Inleiding
Eetstoornispatiënten zijn vaak extreem kritisch over zichzelf, hun gewicht en eetgedrag. Als ze niet kunnen voldoen aan hun zelf opgelegde eisen om af te vallen, evalueren ze dat als falen (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003). Sterke zelfkritiek is een van de meest voorkomende risicofactoren voor het ontwikkelen en in stand houden van een eetstoornis (Fennig, Hadas, Itzhaky et. al., 2008; Fairburn et al., 2003)97.
Hoewel Bruch reeds in 1978 wees op het voorkomen van innerlijke kritische stemmen bij patiënten met anorexia nervosa, wordt hier pas recent meer onderzoek naar gedaan (Broussard, 2005; Tierney & Fox, 2010; Noordenbos, Aliakbari & Campbell, 2014; Pugh & Waller, 2016)21215. Uit deze onderzoeken blijkt dat eetstoornispatiënten vaak een innerlijke stem horen die ervaren wordt als een apart deel van zichzelf. In tegenstelling tot het horen van stemmen bij mensen met schizofrenie, die de stemmen ervaren als komend van buitenaf, worden de stemmen bij eetstoornispatiënten ervaren als komend vanuit hun eigen hoofd (Williams & Reid, 2012)19.
Bij de start van de eetstoornis wordt de stem ervaren als positief en als een ‘vriend’ die hen wil helpen om af te vallen, minder te eten en controle over hun gewicht te krijgen (Tierney & Fox, 2010; Williams & Reid, 2012)1819. Maar naarmate de eetstoornis voortduurt en ernstiger wordt, wordt die stem steeds negatiever, kritischer en dwingender. In de meest ernstige fase van de eetstoornis wordt de stem ervaren als een dictator die het eetgedrag compleet controleert (Bruch, 1980; Tierney & Fox, 2010; Noordenbos et al., 2014)1812.
In 2014 is een kwantitatief onderzoek gedaan naar innerlijke kritische stemmen bij 74 eetstoornispatiënten die werden vergeleken met een gezonde controlegroep van 58 participanten (Noordenbos et al., 2014)12. Uit dit onderzoek bleek dat eetstoornispatiënten significant vaker innerlijke kritische stemmen hoorden dan de controlegroep. Verder bleek dat de frequentie van het horen van innerlijke kritische stemmen significant samenhing met zelfkritiek en weinig zelfvertrouwen.
De meeste onderzoeken naar innerlijke kritische stemmen bij eetstoornissen zijn gedaan bij mensen met anorexia nervosa, waarbij vaak gesproken wordt van een ‘Anorectic Voice’ (Tierney & Fox, 2010; Pugh & Waller, 2016)1815. Een uitzondering hierop is het onderzoek van Broussard (2005) naar de ervaringen van dertien vrouwen met boulimia nervosa die aangaven dat de innerlijke stem hen dwong om hun eetbuien te compenseren. Ook in autobiografieën van mensen met boulimia nervosa wordt melding gemaakt van het horen van innerlijke kritische stemmen. Zo beschrijft De Rossi (2010) hoe de innerlijke stem haar aanmoedigt om zichzelf te belonen met grote hoeveelheden eten, terwijl Nottelman aangeeft hoe haar innerlijke stem haar zelfs na het eten van een kleine hoeveelheid voedsel dwingt om te gaan braken. ‘Als je nu niet braakt, word je afschuwelijk dik’ (Thijssen & Nottelman, 2010, p. 91)14.
Omdat er vrijwel alleen onderzoek gedaan is naar innerlijke kritische stemmen bij mensen met anorexia nervosa en er alleen behandelingen zijn die zich richten op het verminderen van de Anorectic Voice, is het wenselijk om meer onderzoek te doen naar innerlijke kritische stemmen bij mensen met boulimia nervosa. Als blijkt dat ook zij hier last van hebben en de stemmen hen dwingen om te compenseren, zal hier in de behandeling van mensen met boulimia nervosa aandacht aan besteed moeten worden.
In onderhavig onderzoek stonden de volgende vragen centraal: Hebben mensen met boulimia nervosa evenveel last van innerlijke kritische stemmen als mensen met anorexia nervosa, of zijn er significante verschillen wat betreft de frequentie, duur en inhoud hiervan? Hangt het horen van innerlijke kritische stemmen samen met zelfkritiek en is dit een onafhankelijke en valide voorspeller van het horen van kritische stemmen bij mensen met anorexia en boulimia nervosa?
Methode
Voor dit onderzoek zijn participanten geworven bij drie centra voor eetstoornissen, namelijk Emergis in Goes, Amarum in Zutphen en Lentis in Groningen. Na toestemming van de onderzoekscommissies van deze drie instellingen werden vragenlijsten met daarin een toelichting en een toestemmingformulier uitgedeeld aan eetstoornispatiënten. Zij konden geheel vrijwillig en anoniem de vragenlijsten invullen, waarna ze deze in een gefrankeerde antwoordenvelop naar de onderzoekers konden terugsturen. Inclusiecriteria voor deelname aan dit onderzoek waren: (a) gediagnostiseerd zijn met anorexia of boulimia nervosa volgens de DSM-IV, (b) geen last hebben (gehad) van psychotische symptomen (c) schizofrenie (d) of hallucinaties.
In totaal stuurden 130 eetstoornispatiënten een ingevulde vragenlijst terug met een ondertekend toestemmingsformulier: 92 hadden anorexia nervosa en 38 boulimia nervosa. In totaal werden 44 patiënten uitgesloten van het onderzoek omdat ze de diagnose ‘eetstoornis niet anderszins omschreven’ (nao) hadden gekregen en daarmee niet duidelijk in te delen waren bij mensen met anorexia nervosa of boulimia nervosa.
Instrumenten
De participanten kregen een vragenlijst over demografische kenmerken, gewicht en lengte, de diagnose, het begin, de duur en behandeling van de eetstoornis, ervaringen met het horen van innerlijke kritische stemmen en de volgende gevalideerde instrumenten: de Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q), de Forms of Self-Criticizing/ Attacking en Self-Reassuring Schaal (FSCRS) en de Psychotic Symptom Rating Schaal (PSYRATS). Deze schalen worden hieronder nader beschreven.
De Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q)
De EDE-Q (Fairburn & Beglin, 1994)6 werd gebruikt om de eetstoornis te meten. De Nederlandse versie hiervan bevat 28 items over het eetgedrag in de afgelopen 28 dagen, waarop men kan antwoorden met een 0 voor 0 dagen tot een 6 voor alle 28 dagen. Een hoge score op de EDE-Q wijst op een grotere ernst van de eetstoornis. Uit onderzoek van Aardoom et al. (2012)1 bleek een hoge betrouwbaarheid van de EDE-Q met een Cronbach’s α of .95 van een grote klinische steekproef en een gezonde controle groep.
De Forms of Self-Criticizing/Attacking and Self-Reassuring Scale (FSCRS)
De FSCRS (Clarke, Hempel, Miles & Irons, 2004) is ontwikkeld om zelfkritiek te meten. De FSCRS bevat 22 items met antwoorden op een 5-punts Likert Schaal, variërend van 1 (helemaal niet mee eens) tot een 5 (helemaal mee eens). In dit onderzoek werden twee subschalen gebruikt, namelijk Inadequate Self and the Hated Self Scale en de Critical Self Scale. De betrouwbaarheid van de FSCRS is hoog met een Cronbach’s α van .91.
De Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS)
Participanten die aangaven dat ze ervaring hadden met het horen van innerlijke kritische stemmen werd gevraagd om de PSYRATS in te vullen. De PSYRATS is ontwikkeld door Haddock et al., (1999) en bevat 17 items over het horen van stemmen. Deze schaal bestaat uit twee subschalen over Auditieve Hallucinaties en Delusions. De PSYRATS wordt gezien als een bruikbare schaal om de ernst van de innerlijke kritische stemmen te meten en de mate waarin men daar last van heeft. In ons onderzoek werd gebruik gemaakt van de subschaal Auditory Hallucinations die bestaat uit 11 items over de duur, de frequentie, de luidheid en de locatie van innerlijke kritische stemmen. In ons onderzoek werd een Cronbach’s α van .84 gevonden.
Statistische analyses
De data werden geanalyseerd met SPSS.20 waarbij een significantieniveau van α=.05 werd gehanteerd. Alvorens de statistische analyses uit te voeren werden de assumpties voor het gebruik van verschillende testen gecheckt. Omdat de data niet normaal verdeeld waren en veel variabelen nominaal of ordinaal waren, werden nonparametrische testen gebruikt.
Om de verschillen in frequentie en duur van de innerlijke kritische stemmen te meten bij hypothese 1, werd een Mann Whitney U test uitgevoerd bij item 44, 45, 47 en 48 van de PSYRATS, gevolgd door een Bonferroni-correctietoets. Daarbij werd de p waarde van .05 gedeeld door 4, wat een p waarde opleverde van .0125. Om de verschillen in de inhoud van de kritische stemmen bij mensen met anorexia en boulimia nervosa te meten, werd een inhoudsanalyse gemaakt van de antwoorden op de open vraag naar de inhoud van de stemmen. Deze antwoorden werden eerst volledig uitgeschreven en daarna onderverdeeld in de volgende zeven categorieën: eetgedrag, gewicht/uiterlijk, persoonlijk functioneren, compensatiegedrag, beschuldigen, bestraffen en een restcategorie. De frequentie van de antwoorden werd berekend voor zowel de anorexia- als de boulimiagroep, waarna een Chi-square werd gebruikt om de verschillen in de mate van voorkomen te berekenen.
Om na te gaan of er een relatie is tussen het horen van innerlijk kritische stemmen en zelfkritiek werd een Kendall’s Tau-b correlatie berekend voor de FSCRS. Ten slotte is nagegaan of zelfkritiek een valide en onafhankelijke voorspeller is van de mate waarin men last had van innerlijke kritische stemmen door een logistische regressie voor de items of FSCRS met zelfkritiek als voorspeller en de ernst van het horen van kritische stemmen als afhankelijke variabele uit te voeren.
Resultaten
Kenmerken van de participanten
In totaal werden 130 eetstoornispatiënten geïncludeerd: 92 patiënten met anorexia nervosa en 38 patiënten met bulimia nervosa. De kenmerken van de anorexia en boulimia nervosa patiënten zijn weergegeven in tabel 1.
Tabel 1 laat zien dat beide groepen niet significant verschillen qua leeftijd, leeftijd ontstaan eetstoornis en duur in de kliniek. Wel hadden de anorexiapatiënten een significant lagere Body Mass Index (BMI) dan de boulimiapatiënten; deze laatsten hadden een significant langere duur van de eetstoornis.
Frequentie en duur van de innerlijke kritische stem
In totaal 90,2% van de anorexiapatiënten en 89,5% van de boulimiapatiënten gaven aan dat ze innerlijke kritische stemmen hoorden. De percentages van de duur en frequentie van de innerlijke kritische stem staan weergegeven in tabel 2.
Een Mann-Whitney U test toonde aan dat frequentie van het horen van een innerlijke kritische stem niet significant verschilde bij de twee groepen (U=1609.00; z=-.739; p=.46, tweezijdig). Ook de duur van het horen van een innerlijke kritische stem verschilde niet significant tussen beide groepen (U=1617.00; z=-.694; p=.49, tweezijdig).
Verschillen in inhoud van de stem
De inhoud van de innerlijke kritische stemmen werd onderzocht door een inhoudsanalyse te maken van de antwoorden op de vraag wat de stem tegen hen zei. Beide groepen gaven aan dat de stem hen vertelde dat ze bepaald voedsel niet mochten eten, dat ze teveel hadden gegeten of te dik werden. Er waren twee patiënten met boulimia nervosa die aangaven dat hun stem hen vertelde dat eten was toegestaan. De eerste patiënt schreef ‘Eten geeft je rust en laat je beter voelen’, terwijl de tweede patiënt aangaf dat de stem tijdens een eetbui zei: ‘Nu maakt het niet meer uit hoeveel je eet’. Deze thema’s werden niet gevonden bij anorexiapatiënten.
In totaal 27,91 % van de anorexiapatiënten gaf aan dat hun innerlijke kritische stem hen opdroeg om te compenseren door te sporten om calorieën te verbranden. Van de boulimia patiënten gaf 55,6 % aan dat de innerlijke kritische stem hen dwong om na een eetbui over te geven.
Relatie tussen het horen van een innerlijke kritische stem en zelfkritiek
Een Kendall’s tau-b toonde een positieve relatie aan tussen zelfkritiek en de ernst van het horen van een innerlijke kritische stem bij de totale groep eetstoornis patiënten (τ=.38; p<.01, tweezijdig, n=73). Voor zowel anorexia- als boulimiapatiënten was er een significante correlatie tussen zelfkritiek en de ernst van het horen van kritische stemmen (τ=.32; p<.01, tweezijdig, n = 53 bij anorexia nervosa en τ= .51; p<.01, tweezijdig, n=20 bij boulimia nervosa).
Om te kijken of er een significant verschil was tussen beide groepen werd een Fisher’s Z transformatie gebruikt. Daarvoor werd de Kendall’s Tau geconverteerd naar een Pearson Rho (Walker, 2003). Het verschil tussen beide groepen bleek niet significant te zijn.
Discussie
Onderzoek naar het horen van innerlijke kritische stemmen bij mensen met een eetstoornis is van recente datum, waarbij de meeste artikelen gaan over het horen van stemmen bij mensen met anorexia nervosa (Tierney & Fox, 2010; Noordenbos et al, 2014; Pugh & Waller, 2016)181215. Het doel van dit onderzoek was na te gaan of het horen van stemmen ook voorkomt bij mensen met boulimia nervosa en of er significante verschillen zijn met mensen met anorexia nervosa. Ook is nagegaan of het horen van stemmen samenhangt met zelfkritiek.
De demografische kenmerken van de 92 anorexiapatiënten en de 38 boulimiapatiënten verschilden niet significant van elkaar. Wel was het gewicht van anorexiapatiënten significant lager dan van boulimiapatiënten. Ook bleek de duur van de eetstoornis bij boulimiapatiënten significant langer. Mogelijk is dit het gevolg van het feit dat de kenmerken van boulimia nervosa minder zichtbaar zijn, waardoor mensen met boulimia nervosa minder snel in behandeling komen (Fairburn et. al., 2003)6.
Dit onderzoek liet zien dat zowel patiënten met anorexia als boulimia nervosa innerlijke kritische stemmen horen en dat er geen verschil is in de duur en de frequentie daarvan. Dit resultaat komt overeen met de bevindingen van Broussard (2005)2 en van Tierney en Fox (2010)18. Wel was er een significant verschil in de inhoud van de innerlijke kritische stemmen, waarbij mensen met boulimia nervosa vaker stemmen hoorden die hen dwongen om na een eetbui te braken, terwijl mensen met anorexia nervosa vaker stemmen hoorden die hen dwongen om hun voedsel te beperken en gewicht te verliezen. Een vergelijkbaar resultaat werd gevonden in het onderzoek van Broussard (2005)2 en in de autobiografieën van De Rossi (2010)4 en Nottelman (Thijssen & Nottelman, 2010)14. De implicatie van dit onderzoek is dat er ook in de behandeling van mensen met boulimia nervosa aandacht moet komen voor het verminderen van innerlijke kritische gedachten en stemmen, omdat deze de eetbuien en het daarop volgende compenserende gedrag in standhouden.
Uit dit onderzoek bleek eveneens dat het horen van innerlijke kritische stemmen positief samenhing met zelfkritiek en dat er hierbij geen verschil was tussen patiënten met anorexia en boulimia nervosa. Ook bleek de mate van zelfkritiek een onafhankelijke en valide voorspeller te zijn voor de ernst van zowel anorexia als boulimia nervosa. Dit resultaat komt overeen met onderzoek naar de relatie tussen zelfkritiek en eetstoornissen (Shafran, Cooper, & Fairburn, 2002; Dunkley & Grilo, 2007)16. Ook Fennig et al. (2008)9 toonden aan dat zelfkritiek een belangrijke voorspeller is voor eetstoornissen. Shafran et al. (2002)16 stellen dat hoge mate van zelfkritiek vooral voorkomt bij mensen die sterk perfectionistisch zijn en hoge eisen aan zichzelf stellen.
De implicatie van onderhavig onderzoek is dat er meer aandacht moet komen voor zelfkritiek als risicofactor voor het ontwikkelen van een eetstoornis. Ook is het van groot belang om de behandeling te richten op het verminderen van zelfkritiek bij zowel mensen met anorexia nervosa als boulimia nervosa. In de recent ontwikkelde behandelmodule getiteld Innerlijke kritiek bij eetproblemen. Op weg naar zelfacceptatie door Noordenbos & ten Napel (2017)13 wordt daarom zowel aandacht besteed aan de reductie van kritische stemmen bij mensen met anorexia nervosa als bij mensen met boulimia nervosa.
Om te beoordelen of mensen met anorexia of boulimia nervosa na behandeling voldoende psychisch hersteld zijn, zal ook gekeken moeten worden naar de mate waarin ze nog last hebben van sterke zelfkritiek en kritische stemmen. Van psychisch herstel kan pas sprake zijn als mensen met anorexia en boulimia nervosa aan het einde van de behandeling niet meer voldoen aan het in de DSM-5 beschreven criterium dat ‘het lichaamsgewicht en de lichaamsvorm een onevenredig grote invloed hebben op het oordeel over zichzelf’ (Zie criterium C voor anorexia nervosa en criterium D voor boulimia nervosa) (APA, DSM-5, 2013). Zolang dit namelijk wel het geval is, is de kans op terugval heel groot.
Dit is het eerste onderzoek waarin het horen van innerlijke kritische stemmen bij patiënten met anorexia en patiënten met boulimia nervosa is vergeleken. Daarbij was het aantal (130 participanten) substantieel hoger dan in eerdere onderzoeken. Zo was het aantal participanten in het onderzoek van Broussard (2003)2 slechts 13, terwijl Tierney en Fox (2010)18 21 participanten hadden en Pugh en Waller (2016)15 46 deelnemers.
De verdeling van anorexia- en boulimiapatiënten in ons onderzoek is representatief voor de verdeling van eetstoornispatiënten in centra voor eetstoornissen, waarin meer mensen met anorexia nervosa behandeld worden dan mensen met boulimia nervosa. Omdat mensen met boulimia nervosa vaker een normaal gewicht hebben en daardoor minder gediagnosticeerd worden, komen ze ook minder vaak in behandeling (Smink, Hoek & Van Hoeken, 2012)17.
Een beperking van dit onderzoek is dat we in de diagnose van anorexia en bulimia nervosa geen onderscheid hebben gemaakt tussen verschillende subtypen zoals het restrictieve type en het binging purging type bij anorexia nervosa en het purgerende en niet purgerende type bij boulimia nervosa (DSM-5, 2013). Ook is geen onderzoek gedaan naar mensen met een eetbuistoornis. Bovendien was het aantal participanten in beide groepen nogal verschillend. Dit kan een negatief effect hebben op de power van het onderzoek (Cohen, 1988)3. Doordat het onderzoek is gedaan onder patiënten die werden behandeld in een centrum voor eetstoornissen, kan er sprake zijn van een selecte groep van meer ernstige eetstoornispatienten en zijn de resultaten niet te generaliseren naar patiënten die niet behandeld worden. Ook is in dit onderzoek geen vergelijking gemaakt met andere psychiatrische patiënten die ervaring hebben met het horen van kritische innerlijke stemmen zoals bij schizofrenie het geval is.
In toekomstig onderzoek naar kritische stemmen is het wenselijk om meer mensen met boulimia nervosa te betrekken en na te gaan of mensen met een eetbuistoornis eveneens last hebben van het horen van innerlijke kritische stemmen. Daarbij is prospectief onderzoek wenselijk naar de ontwikkeling van innerlijke kritische stemmen. Ook is het van belang om onderzoek te doen naar de effectiviteit van behandelingen die gericht zijn op de reductie van kritische stemmen zoals de module van Noordenbos en Ten Napel (2017)13. Daarbij kan ook gekeken worden naar het e· ect van antipsychotica bij mensen met ernstige anorexia nervosa die tegen het psychotische aanzitten.
Conclusie
Dit onderzoek toonde aan dat ook mensen met boulimia nervosa last hebben van innerlijke kritische stemmen en dat er geen verschillen zijn tussen mensen met anorexia en boulimia nervosa wat betreft de frequentie en de duur van het horen van kritische stemmen. Wel was er verschil in de inhoud van de stemmen: bij mensen met boulimia nervosa was die meer gericht op compenseergedrag na een eetbui en bij mensen met anorexia nervosa meer op de restrictie van voedsel en afvallen.
