Het rekest moest worden opgesteld. Als hij er op kantoor geen tijd voor vond, wat zeer waarschijnlijk was, dan moest hij het ’s nachts thuis maken. Als ook de nachten niet voldoende waren, dan moest hij verlof nemen. Je mocht vooral niet halverwege blijven steken […]. Het rekest betekende wél een haast eindeloos stuk werk. Je hoefde niet eens een erg angstvallig karakter te hebben om toch gemakkelijk op de gedachte te komen dat het onmogelijk was het rekest ooit klaar te krijgen. (Uit: Het Proces, Franz Kafka)
Regionalisering van de zorg? Daar zit zeker iets in, vinden veel Kinder- & Jeugdpsychologen, want zo komen probleemkinderen makkelijker in beeld en kunnen ze hulp in de buurt krijgen. Ook kunnen veel psychologen zich vinden in het streven naar meer transparantie in de zorg. Met de toenemende administratieve last hebben ze wel problemen. Dit blijkt onder meer uit het NIP-rapport Werken als vrijgevestigde zorgaanbieder in de ggz 2016. Bijna vijftig procent van de respondenten besteedt in 2016 ongeveer een kwart van de werktijd aan administratieve werkzaamheden. Een ruime meerderheid van de ondervraagden ervaart dat de administratieve last is toegenomen ten opzichte van vorig jaar.
Binnen de volwassenenzorg was dit al langer aan de gang, maar sinds de overheveling van de jeugd-ggz van het Rijk naar de gemeenten in 2015 moesten ook K&J-psychologen eraan geloven. Hoe vergaat het hen? Wij kijken mee over de schouder van dr. Anneke Vinke, Kinder- en Jeugdpsycholoog met als specialisme adoptie. Vinke begeleidt geadopteerde kinderen en pleegkinderen, vooral als er gehechtheidsproblemen spelen. Dat zijn vaak wat langere trajecten. Ze krijgt verwijzingen vanuit het hele land. Vaak hebben cliënten lokaal al hulp gezocht, maar werden de symptomen onvoldoende in verband gebracht met het feit dat ze als onderliggend probleem een geschiedenis van verwaarlozing en separatie hebben.
Hoe gaat het als Vinke cliënten in behandeling wil nemen? ‘Vroeger – voor de transitie – was het eenvoudig,’ memoreert ze. ‘Mensen met een hulpvraag maakten een afspraak voor een kennismakingsgesprek. Als we inderdaad met elkaar in zee wilden gaan, moest de cliënt nagaan hoe hij verzekerd was. Soms was een verwijsbrief nodig en moest de cliënt even langs de huisarts. Dan kon de therapie beginnen.’ Vinke stuurde geen informatie naar derden. Ouders ontvingen een behandelplan en een tussentijds- of een afsluitverslag en zij konden die sturen naar wie ze wilden. Maandelijks stuurde Vinke een rekening. Ouders betaalden die en stuurden hem daarna door naar hun verzekeraar. Haar administratie beperkte zich tot een keer per maand een ochtend rekeningen sturen. En halverwege de maand ging ze na of die betaald waren. Alles bij elkaar kostte het haar een ochtend per maand.
Na de transitie
Cliënten worden tegenwoordig doorgaans doorverwezen door hun huisarts of door wijkteams binnen de gemeente. Vanwege haar specialisme heeft Vinke echter vooral te maken met zogeheten ‘zelfverwijzers’ die elders geen goede hulp konden krijgen, omdat de adoptieachtergrond te weinig wordt meegenomen in de behandeling. Dan moet ze een dienstverleningsopdracht aanvragen bij de gemeente. Daarvoor moet ze een formulier invullen en die formulieren verschillen per gemeente. Vervolgens wordt de dienstverleningsovereenkomst (DVO) of beschikking toegekend, of er worden nog wat vragen gesteld, bijvoorbeeld over de inhoud van hulpverlening, of om de doelen of de hulpvraag nader te specificeren.
In de DVO staat welke zorg mag worden verleend en tot welk bedrag. Vervolgens kan Vinke met de behandeling beginnen, waarbij ze maandelijks declareert. Daarbij moet ze in de gaten houden dat ze alles bij elkaar niet over het toegewezen budget heengaat, want dat geld kan achteraf worden teruggevorderd. En wie zich daar te vaak schuldig aan maakt, kan een boete krijgen.
25 dikke contracten
Voor Vinke een DVO kan aanvragen, moet er eerst een contract met de betreffende gemeente zijn afgesloten. Daardoor is het voor Vinke een probleem dat ze landelijk werkt. ‘Mijn cliënten komen uit Zuid- Limburg, de kop van Noord-Holland, Zeeland, regio Zwolle Kampen en de kop van Overijssel. In 2014 had ik cliënten uit 25 gemeenten. Aanvankelijk werd me verzekerd dat er een landelijke regeling zou komen. Die is er ook, maar daarvan zijn eenpersoonspraktijken uitgesloten.’ Mogelijk verandert dit nog in de toekomst, zoals er zoveel nog in ontwikkeling is, maar op dit moment zou ze dus met zo’n 25 verschillende gemeenten contracten moeten afsluiten.
Bij wijze van proef besloot ze één contract af te sluiten met regio Zuidoost Utrecht (ZOUT). Daar nam men in ieder geval het tarief over van de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA, toezichthouder van zorgaanbieders en zorgverzekeraars) en voor dat tarief kan ze werken. Dat duurde overigens niet lang, want een jaar later, in 2016, heeft de regio de tarieven eenzijdig met tien procent gekort. ‘Je moest tekenen bij het kruisje, anders kreeg je geen contract,’ zegt Vinke.
Het contract bleek niet bepaald een overzichtelijk stuk tekst op een paar A4’tjes. Het is een indrukwekkende stapel papier. Het is het soort contract dat wordt gebruikt bij Europese aanbestedingen, een aannemer die een weg wil aanleggen of een brug wil bouwen, krijgt hij een vergelijkbaar pakket. Vinke heeft zich zo goed mogelijk door die papieren heen geworsteld en behalve van de hoeveelheid, schrok ze ook van de teksten over onder meer boeteclausules en terugbetalingsregelingen. Als ze iets fout zou doen, zorg zou verlenen waarover geen afspraken zijn gemaakt, als ze niet gekwalificeerd zou zijn de zorg te leveren die ze leverde of als ze te veel zorg levert, dan kan ze zelfs boetes krijgen. ‘Ik ben geen jurist,’ verzucht ze, ‘ik voel me hier niet voor toegerust.’
Ook schrok Vinke van sommige termen in het contract, zoals ‘de rechtmatigheidstoetsing’. Collega’s van Vinke tekenden het contract wel. Ze namen het minder zwaar op, ze gingen ervan uit dat het wel zou meevallen allemaal. ‘Mooi als je zo kunt denken,’ vindt Vinke, ‘maar als het om instanties gaat, vind ik het eerlijk gezegd een beetje naïef om zo te denken.’
Wat roept ze eigenlijk over zichzelf af als ze dit tekent? Matt Schillings, senior beleidsmedewerker van het NIP, heeft zich in de materie verdiept. Hij legt uit: ‘Dit is een van die juridische termen die nu eenmaal in contracten staan. Het is een check of de zorgaanbieder voldoet aan wettelijke en contractuele bepalingen rondom zorgverlening. Het is de toetsing of het wel terecht is dat je de zorg leverde aan deze cliënt. Ben je voldoende gekwalificeerd om deze zorg te leveren? Heb je een contract? Hoort het kind in deze gemeente thuis?’ Eigenlijk zijn het standaardvragen, maar hij kan zich wel voorstellen dat een vrijgevestigde psycholoog daar nerveus van wordt.
‘Ik snap het niet’
Door het contract te tekenen, beloof je ook bepaalde verplichtingen na te komen. Zo moet Vinke een financiële jaarverantwoording naar de gemeenten sturen: welk budget heeft ze gedeclareerd en wat staat er nog open voor een cliënt?
‘Dat snap ik niet, want die informatie hebben ze toch al? Ik heb facturen gestuurd, die hebben ze betaald, ze hebben de DVO waarin het budget staat. Het is alsof ik hun controles moet uitvoeren.’ En dat moet zij dan voor alle regio’s doen. ‘Zelfs van regio’s waarmee ik geen contract heb, hebben me begin dit jaar verzocht een jaarverantwoording te sturen. Dat heb ik niet gedaan, want ik heb geen contract met hen, ik heb dat met hen dus ook niet afgesproken.’
Navraag leert dat de hoeveelheid werk van zo’n financieel overzicht afhangt van het gebruikte softwareprogramma. Bij sommige softwareprogramma’s vergt het slechts één druk op de knop en dan rolt het overzicht eruit. Maar wie het met de hand moet doen, is er wel even mee bezig.
Een kleine praktijk die zowel begeleiding als behandeling doet, wordt ondanks zijn omvang toch als grote praktijk beschouwd en dan komen er nog andere verplichtingen bij, zoals een sociaal jaarverslag, een jaarrekening, een accountantsverklaring, et cetera. Hiervoor zijn landelijke afspraken gemaakt, maar veel gemeenten vragen ook andere zaken op, soms zelfs een milieujaarverslag bij een sociaal jaarverslag.
Bijlage negen
Matt Schillings van het NIP heeft het contract voor de regio Hart van Brabant opgevraagd en doorgenomen. En zelfs Schillings — die eerder in zijn carrière voor een zorgverzekeraar welke heeft gewerkt en niet schrikt van een contract — vindt het ingewikkeld. Het is om te beginnen een dik pak. Het betreft Aanbestedingswetgeving en dan moet alles in de procedure expliciet en transparant. Dit betekent heel veel informatie, die niet altijd even relevant is voor kleine partijen. ‘Ik snap het nog niet helemaal, maar ik heb nog niet alles doorgenomen. Ik ben nu bij bijlage negen,’ aldus Schillings. Een formulier telt veertien pagina’s. Nu hoeft niet alles te worden ingevuld. Schillings wijst op de eerste pagina, daar staat wat er verwacht wordt. We kijken over zijn schouder mee. Er staat:
Deze aanbesteding betreft:
- een procedure boven de van toepassing zijnde Europese aanbestedingsdrempel (NB vul deel III C in)
- Een procedure onder de van toepassing zijnde Europese aanbestedingsdrempel (NB vul deel III A, B, en C in)
De eerste is aangekruist en die is dus van toepassing: deel III C moet worden ingevuld. (Dus niet A, de naam en om welk bedrijf het gaat. Die informatie heeft de gemeente blijkbaar.) Hoe zit het met deel VI, V en VI, heeft Schillings erbij geschreven. Hij heeft meer vragen bij het pakket. Zo zit er een verklaring onderaannemerschap bij. Schillings: ‘Dan vraag ik me af: wordt hulp van derden ook als onderaannemerschap beschouwd?’
Kan hij niet even naar de gemeente bellen om deze vraag te stellen, samen met de andere vragen die het formulier oproepen?
‘O nee!’ reageert hij. ‘Dat kan absoluut niet!’
Want het is een aanbesteding en die wet is streng. Iedereen die zich wil inschrijven, moet over dezelfde informatie beschikken. Hij wijst naar een ander pak papier, een stapel dichtbedrukte A4-tjes. Dat is De nota van inlichtingen voor inkoop van laagspecialistische jeugdhulp. Daarin zijn vragen opgenomen die er bij het invullen gerezen zijn. Die vragen zijn ingestuurd, ze worden schriftelijk beantwoord en publiek gemaakt, zodat iedereen over dezelfde informatie beschikt en zodoende een gelijke kans heeft de aanbesteding binnen te halen. Om een antwoord te krijgen op zijn vragen, moet Schillings dit pak papier doornemen. Hij moet tussen de 370 vragen zoeken of zijn vraag ergens beantwoord wordt.
Hij zoekt in het formulier en vindt uiteindelijk antwoord op zijn vragen.
Een deel van het antwoord staat in vraag 25: Is het juist dat deel III A&B van het uniform Europees aanbestedingsformulier niet ingevuld hoeft te worden?
Antwoord: Dat is juist.
Hij moet even verder zoeken, maar uiteindelijk geeft vraag 308 een ander deel van het antwoord. Is er sprake van het beperken van het aantal gegadigden? Oftewel moet deel V van dit formulier ingevuld worden?
Antwoord: Is niet van toepassing bij deze aanbestedingsprocedure. Deel V van het UEA hoeft niet te worden ingevuld.
Het kost tijd
‘Je moet het snappen,’ zegt Schillings. ‘Dat snappen kost tijd. En als je het dan een beetje netjes wilt invullen, dan ben je er wel een uurtje of twee, drie mee kwijt.’
Navraag leert dat dit nog wel eens een optimistische schatting kan zijn. Want voor sommigen zal het langer duren. Een collega Kinder- & Jeugdpsycholoog van Vinke die het contract voor het eerst onder ogen kreeg, was er zo’n acht tot tien uur mee bezig. En nog zo’n tien uur om aan eisen te voldoen die uit de contracten voortvloeien, zoals aansluiten bij Vecozo — het digitale communicatiepunt in de zorg — en het uitzoeken van de benodigde softwarepakketten.
Het is ingewikkeld. En het is de vraag waarom deze procedure wordt gebruikt. Een eenpitter die kinderen wil helpen die zich bij hem of haar aanmelden, is toch niet te vergelijken met een aannemer die een brug wil bouwen? Goede vraag, vindt Schillings. Hij heeft er geen antwoord op.
Met een beetje geluk hoef je als kleine praktijk maar één contract af te sluiten. Maar wie op de rand van twee regio’s werkt, zal doorgaans cliënten uit twee of meer regio’s in behandeling krijgen. Hetzelfde geldt voor de iets grotere praktijken. Degene die er geen zin in of tijd voor heeft, kan het uitbesteden aan een van de vele administratief bureautjes die er zijn, maar dat kost geld.
Vinke zou dus zo’n 25 contracten moeten afsluiten met 25 verschillende gemeenten of regio’s, contracten die onderling van elkaar verschillen en die uiteenlopende eisen stellen aan wat er op de facturen moet staan, die verschillende tarieven hanteren en soms met afwijkende codes werken. Ze begint er niet aan. Afgezien daarvan vindt ze het raar dat ze als ervaren therapeut eenzelfde tarief moet rekenen als een beginnende psycholoog.
Los daarvan vragen gemeentes ook om behandelverslagen, evaluatie van de behandeling en om rapporten over de therapievoortgang. En daar heeft Vinke bezwaar tegen. ‘Ik denk dat dat alleen tussen mij en mijn cliënt hoort te liggen.’ Ze laat alle ouders een privacyverklaring tekenen, waarmee ze aangeven dat ze bezwaar hebben tegen afgifte van gegevens. ‘Dan mag ik ze niet meer afgeven.’
Omdat het inderdaad een fors karwei is, wil de minister inmiddels wel dat men de contracten en de contracteringsprocessen gaat standaardiseren. Als gemeenten dat niet doen, zal ze het uiteindelijk afdwingen. Op den duur wordt het daarom waarschijnlijk wel makkelijker. Maar zover is het nog niet. En het wordt nooit meer zo eenvoudig als het was.
Niet tekenen
Vinke heeft dus maar één contract. Hoe doet ze het dan met de andere regio’s waaruit ze cliënten krijgt? Er zijn mogelijkheden. ‘Of ik krijg een contract op maat en op naam van dat kind.’
Of ouders kunnen een pgb aanvragen: een persoonsgebonden budget, ook wel rugzakje genoemd. (Een persoon die door ziekte, handicap of ouderdom hulp nodig heeft, vraagt een pgb aan om zelf zorg te kunnen inkopen bij de Sociale Verzekeringsbank. (SVB, en dat is weer de uitvoerder van Sociale Verzekeringen in Nederland, ze betalen ook de aow en kinderbijslag uit.)) Vinke ontvangt haar geld via de Sociale Verzekeringsbank. Door via pgb’s te declareren verschuift de administratieve last van de hulpverlener naar de cliënt. Omdat Vinke een specialisme heeft, lukt dat in haar geval in de meeste regio’s. Had ze geen specialisme, dan vergoeden gemeenten de zorg niet via pgb’s en doen ze alleen zaken met zorgaanbieders die een contract met hen hebben afgesloten.
Om te declareren zijn ook softwareprogramma’s nodig. Ook dat is een klusje, want er moet een goed programma worden gekozen, een programma dat aan de eisen voldoet, dat kan wat je wilt voor een aanvaardbaar bedrag. Het kost jaarlijks een licentie, en/of de ontwikkelaar vraagt een deel van de omzet. Of het programma is online en dan moet er voor de inbelminuten worden betaald.
€ 17,10
Tot nu toe hebben we het over de situatie gehad waarin alles goed gaat. Maar er gaat ook wel eens iets fout. Zo kreeg Vinke een keer voor drie maanden therapie € 17,10 uitbetaald. Dat had € 1710,- moeten zijn, maar iemand bij de gemeente had de komma verkeerd gezet. Dat was niet zomaar terug te draaien. ‘Ze konden de factuur niet op hetzelfde nummer nogmaals uitbetalen. Ik moest een nieuwe factuur maken met een ander factuurnummer, maar daarvan raakte mijn softwaresysteem in de war. We kwamen er niet uit. In mijn wanhoop twitterde ik erover. Via retweets (andere twitteraars die de tweet onder hun eigen volgers verspreiden, red.) is dat bij de wethouder terechtgekomen en die is erachteraan gegaan.’ Pas toen kwam er beweging, kon ze een factuur sturen met hetzelfde nummer, maar met een a’tje erachteraan, en werd het geld uiteindelijk betaald.
Ook had ze gedoe met het programma waarmee ze declaraties moest indienen. Want ze moest gebruik maken van een programma dat niet draaide op haar Apple. Ze nam contact op met de softwareleverancier, maar die zei: “Trekt u ergens maar een Windowsbak vandaan.” Uiteindelijk heeft ze een bureautje ingeschakeld om de berichten om te zetten in een formaat dat door de gemeente kon worden gelezen. En ook dat ging soms nog fout. Als er ergens een komma stond waar een punt had moeten staan, of andersom, dan kreeg ze een foutmelding. ‘Dan moest ik weer terug naar het bureautje. Ik kon dan drie uur met een rekening bezig zijn om hem ingediend te krijgen.’ Inmiddels werkt het.
Elke drie maanden vraagt het CBS(Centraal Bureau van de Statistiek) om gegevens over wie er is behandeld, men wil de ®¬, geboortedatum en postcode van cliënten, hoe lang ze in behandeling gaan en wat de productcode van hun behandeling is. Doe je dat niet, dan krijg je een soort dreigbrief en uiteindelijk een boete. ‘Aanvankelijk deed ik dat handmatig, daar deed ik een paar uur over. Inmiddels heb ik een programma dat dat doet.’ Met een goed programma is het een druk op de knop en valt het werk mee. Maar Vinke registreert de BSN-codes niet digitaal, omwille van de privacy. En dan accepteert het CBS het bestand niet. Tot nu toe ging het goed, maar hoe het in de toekomst moet, weet ze niet.
Schillings stelt: ‘Het probleem is dat alles voor zowel gemeentes als aanbieders nieuw is. En ook gemeentes hebben hun systemen nog niet op orde. Afgezien daarvan vinden vrijgevestigden allemaal dat ze ‘bijzonder’ zijn, ze zijn uniek want ze behandelen hoogbegaafden, of geadopteerden of Pools sprekende autisten. Daar zijn gemeenten niet op ingesteld. Bovendien willen gemeenten beleidsvrijheid, ze willen het op hun eigen manier doen, maar dat maakt het voor hulpverleners wel heel ingewikkeld.’
Omdat het nog lang niet goed gaat, verandert alles steeds en wordt het misschien steeds iets makkelijker, maar hulpverleners kunnen geen routine opbouwen. Het zal nog wel een paar jaar duren voordat het een beetje goed gaat lopen allemaal, schat Schillings in. En het wordt nooit meer zoals het was.
We vragen Vinke of ze in haar netwerk ook een collega heeft die er wat minder problemen mee heeft. Collega Felicia Stoutjesdijk van Praktijk Stoutjesdijk vindt het allemaal wel te doen, aldus Vinke. Ook Stoutjesdijk is gespecialiseerd in adoptieproblematiek.
Dat is mooi. Dan hoeven we het verhaal niet in mineur te eindigen, want de administratie is toegenomen voor veel psychologen, het is er moeilijker op geworden en voor sommigen vormt dat een bijna onoverkomelijk hobbel, maar er is ook een andere kant: voor sommigen is het te doen. Nieuwsgierig bellen we Stoutjesdijk. Inderdaad heeft ze er niet veel extra administratief werk bijgekregen. Maar dat komt omdat ze er nog niet aan begonnen is. Ook zij werkt via pgb’s en tot nu toe lukt het nog. Maar dat zal veranderen, gelooft ze. Ze ziet er tegenop om haar eerste contract aan te gaan. Wij kunnen haar niet geruststellen.
