig beschouwd wanneer de therapeut een bemiddelende positie inneemt. In mijn ogen is echter, ook in interpersoonlijke therapie, de therapeut-patiënt relatie per definitie een afhankelijkheidsrelatie, die zich kenmerkt door een gebrek aan wederkerigheid. De therapeut houdt immers bij wat hij zegt rekening met de behoeftes en het proces van de cliënt, en niet andersom. Dat maakt het lastig te begrijpen wat de auteurs precies bedoelen met gelijkwaardigheid. Hebben zij het over een gradueel verschil: het contact wordt gelijkwaardiger naarmate de therapeut minder sterk de rol van deskundige aanneemt?
Of de therapeutenrol nu wel of niet soms gelijkwaardig is aan de patiëntenrol, in De Ziel van het Vak wordt duidelijk dat therapeuten, net als hun patiënten, ook maar mensen zijn. De auteurs vertellen eerlijk over hun twijfels en gemaakte fouten. Ando Rokx laat zien hoe het officiële therapiedoel moet concurreren met talloze andere doelen zoals een verfraaid beeld van jezelf neerzetten, en dat niet alleen patiënten maar ook therapeuten er dit soort verborgen agenda’s op na houden. Wies van de Bosch beschrijft hoe ze omgaat met haar gevoelens van irritatie naar een patiënte. Door zichzelf te valideren en kort te erkennen dat het normaal is om op het eind van een lange werkdag moe te zijn, kon ze weer ruimte voor haar patiënte vrijmaken. Het vak van een therapeut is niet alleen zwaar, maar ook intrinsiek belonend. Bij menig therapeut leidt een geslaagde therapie tot gevoelens van euforie. Relatietherapeute Karin Wagenaar loopt ‘zingend de kamer uit’ en Baars vind het nog altijd een ‘feest’ als het hem lukt het onderlinge vertrouwen in een gezin te herstellen.
Helend contact
De Ziel van het Vak brengt het hele taartdiagram van Wampold tot leven. Het boek illustreert hoe zowel de specifieke als de aspecifieke factoren in de klinische praktijk samen de effectiviteit van een behandeling bepalen. Therapeutisch vakmanschap behelst meer dan het nauwgezet volgen van protocollen en het beheersen van één of meer behandeltechnieken. De auteurs in De Ziel van het Vak demonstreren het belang van algemene therapeutische vaardigheden, zoals het vermogen om stevig koers te kunnen houden en tegelijkertijd flexibel te blijven, om transparant, betrouwbaar en voorspelbaar te zijn. Ze laten zien hoe ze rekening houden met maatschappelijke aspecten, de omgeving en individuele kenmerken van een cliënt. Of ze nu met ouderen, adolescenten of allochtonen werken, op de crisisafdeling, als diagnosticus of als systeemtherapeut, alle behandelaars proberen steeds hun patiënten het gevoel te geven dat ze als individu begrepen en gezien worden.
Opvallend genoeg wordt de helende werking van contact nergens zo duidelijk geïllustreerd als in het hoofdstuk over psychofarmocotherapie. Moniek Thunnissen haalt onderzoek aan dat de behandeleffecten van negen psychiaters met elkaar vergeleek. De psychiaters schreven hun patiënten ofwel een placebo ofwel een antidepressivum voor. Alle patiënten van de twee beste psychiaters verbeterden, of ze nu een placebo of een antidepressivum kregen, terwijl bij de twee slechtste psychiaters alle patiënten verslechterden. Geen pil of behandeltechniek is dus op zich effectief.
De boodschap van het boek is helder. Therapeutische vaardigheden, de ziel van het vak, maken het verschil.
Wampold, B.E. (2001). The great psychotherapy debate. New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Bespreking van:
De ziel van het vak. Over contact als kernwaarde in therapie
Door: E. van Meekeren & J. Baars
Amsterdam: Boom, 320 p.
