Uit mijn eigen gevangenis

Traumagerichte therapie bij complexe ptss
02/02/2024
Charesca Henriette, Dr. Jackie June ter Heide
1 reactie
W2-afbeelding
Volume 68, Issue 2

Samenvatting

ESCAPING MY PRISON: Trauma-focused therapy for COMPLEX ptsd

Charesca Henriette & Jackie June ter Heide

Despite the fact that treatment guidelines recommend trauma-

focused therapy as treatment of choice for adults who meet the criteria for posttraumatic stress disorder (ptsd), some clinicians still consider ‘complex’ patients the exception to the rule. Patient complexity may be related to traumatic experiences (multiple, prolonged, and childhood experiences) as well as to trauma symptomatology (including the dissociative subtype of ptsd, complex ptsd, and comorbid disorders). In the Netherlands, less than 40% of patients with ptsd are offered trauma-focused therapy, which leads to unnecessarily long and possibly ineffective treatment trajectories. This paper, written by a former patient and a therapist, describes the long road taken to achieve healing, and the scientific evidence that supports the effectiveness of trauma-focused treatment, even in so-called ‘complex’ patients.

 

1778 Weergaven
23 Downloads
  • Samenvatting
  • Trauma en PTSS
  • Indicatiestelling en behandeling
  • Traumagerichte behandeling
  • Behandelresultaat
  • Conclusie
  • Literatuurlijst
  • Over de auteur
Lees verder
Een vroegkinderlijk getraumatiseerde patiënt met een diagnose van complexe posttraumatische stressstoornis (ptss), depressie en persoonlijkheidsproblematiek vraagt in februari 2016 een second opinion aan bij een instelling voor psychotrauma. Een traumagerichte behandeling is haar ontraden: te veel risico op decompensatie. Twee jaar later wordt dezelfde patiënt uitgeschreven bij de instelling. Aan een ptss-diagnose voldoet ze niet meer na een traject van intensieve exposure en emdr-therapie.

Het meemaken van seksueel of lichamelijk geweld in de kindertijd kan leiden tot ernstige vormen van posttraumatische stressstoornis (ptss; American Psychiatric Association, 2013). Traumagerichte therapieën, zoals emdr en traumagerichte cognitieve gedragstherapie, zijn effectief in het verminderen van ptss en zijn daarom in de behandelrichtlijnen opgenomen als behandelingen van eerste keus (GGZ Standaarden, 2020). Ondanks dat behandelaren geacht worden deze richtlijnen te volgen, krijgen de meeste Nederlandse patiënten met ptss deze behandelingen niet aangeboden (Zorginstituut Nederland, 2020), vaak vanuit de gedachte dat complex getraumatiseerde patiënten een traumagerichte behandeling niet aankunnen (zie bijvoorbeeld Bloemink, 2016). Door deze terughoudendheid wordt een groot deel van de Nederlandse patiënten met ptss een effectieve behandeling onthouden en duren de klachten onnodig lang voort.

De discussie over het al dan niet aanbieden van traumagerichte behandeling vindt op allerlei plekken plaats: in artikelen, tijdens congressen, in team-overleggen en op LinkedIn. Zelden is daarin de stem van de patiënt zelf te horen. Daardoor ontstaat de indruk dat behandelaren de wijsheid in pacht hebben. Maar patiënten hebben hun eigen wijsheid: ervaringsdeskundigheid. Ze hebben ervaring met het meemaken van traumatische gebeurtenissen, het leven met ptss en het volgen van behandeling. Met die ervaringsdeskundigheid kunnen behandelaren hun voordeel doen.

Dit artikel is ontstaan vanuit de wens om deze ervaringsdeskundigheid te delen en zo een lans te breken voor het aanbieden van traumagerichte therapie, ook bij complexe problematiek. In dit artikel beschrijven wij een traject voor de behandeling van ernstige ptss – een behandeling die werd afgeraden vanwege een kwetsbare persoonlijkheidsstructuur en daardoor lang op zich liet wachten. Charesca had ptss en volgde de behandeling. Zij beschrijft haar ervaringen. Jackie June geeft als behandelaar en onderzoeker toelichting op haar verhaal. 

Trauma en PTSS

Als kind heb ik in een hel geleefd tot mijn volwassenheid. Daaraan te denken maakt nog steeds veel los, maar gelukkig voelt dit nu anders dan voorheen. Vanaf mijn tiende ben ik bijna dagelijks seksueel misbruikt door mijn oom. Hij zocht me op en liet me voelen dat het mijn eigen schuld was. De eerste keer dat hij mij misbruikte heb ik me ontzettend hard verzet maar het hielp niet. Elke keer als hij langs me liep, vroeg hij hoe het ging met zijn ‘bezit’. Ik woonde bij mijn oma en zij had dit niet in de gaten terwijl het bijna iedere nacht voor haar neus gebeurde.

Mijn normale, vrolijke leven veranderde in een nachtmerrie. Ik werd een eenzaam, verdrietig, boos, angstig meisje. Ik was bang om te gaan douchen omdat hij altijd aan de deur kwam kloppen tot ik opendeed. Ik werd bang in het donker. Op school ging het slecht. Ik werd vaak uit de klas gestuurd omdat ik onbeleefd deed tegen de juf. Ik kon me niet meer concentreren en bleef een paar keer zitten. Na school bleef ik meestal op straat hangen omdat ik wist wat me thuis te wachten stond.

Op mijn zestiende is het gestopt. Ik belandde in de kerk en onderdrukte mijn gevoelens. Toen ik stage liep en een patiënt me probeerde aan te raken, veranderde mijn wereld weer in een hel. Alles wat ik in de kerk had geleerd was verdwenen. Ik schrok van alles en iedereen, was somber, twijfelde veel, voelde me erg alleen, ging niet uit en wilde dood. Ik heb een paar keer een suïcidepoging gedaan met medicijnen. Ik deed mezelf pijn van buiten in een poging om de pijn van binnen te verzachten. Ik had het gevoel dat ik niks waard was. Gewoon een zwerfhond, zo vuil voelde ik me. Ik verwaarloosde mezelf omdat ik bang was om onder de douche te gaan.

Hij zocht me op en liet me voelen dat het mijn eigen schuld was

Het meemaken van schokkende gebeurtenissen, zoals dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld, kan leiden tot een ptss. De ptss-diagnose volgens dsm-5 bestaat uit twintig verschillende symptomen, verdeeld in vier clusters van herbelevingen, vermijding, negatief denken en voelen, en overmatige arousal. In Nederland voldoet ruim 7% van de hele bevolking op enig moment in hun leven aan de criteria voor een ptss-diagnose (De Vries & Olff, 2009).

Naast deze zogenoemde klassieke ptss worden vormen van ptss onderscheiden die meer complex zijn. Wanneer er sprake is van bijkomende symptomen van derealisatie en depersonalisatie kan het dissociatieve subtype van ptss volgens dsm-5 vastgesteld worden. Zo’n derde (38%) van de patiënten met ptss voldoet aan dit subtype (White et al., 2022). Volgens de icd-11 (World Health Organization, 2019/2021) is het mogelijk om een diagnose van complexe ptss te stellen. Naast de kernsymptomen van een klassieke ptss (intrusies, flashbacks en nachtmerries, vermijding van interne en externe triggers, overmatige waakzaamheid en schrikachtigheid) behelst dit problemen met affectregulatie, een negatief zelfbeeld en moeite nabijheid te ervaren tot anderen. De prevalentie van complexe ptss varieert per populatie en overtreft in sommige studies, bijvoorbeeld bij politiemensen en veteranen, de prevalentie van klassieke ptss (Maercker et al., 2022). Als laatste komt er bij ptss allerlei comorbiditeit voor: maar liefst 69% van de vrouwen met ptss en 88% van de mannen met ptss heeft één of meerdere bijkomende diagnoses, zoals een stemmingsstoornis, angststoornis, psychotische stoornis, eetstoornis, dissociatieve stoornis, somatoforme stoornis, persoonlijkheidsstoornis, of stoornis in middelengebruik (Brady, Killeen, Brewerton, & Lucerini, 2020).

Ook de traumageschiedenis kan getypeerd worden als meer of minder complex. De term ‘complex trauma’ verwijst naar meervoudig, langdurig, interpersoonlijk trauma, met name in de kindertijd (Ter Heide, Kleber, & Mooren, 2014). Meervoudig trauma komt in vergelijking met enkelvoudig trauma relatief veel voor. In de algemene Nederlandse populatie maken mensen die blootgesteld zijn aan potentieel traumatische gebeurtenissen, gemiddeld 2,6 van deze gebeurtenissen mee (De Vries & Olff, 2009). Bij hulpzoekende groepen ligt de blootstelling nog veel hoger. Nederlandse hulpzoekende politiemensen zijn bijvoorbeeld blootgesteld aan gemiddeld 19,5 verschillende soorten potentieel traumatische gebeurtenissen (Van der Meer et al., 2017).

Al met al kan het merendeel van de patiënten met een ptss-diagnose gezien worden als ‘complex’, doordat ze ofwel complexe klachten hebben, ofwel complexe traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt (zie ook Neuner, 2023).

Indicatiestelling en behandeling

Het heeft jaren geduurd voordat ik eindelijk hulp vroeg. Ik woonde op Curaçao, waar ik gesprekken kreeg met een psycholoog en met een psychiater die mij kalmerende medicatie gaf. Maar ik werd alleen maar depressiever. Ik begon op de automatische piloot te leven en slikte te veel medicatie om even de pijn en het gevoel weg te krijgen. Ik moest een vragenlijst invullen en daaruit kwam dat ik persoonlijkheidsstoornissen had, wat ik een beetje raar vond.

Ik probeerde meerdere keren mijn leven te beëindigen met medicatie en werd daarom verschillende keren opgenomen. De laatste keer, op een verpleegafdeling psychiatrie, was voor mij erg moeilijk. Ik praatte niet over het misbruik omdat ik de pijn niet opnieuw wilde voelen. Ik lag vooral op mijn bed en was erg in mezelf gekeerd.

Mijn huisarts wist van mijn verleden, maar mijn ouders wilde ik niets vertellen. In 1999 ben ik gestopt met mijn opleiding omdat ik zo suïcidaal en depressief was. In die tijd kreeg mijn familie eindelijk van mijn huisarts te horen wat er allemaal speelde. Toch kreeg ik amper steun van hen en toen mijn moeder haar broer confronteerde met wat er gebeurd was, ontkende hij.

Box 1. Conclusie van het psychodiagnostisch onderzoek

In 2003 ben ik vanuit Curaçao naar Nederland gekomen om een nieuwe start te maken. Via mijn huisarts meldde ik me aan bij de ggz. Er werd weer een vragenlijstonderzoek gedaan. Deze keer bleek dat ik geen persoonlijkheidsstoornissen had. Het klikte niet met de therapeut en daarom ben ik niet meer naar haar toe gegaan.

Het ging daarna een paar jaar redelijk goed. Ik was niet depressief en kon mijn werk goed doen. Ik had ook periodes waarin ik lang depressief was maar wel functioneel. Totdat er in 2010 een nieuwsuitzending op tv was over een vermist meisje dat was misbruikt en gedood door een politieman. Tot mijn verbazing was dat nieuws een trigger voor mij. Vanaf toen ging het weer slechter met me en met veel steun van mijn huisarts werd ik weer aangemeld bij de ggz. Na de intake was het duidelijk: ik had een chronische en complexe ptss.

Ik begon met emdr maar in plaats van dat het me goed deed, ging het alleen maar slechter. In 2013 werd een psychologisch onderzoek uitgevoerd met de vraag of emdr op dat moment passend en haalbaar voor mij zou zijn (zie box 1).

Op basis van het onderzoek kreeg ik een stabilisatiecursus – individueel want in een groep waren er te veel prikkels voor mij. Ik heb dit ongeveer twee jaar gekregen.

De jaren gingen voorbij en ik werd van de kortdurende afdeling naar de langdurige afdeling overgedragen. Op een gegeven moment begon ik me gestagneerd te voelen bij de ggz. Mijn leven stond stil terwijl ik definitief had besloten dat ik dit trauma uit mijn leven wilde hebben. Waar ik de kracht vandaan haalde weet ik niet, maar ik was er gewoon klaar mee en vroeg een second opinion aan. Ik wilde weten wat voor andere therapie geschikt was voor mij, want ik werd alleen maar gekker van mezelf.

Met heel veel moeite kwam ik bij ARQ Centrum’45 terecht, een instelling voor de behandeling van mensen met complexe psychotraumaklachten. Ik heb mijn schoonzus gevraagd om met me mee te gaan. Zij was de enige die na jaren beetje bij beetje mijn vertrouwen had kunnen winnen. De intake vond ik doodeng want ik wist dat er geen woord uit mijn mond zou komen wanneer ik over mijn trauma zou moeten praten. Uit de intake bleek dat ik toch een kandidaat was voor emdr en exposure.

In Nederland wordt traumagerichte therapie aangeraden als behandeling van eerste keus voor ptss (GGZ Standaarden, 2020). Het gaat dan om emdr-therapie, diverse vormen van traumagerichte cognitieve gedragstherapie zoals exposure en schrijftherapie, en imaginaire rescripting. Wat deze therapieën gemeen hebben is dat ze de patiënt confronteren met traumatische herinneringen, waardoor de last hiervan afneemt.

Meervoudig trauma komt, in vergelijking met enkelvoudig trauma, relatief veel voor

Hoewel deze therapieën bewezen effectief zijn, worden ze in Nederland relatief weinig toegepast: nog geen 40% van de patiënten met ptss wordt behandeld met traumagerichte therapie (Zorginstituut Nederland, 2020). Naast de voorkeur van de patiënt voor een andere vorm van therapie, speelt de complexiteit van de traumageschiedenis daarbij een rol. Sommige therapeuten zijn bang dat traumagerichte therapie bij meervoudig getraumatiseerde patiënten leidt tot klachtvermeerdering of uitval uit de therapie of zelfs tot hertraumatisering (Van Minnen, Hendriks, & Olff, 2010).

Lichamelijk en seksueel geweld in de kindertijd is bij uitstek een vorm van meervoudige of complexe traumatisering. Het betreft immers vaak herhaaldelijk, langdurig, interpersoonlijk trauma, waaraan geen ontsnappen mogelijk is. Uit gerandomiseerd Nederlands onderzoek is echter gebleken dat ptss op basis van deze ervaringen effectief te behandelen is met al dan niet intensieve of gefaseerde exposuretherapie (Oprel et al., 2021) en al dan niet gefaseerde emdr (Van Vliet et al., 2021).

Ook de complexiteit van de symptomen wordt gezien als reden om terughoudend te zijn met traumagerichte therapie. Het gaat dan met name om dissociatie, complexe ptss, psychosegevoeligheid en persoonlijkheidsproblematiek. Het afgelopen decennium zijn in Nederland meerdere studies gedaan naar de effectiviteit van traumagerichte therapie bij patiënten met complexe problematiek. Uit onderzoek bij Psychotrauma Expertise Centrum psytrec bleek bijvoorbeeld dat patiënten met het dissociatieve subtype van ptss (Zoet, Wagenmans, Van Minnen, & De Jongh, 2020), complexe ptss (Voorendonk, De Jongh, Van Rozendaal, & Van Minnen, 2018), comorbide borderline persoonlijkheidsproblematiek (Kolthof, Voorendonk, Van Minnen, & De Jongh, 2022) en emotieregulatieproblemen (Van Toorenburg et al., 2018) veilig en effectief behandeld kunnen worden met intensieve exposure en emdr. In gerandomiseerd onderzoek bij patiënten met een psychotische stoornis en comorbide ptss bleek de ptss veilig en effectief te behandelen met reguliere exposure en emdr (Van den Berg et al., 2015).

De persoonlijkheidsstructuur van de patiënt is eveneens soms een reden om af te zien van traumagerichte therapie. Nederland kent een traditie van het diagnosticeren van persoonlijkheidsstructuur met een combinatie van zelfrapportage vragenlijsten op het gebied van persoonlijkheid en coping en projectieve tests, op basis waarvan een indicatie voor therapie gesteld wordt (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2021). Binnen dit model worden patiënten met een borderline of psychotische persoonlijkheidsstructuur gezien als te kwetsbaar om te kunnen profiteren van traumagerichte therapie. Deze aanname is echter niet onderzocht en is, gezien de bestaande evidentie voor de effectiviteit van traumagerichte behandeling voor patiënten met een comorbide borderline persoonlijkheidsstoornis of psychotische stoornis, waarschijnlijk onhoudbaar.

Figuur 1. PCL-5 scores gedurende de behandeling

Alle onderzoeken overziend blijkt dat de associaties tussen mogelijke voorspellers en de daadwerkelijke behandeluitkomst bij ptss zowel inconsistent als zwak zijn. De enige voorspellers waar voldoende evidentie voor is, zijn comorbide depressie en hogere ernst van de ptss-klachten bij start van de behandeling. Deze factoren hangen samen met een lagere behandeluitkomst (Barawi, Lewis, Simon & Bisson, 2020). De vraag is dan ook in hoeverre het zinvol is om, naast diagnostiek van ptss en depressie, aanvullende psychodiagnostiek uit te voeren met als doel de behandel-respons te voorspellen. Eerder lijkt het nuttig de motivatie van de patiënt mee te nemen in de indicatie voor traumagerichte behandeling, aangezien niet iedere patiënt openstaat voor een traumagerichte therapie (Van Minnen, Hendriks, & Olff, 2010).

Traumagerichte behandeling

Na deze uitslag begon weer mijn ellende. Het was vreselijk om te vertellen wat er allemaal was gebeurd en wat voor leven ik heb gehad als kind. Als ik de naam van mijn oom moest zeggen of het woord seksueel misbruik hoorde, kreeg ik koude rillingen door mijn hele lichaam en zoveel schaamte dat ik mijn behandelaar niet durfde aan te kijken. Nu ik dit schrijf voelt het nog alsof ik in die kamer zit met mijn behandelaar en schoonzus, die iedere week verlof nam om met mij mee te gaan. Ik was bang hoe er naar me gekeken zou worden en twijfelde of ze me geloofde. Er gaat zoveel in je lijf en hoofd om wanneer je de behandeling moet ondergaan.

Aanvankelijk namen de klachten af, maar daarna begonnen ze weer toe te nemen. Mijn lichaam begon te reageren op de gebeurtenissen waar ik over vertelde. Ik werd behoorlijk boos van binnen en sloeg dicht. Daar worstelde ik mee. Ondanks dat mijn behandelaar veel geduld had, begon duidelijk te worden dat zij mij niet verder kon helpen op deze manier. Toen ik dit hoorde, stortte ik weer in want ik wilde uit die HEL waar ik jaren lang in woonde (zie Figuur 1).

Eindelijk als ik iemand heb gevonden die alles wil proberen om me eruit te halen, laat die persoon me in de steek – zo voelde het op dat moment. Maar zij was niet van plan om me los te laten zonder voor een oplossing te zorgen. Zij ging op zoek en kwam uit bij PSYTREC, een instelling voor intensieve traumagerichte therapie.

Ik wou niks horen over een opname want de eerdere opname op de verpleegafdeling psychiatrie was traumatisch voor me geweest. Voor mij voelde die als een soort gedwongen opname. Maar toch gaf mijn behandelaar niet op. Dat was belangrijk voor mij: iemand die niet alleen volgens de regels haar beroep uitoefent, maar die naar de patiënt als persoon luistert en naar haar hulpvraag en zo de patiënt probeert te helpen. Mijn behandelaar heeft alles voor me geregeld want de stap om mezelf aan te melden was te groot.

Mijn opname bij PSYTREC was niet makkelijk. Het was vreselijk, want ik werd met mijn herinneringen geconfronteerd en hiermee moet je dealen. Tijdens sporten, exposure, emdr en psycho-educatie word je ermee geconfronteerd; zelfs tijdens gesprekken met andere cursisten, zonder iets van je eigen probleem te vertellen. Je hebt geen contact met de buitenwereld. Je enige wereld is: je eigen probleem, iemand anders’ probleem, de therapeuten waar je iedere dag tegenover zit, sporten en je eigen gevoelens. Je staat op met therapie en gaat naar bed met therapie. Het is een ander soort gevangenis waar je in wordt geplaatst. Ik verlangde erg naar mijn eigen omgeving want daar word ik afgeleid.

Het punt is: of je gaat naar huis en komt niet van je probleem af, of je blijft en je gaat de strijd aan met de HEL waar je in zit, hoe moeilijk het ook is, en je zet door om jezelf te bevrijden uit je gevangenis. Ik wilde heel erg graag uit mijn eigen gevangenis komen, want zelfmoord plegen was me niet gelukt en automutileren had geen zin want dat liet alleen maar fysieke bewijzen achter op mijn lichaam. Gelukkig heb ik een behoorlijk doorzettingsvermogen. Dat heeft me geholpen die twee weken met de therapie door te gaan en uit mijn eigen gevangenis te komen.

Zolang de patiënt vermijdt, ervaart zij of hij enige controle over de symptomen

Vermijding speelt een belangrijke rol bij het in stand houden van een posttraumatische stressstoornis. Zolang de patiënt vermijdt, ervaart zij of hij enige controle over de symptomen. Bij traumagerichte therapie wordt deze vermijding opgeheven en wordt de patiënt met traumatische herinneringen en traumagerelateerde triggers geconfronteerd. Hierdoor kunnen de klachten in eerste instantie toenemen. In een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van intensieve exposurebehandeling bijvoorbeeld, rapporteerden patiënten onder meer toename van nachtmerries, andere slaapproblemen, angst of piekeren, depressie of verdriet, en lichamelijke pijn (Peterson et al., 2023).

Uit Nederlands gerandomiseerd onderzoek naar emdr en exposure bij patiënten met ptss en een comorbide psychotische stoornis bleek dat bijna de helft (46,5%) van de deelnemers klachttoename ervoer tussen de sessies in. Dit was echter niet gerelateerd aan een slechte behandeluitkomst of drop-out (Burger et al., 2023). Uit een meta-analyse van gerandomiseerde studies naar de veiligheid van psychologische interventies bij ptss blijkt de klachttoename bij traumagerichte therapie zelfs significant kleiner te zijn dan de klachttoename bij controlecondities zoals wachtlijst of reguliere behandeling. De conclusie wordt dan ook getrokken dat traumagerichte therapie veilig is (Hoppen, Lindemann, & Morina, 2022).

Niet iedere patiënt houdt reguliere traumagerichte therapie echter vol. Een meta-analyse toont aan dat 16% van de patiënten met ptss voortijdig met hun psychotherapeutische behandeling stopt, waarbij de drop-out bij traumagerichte therapie (18%) significant hoger ligt dan die bij niet-traumagerichte therapie (14%) (Lewis, Roberts, Gibson, & Bisson, 2020). Om ook meer complexe patiënten in staat te stellen om een traumagerichte therapie te volgen, is de laatste jaren intensieve traumagerichte therapie in opkomst. Hierbij vinden meerdere sessies per dag plaats, gedurende meerdere dagen per week. De tijd tussen de sessies is daardoor kleiner en het traumatisch materiaal blijft geactiveerd, waardoor vermijding effectiever tegengegaan wordt.

Intensieve traumagerichte therapie wordt op meerdere plaatsen in Nederland aangeboden en blijkt effectief bij complexe patiënten, zowel jeugdigen als volwassenen (Hendriks, De Kleine, Broekman, Hendriks, & Van Minnen, 2016; Van Woudenberg et al., 2018; Zepeda Méndez, Nijdam, Ter Heide, Van der Aa, & Olff, 2018; Van Pelt, Fokkema, De Roos, & De Jongh, 2021). Daarnaast blijkt uit gerandomiseerd onderzoek dat intensieve traumagerichte therapie even effectief is als reguliere traumagerichte therapie, maar dat het sneller effect sorteert en leidt tot minder drop-out en nadelige effecten dan reguliere traumagerichte therapie (Ehlers et al., 2014; Foa et al., 2018; Oprel et al., 2021; Dell et al., 2022; Peterson et al., 2023). Daardoor lijkt intensieve traumagerichte therapie bij uitstek geschikt voor patiënten die neigen tot zelfdestructief gedrag, zoals alcohol- of middelengebruik, automutilatie en suïcidale ideaties.

Behandelresultaat

Na mijn opname voelde ik me een heel ander mens – iemand die ik niet kende en niet gewend was. Toen ik weer thuis was ervaarde ik alles anders: het leek alsof alles nieuw was geworden, alsof ik in een omgeving was waar ik nog nooit was geweest. Ik zag de hele maatschappij met een nieuwe blik. Ik voelde rust, blijheid, vrijheid; ik kon weer voelen en gevoelens binnen laten komen. Ik kon eindelijk van het leven gaan genieten en daar ben ik ook meteen mee begonnen.

Drie en zes maanden na de opname worden de cursisten nog gevolgd met een gesprek bij de psycholoog bij PSYTREC. Na dat gesprek merkte ik dat er ongeveer twee weken herbelevingen kwamen over vroeger, maar ik keek met een goed en blij gevoel naar hoe goed ik de opname had doorstaan.

Nu zijn we een paar jaren verder en het gaat nog steeds goed met me. Ik kan over mijn trauma praten en mensen hierin helpen met gesprekken en dingen vertellen als het nodig is, zonder last te krijgen van herbelevingen of schuldgevoelens. Ook heb ik samen met mijn psychiater, bij wie ik al die jaren was blijven komen, mezelf voorbereid op een gesprek waarin ik mijn oom kon confronteren met wat hij me heeft aangedaan. Deze voorbereiding met de Virtual Reality-bril was erg pittig en zwaar omdat ik hem al jaren niet meer had gezien. Nadat ik me goed had voorbereid ben ik naar Curaçao gegaan en heb ik hem geconfronteerd. Ik was bang dat het na de confrontatie slecht met me zou gaan en de rest van mijn vakantie verpest zou worden, maar ik ben er alleen maar sterker uitgekomen.

Door de therapie kon ik na al die jaren uit mijn gevangenis vliegen.

Het effect van traumagerichte therapie is over het algemeen groot (Cusack et al., 2016). Behalve de ptss-klachten nemen vaak ook comorbide klachten, zoals depressieve klachten en persoonlijkheidsproblematiek, af. Uit Nederlands onderzoek bleek bijvoorbeeld dat 73% van de patiënten met ptss en comorbide borderline persoonlijkheidsstoornis na intensieve traumagerichte behandeling niet meer aan de criteria voor een borderline persoonlijkheidsstoornis voldeed (Kolthof, Voorendonk, Van Minnen, & De Jongh, 2022). De kwaliteit van leven neemt in het algemeen toe door traumagerichte therapie (Mavranezouli et al., 2020). Dat bleek bijvoorbeeld uit Nederlandse studies bij patiënten met een psychotische stoornis en comorbide ptss (De Bont et al., 2019) en patiënten met ptss als gevolg van vroegkinderlijk trauma (Kullberg et al., 2023).

Dit wil niet zeggen dat patiënten na een traumagerichte behandeling klachtenvrij zijn. Met name hyperarousal-klachten, zoals concentratieproblemen, slaapproblemen en overmatige waakzaamheid, kunnen ook na een traumagerichte therapie aanhouden (zie bijvoorbeeld Smid, Van der Meer, Olff, & Nijdam, 2018, voor een studie naar restklachten bij politiemensen met ptss). Soms is aanvullende therapie geïndiceerd om deze klachten verder te verminderen, zoals bijvoorbeeld slaaprestrictie voor slaapproblemen (Lancel, Van Marle, Van Veen, & Van Schagen, 2021).

Deels ook is dit een gebied waarop behandelingen nog verder ontwikkeld en geoptimaliseerd moeten worden. Innovaties vinden plaats op het gebied van farmacologie, waarbij bijvoorbeeld onderzoek wordt gedaan naar het effect van mdma ter ondersteuning van een traumagerichte behandeling, en psychotherapie, door middel van interventies als emdr 2.0 en 3mdr (voor een volledig overzicht van de stand van zaken en de verschillende innovaties op het gebied van behandeling voor ptss, zie Burback, Brémault-Phillips, Nijdam, McFarlane, & Vermetten, 2023).

Ook behandeling gericht op het verminderen van belastende morele emoties na interpersoonlijk trauma, zoals schuld, schaamte en woede, wordt steeds meer toegepast. Slachtoffer-dader gesprekken, waarin het slachtoffer de dader confronteert met de gebeurtenissen en het daardoor ontstane leed, kunnen hier onderdeel van uitmaken (Lloyd & Borrill, 2020). Wanneer een daadwerkelijk gesprek met de dader niet wenselijk of mogelijk is, kunnen deze gesprekken ook virtueel gevoerd worden met behulp van deepfake technologie (Van Minnen et al., 2022).

Al met al zijn behandelaren binnen de ggz zo steeds beter in staat om patiënten met ptss te helpen, ook de meer complexe patiënten.

Conclusie

‘Complexe patiënten’, dat wil zeggen patiënten met complexe traumatische ervaringen of complexe posttraumatische problematiek, wordt in Nederland vaak traumagerichte therapie onthouden. Dit gebeurt vaak met de beste bedoelingen maar kan leiden tot onderbehandeling. In dit artikel bespraken wij zo’n casus, waarbij pas na jaren van stabiliserende interventies een effectieve traumagerichte behandeling plaatsvond.

Het indiceren van een traumagerichte therapie is een kwestie van shared decision-making. Zowel patiënt als behandelaar moet zich in deze indicatie kunnen vinden. Dat betekent dat patiënten met ptss uitleg moeten krijgen over verschillende vormen van traumagerichte therapie, over de klachttoename die kan plaatsvinden, en over de te verwachten effecten. Op basis hiervan kunnen ze beslissen of ze de therapie aan willen gaan.

Daarnaast moeten behandelaren de behandeling aandurven en zo nodig samenwerking zoeken met collega’s. Dat kan door intervisie of supervisie, maar ook door modulaire behandeling waarbij de ene behandelaar traumagerichte therapie biedt en de andere parallel daaraan een meer steunend-structurerende therapie. Patiënten die wel gemotiveerd zijn voor traumagerichte therapie maar dit poliklinisch niet aandurven of aankunnen, kunnen worden doorverwezen voor intensieve traumagerichte therapie. Niet de aarzeling van de behandelaar, maar de motivatie van de patiënt kan zo bepalend worden voor het al dan niet aangaan van traumagerichte therapie.

In de praktijk gebeurt het nu nog te vaak dat complex getraumatiseerde patiënten gemotiveerd zijn voor traumagerichte therapie maar deze niet krijgen (Bloemink, 2016). Als we echter de hulpvraag van deze patiënten en de evidentie voor traumagerichte therapie serieus nemen, kunnen we komen tot een klinische praktijk waarin traumagerichte therapie de norm is. Oftewel: waarin traumagerichte therapie, conform de richtlijn, wordt aangeraden aan alle volwassen patiënten met een ptss, tenzij de patiënt zelf de voorkeur geeft aan een andere vorm van therapie. Zo vergroten we de kans dat patiënten zeggen: ‘Ik ben hier sterker uitgekomen, ik heb mezelf bevrijd uit mijn gevangenis.’

De auteurs bedanken Jetsy Vrutaal (schoonzus) en Mariëlle de Goede voor hun commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

                                                     

Literatuurlijst

  1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
  2. Barawi, K. S., Lewis, C., Simon, N., & Bisson, J. I. (2016). A systematic review of factors associated with outcome of psychological treatments for post-traumatic stress disorder. European Journal of Psychotraumatology, 11, 1774240. https://doi.org/10.1080/20008198.2020.1774240
  3. Bloemink, S. (2016). De trauma-paradox: Waarom in de GGZ de mensen met de grootste problemen het minst worden geholpen. De Groene Amsterdammer, 9.
  4. Brady, K. T., Killeen, T. K., Brewerton, T., & Lucerini, S. (2000). Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62(7), 22-32.
  5. Burback, L., Brémault-Phillips, S., Nijdam, M. J., McFarlane, A., & Vermetten, E. (2023). Treatment of posttraumatic stress disorder: A state-of-the-art review. Current Neuropharmacology. https://doi.org./
  6. Burger, S. R., Hardy, A. H., Van der Linden, T., Van Zelst, C., De Bont, P. A. J., Van der Vleugel, B., Staring, A. B. P., De Roos, C., De Jongh, A., Marcelis, M., Van Minnen, A., Van der Gaag, M., &  Van den Berg, D. P. G. (2023). The bumpy road of trauma-focused treatment: Posttraumatic stress disorder symptom exacerbation in people with psychosis. Journal of Traumatic Stress, 36(2), 299-309. https://doi.org/10.1002/jts.22907
  7. Cusack, K., Jonas, D. E., Forneris, C. A., Wines, C., Sonis, J., Cook Middleton, J., Feltner, C., Brownley, K. A., Olmsted, K. R., Greenblatt, A., Weil, A., & Gaynes, B. N. (2016). Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 43, 128-141. http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2015.10.003
  8. De Bont, P. A. J. M., Van der Vleugel, B M., Van den Berg, D. P. G., De Roos, C., Lokkerbol, J., Smit, F., De Jongh, A., Van der Gaag, M. & Van Minnen, A. (2019). Health–economic benefits of treating trauma in psychosis. European Journal of Psychotraumatology, 10:1, 1565032. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1565032
  9. Dell, L., Sbisa, A. M., Forbes, A., O’Donnell, M., Bryant, R., Hodson, S., Morton, D., Battersby, M., Tuerk, P. W., Wallace, D., & Forbes, D. (2022). Effect of massed v. standard prolonged exposure therapy on PTSD in military personnel and veterans: A non-inferiority randomised controlled trial. Psychological Medicine, 1–8. https://doi.org/10.1017/S0033291722000927
  10. De Vries, G. J., & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22(4), 259–267. https://doi.org/10.1002/jts.20429
  11. Ehlers, A., Hackmann, A., Grey, N., Wild, J., Liness, S., Albert, I., Deale, A., Stott, R., & Clark, D. M. (2014). A randomized controlled trial of 7-day intensive and standard weekly cognitive therapy for PTSD and emotion-focused supportive therapy. American Journal of Psychiatry, 171(3), 294-304. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13040552
  12. Eurelings-Bontekoe, E. H. M., & Snellen, W. M. (2021). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek (5e editie). Pearson.
  13. Foa, E., B., McLean, C. P., Zang, Y., Rosenfield, D., Yadin, E., Yarvis, J. S., Mintz, J., Young-McCaughan, S., Borah, E. V., Dondanville, K. A., Fina, B. A., Hall-Clark, B. N., Lichner, T., Litz, B. T., Roache, J., Wright, E. C., & Peterson, A. L., for the STRONG STAR Consortium (2018). Effect of prolonged exposure therapy delivered over 2 weeks vs 8 weeks vs present-centered therapy on PTSD symptom severity in military personnel A randomized clinical trial. 2018. JAMA, 319(4), 354-364. https://doi.org/10.1001/jama.2017.21242
  14. GGZ Standaarden (2020). Zorgstandaard psychotrauma en stressorgerelateerde stoornissen.
  15. Hendriks, L., De Kleine, R. A., Broekman, T. G., Hendriks, G. J., & Van Minnen, A. (2018). Intensive prolonged exposure therapy for chronic PTSD patients following multiple trauma and multiple treatment attempts. European Journal of Psychotraumatology, 9:1, 1425574. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1425574
  16. Hoppen, T. H., Lindemann, A. S., & Morina, N. (2022). Safety of psychological interventions for adult post-traumatic stress disorder: Meta-analysis on the incidence and relative risk of deterioration, adverse events and serious adverse events. British Journal of Psychiatry, 221, 658-667.
  17. Kolthof, K. A., Voorendonk, E. M., Van Minnen, A., & De Jongh, A. (2022). Effects of intensive trauma-focused treatment of individuals with both post-traumatic stress disorder and borderline personality disorder. European Journal of Psychotraumatology, 13:2, 2143076. https://doi.org/10.1080/20008066.2022.2143076
  18. Kullberg, M. L. J., Schoorl, M., Oprel, D. A. C., Hoeboer, C.M., Smit, F., Van der Does, W., De Kleine, R. A., Van Minnen, A., & Van den Hout, W. (2023). Exposure-based treatments for childhood abuse-related post-traumatic stress disorder in adults: A health-economic evaluation. European Journal of Psychotraumatology, 14:1, 2171752. https://doi.org/10.1080/20008066.2023.2171752
  19. Lancel, M., Van Marle, H. J. F., Van Veen, M. M., & Van Schagen, A. M. (2021) Disturbed sleep in PTSD: Thinking beyond nightmares. Frontiers in Psychiatry, 12:767760. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.767760
  20. Lewis, C., Roberts, N. P., Gibson, S., & Bisson, J. I. (2020). Dropout from psychological therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults: Systematic review and meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology, 11, 1709702. https://doi.org/10.1080/20008198.2019.1709709
  21. Lloyd, A., & Borrill, J. (2020). Examining the effectiveness of restorative justice in reducing victims’ post-traumatic stress. Psychological Injury and Law, 13, 77-89. https://doi.org/10.1007/s12207-019-09363-9
  22. Maercker, A., Cloitre, M., Bachem, R., Schlumpf, Y. R., Khoury, B., Hitchcock, C., & Bohus, M. (20223). Complex post-traumatic stress disorder. Lancet, 400(10345), 60-72.
  23. Mavranezouli, I., Megnin-Viggars, O., Grey, N., Bhutani, G., Leach, J., Daly, C., Dias, S., Welton, N. J., Katona, C., El-Leithy, S., Greenberg, N., Stockton, S., & Pilling, S. (2020). Cost-effectiveness of psychological treatments for post-traumatic stress disorder in adults. PLoS ONE, 15(4): e0232245.
  24. Neuner, F. (2023). Physical and social trauma: Towards an integrative transdiagnostic perspective on psychological trauma that involves threats to status and belonging. Clinical Psychology Review, 99. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2022.102219
  25. Oprel, D. A. C., Hoeboer, C. M., Schoorl, M., De Kleine, R. A., Cloitre, M., Wigard, I. G., Van Minnen, A., & Van der Does, W. (2021). Effect of Prolonged Exposure, intensified Prolonged Exposure and STAIR+Prolonged Exposure in patients with PTSD related to childhood abuse: A randomized controlled trial. European Journal of Psychotraumatology, 12:1, 1851511. https://doi.org/10.1080/20008198.2020.1851511
  26. Peterson, A. L., Blount, T. H., Foa, E. B., Brown, L. A., McLean, C. P., Mintz, J., Schobitz, R. P., DeBeer, B. R., Mignogna, J., Fina, B. A., Evans, W. R., Synett, S., Hall-Clark, B. N., Rentz, T. O., Schrader, C., Yarvis, J. S., Dondanville, K A., Hansen, H., Jacoby, V. M., … & Keane, T. M., for the Consortium to Alleviate PTSD (2023). Massed vs intensive outpatient prolonged exposure for combat-related posttraumatic stress disorder: A randomized clinical trial. JAMA Network Open, 6(1):e2249422.
  27. Smid, G.E., Van der Meer, C.A.I., Olff, M., Nijdam, M.M. (2018). Predictors of outcome and residual symptoms following trauma-focused psychotherapy in police officers with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 31, 764–774. https://doi.org/10.1002/jts.22328
  28. Van den Berg, D. P. G., De Bont, P. A. J. M., Van der Vleugel, B. M., De Roos, C., De Jongh, A., Van Minnen, A., Van der Gaag, M. (2015). Prolonged exposure vs eye movement desensitization and reprocessing vs waiting list for posttraumatic stress disorder in patient with a psychotic disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 72(3), 259-267.
  29. Van der Meer, C.A.I., Bakker, A., Smit, A.S., Van Buschbach, S., Den Dekker, M., Westerveld, G.J., Hutter, R.C., Gersons, B.P.R., & Olff, M. (2017). Gender and age differences in trauma and PTSD among Dutch treatment-seeking police officers. Journal of Nervous and Mental Disease, 205, 87–92. https://doi.org/10.1097/NMD.0000000000000562
  30. Van Minnen, A., Hendriks, L., & Olff, M. (2010). When do trauma experts choose exposure therapy for PTSD patients? A controlled study of therapist and patient factors. Behaviour Research and Therapy, 48, 312-320.
  31. Van Minnen, A., Ter Heide, F. J. J., Koolstra, T., De Jongh, A., Karaoglu, S. & Gevers, T. (2022). Initial development of perpetrator confrontation using deepfake technology in victims with sexual violence-related PTSD and moral injury. Frontiers in Psychiatry, 13:882957. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.882957
  32. Van Pelt, Y., Fokkema, P., De Roos, C., & De Jongh, A. (2021). Effectiveness of an intensive treatment programme combining prolonged exposure and EMDR therapy for adolescents suffering from severe post-traumatic stress disorder. European Journal of Psychotraumatology, 12:1. https://doi.org/
  33. Van Toorenburg, M. M., Sanches, S. A., Linders, B., Rozendaal, L., Voorendonk, E. M., Van Minnen, A., & De Jongh, A. (2020). Do emotion regulation difficulties affect outcome of intensive trauma-focused treatment of patients with severe PTSD? European Journal of Psychotraumatology, 11:1, 1724417. https://doi.org/10.1080/20008198.2020.1724417
  34. Van Vliet, N. I., Huntjens, R. J. C., Van Dijk, M. K., Bachrach, N., Meewisse, M. L., & De Jongh, A. (2021). Phase-based treatment versus immediate trauma-focused treatment for post-traumatic stress disorder due to childhood abuse: Randomised clinical trial. BJPsych Open, 7, e211, 1-7.
  35. Van Woudenberg, E., Voorendonk, E. M., Bongaerts, H., Zoet, H. A., Verhagen, M., Lee, C. W., Van Minnen, A., & De Jongh, A. (2018). Effectiveness of an intensive treatment programme combining prolonged exposure and eye movement desensitization and reprocessing for severe post-traumatic stress disorder. European Journal of Psychotraumatology, 9:1, 1487225. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1487225
  36. Voorendonk, E. M., De Jongh, A., Rozendaal, L., & Van Minnen, A. (2020). Trauma-focused treatment outcome for complex PTSD patients: Results of an intensive treatment programme. European Journal of Psychotraumatology, 11:1, 1783955.
  37. White, W. F., Burgess, A., Dalgleish, T., Halligan, S., Hiller, R., Oxley, A., Smith, P., & Meiser-Stedman, R. (2022). Prevalence of the dissociative subtype of post-traumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine, 52, 1629–1644.
  38. World Health Organization (2019/2021). International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11). .
  39. Zoet, H. A., Wagenmans, A., Van Minnen, A., & De Jongh, A. (2018). Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. European Journal of Psychotraumatology, 9:1, 1468707.
  40. Zepeda Méndez, M., Nijdam, M. J., Ter Heide, F. J. J., Van der Aa, N., & Olff, M. (2018). A 5-day inpatient EMDR treatment programme for PTSD: Pilot study. European Journal of Psychotraumatology, 9:1, 1425575. https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1425575
  41. Zorginstituut Nederland (2020). Verbetersignalement Posttraumatische stress-stoornis.