Nederland is de afgelopen jaren overspoeld door zucht naar transparantie, marktwerking, protocollen en kwaliteitscriteria en we zijn in de greep van de verzekeraar geraakt. Hoe zit het bij onze buren? Gaat Vlaanderen dezelfde kant op? Of zijn ze dat helemaal niet van plan?
België ligt zo dichtbij, maar de cultuur verschilt sterk van de onze. Geldt dat ook voor de ggz? En waar merk je dat aan? Met die vragen in ons achterhoofd gingen Koen Korevaar en uw verslaggever op bezoek bij Psychiatrisch Centrum St. Norbertushuis in Duffel, dichtbij Antwerpen. Niet om een verantwoord en gedegen onderzoek naar cultuurverschillen te doen, maar meer om te kijken of we er zo één, twee, drie iets van merken. We vroegen ons onder meer af in hoeverre men evidence based werkt, of men protocollen gebruikt en hoe de financiering er is geregeld. En hoever is de marktwerking er doorgedrongen? Even was er een weifeling: zou er überhaupt wel iets opvallen in zo’n relatief kort bezoek? Maar dat viel reuze mee. ‘Protocol? Hè bah.’
Uitzinnige vrouwen
Het psychiatrisch ziekenhuis St. Norbertushuis te Duffel is een onderdeel van Emmaüsgroep, die met vijfduizend medewerkers een van de grootste werkgevers van de provincie Antwerpen is. Het ziekenhuis blijkt Nederlandse roots te hebben. Het is in de zeventiende eeuw gesticht door vijf zusters uit Oisterwijk in Noord-Brabant. Omdat de calvinisten het in Nederland steeds meer voor het zeggen kregen, vluchtten de zusters naar het katholieke Duffel. Daar stichtten ze een klooster waar ze onder andere ‘tegen een geringe vergoeding uitzinnige vrouwen in de kost namen’. Door de jaren heen is het klooster uitgegroeid tot een breed psychiatrisch ziekenhuis met onder meer klinieken voor crisisinterventie, kortdurende behandeling, psychotherapie, langdurende opvang, verslavingszorg voor volwassenen, epilepsiecentrum en verschillende vormen van dagbehandeling. Daarnaast is er een groot Beschutwonen- project (beschermd wonen) en een psychiatrisch verzorgingshuis.
We spreken met Bart Jansen, psycholoog bij Fase B van het St. Norbertushuis, een open opnameafdeling en hij laat zijn afdeling zien. Het is een modern gebouw met voor iedere cliënt een eigen kamer. De ontspanningsruimtes zijn ruim en licht. Hoewel de cliënten elders zijn, lijkt Jansen toch een beetje beschroomd om deze ruimtes te betreden.
In de verte wijst hij naar een andere afdeling, een oud gebouw dat prachtig tussen de bomen ligt. Van binnen is het minder prachtig, verzekert Jansen ons. Het moet nodig gemoderniseerd worden, cliënten delen met vier man een kamer. Maar de rigoureuze verbouwing staat al gepland.
Het gesprek vindt plaats in een ander modern gebouw. Halverwege schuiven nog drie psychologen aan: Sieglinde Meganck (eveneens Fase B) en Lieve Beheydt en Catherine Estas (beiden van Fase C, de opnameafdeling voor kortdurende behandeling gericht op resocialisatie).
De snelkookpan van het milieu
De christelijke achtergrond is op het terrein hier en daar nog te zien. Vooral aan de beelden van Jezus en Maria die tussen de kunst staan die met overheidssteun op het terrein is geplaatst. En ook de kruisbeeldjes op de kamers verwijzen ernaar.
Sinds de begindagen heeft de instelling allerlei fasen doorlopen. Lange tijd was het een soort asiel voor psychiatrische patiënten, die soms ten onrechte levenslang in de inrichting werden opgesloten. Het boek Rosalie Niemand beschrijft het leven van één zo’n patiënt.
In de jaren tachtig kwam er een grote omwenteling en werd het milieutherapeutisch gedachtegoed ingevoerd, waarin men ervan uitgaat dat het milieu op een afdeling allesbepalend is voor de genezing van de patiënt. Er werd voornamelijk psychoanalytisch gewerkt en niet alleen de psycholoog en psychiater handelden in die geest, maar alles en iedereen op een afdeling moet van de visie doordrongen zijn. Het komt zelfs terug in de manier waarop het meubilair wordt neergezet, hoe er wordt ontbeten en hoe men met elkaar praat. Zo wordt de patiënt er de hele dag mee geconfronteerd, wat zou werken als een snelkookpan. Daardoor kreeg het St. Norbertushuis de naam een vooruitstrevend centrum te zijn.
Langzaam werd duidelijk dat de psychoanalytische methode niet voor alle patiënten even goed werkte. Voor bijvoorbeeld verslaafde of psychotische patiënten of voor patiënten met een zware persoonlijkheidsstoornis was zij minder geschikt. Daarom mochten alle afdelingen hun eigen blauwdruk ontwikkelen van de cultuur die het beste bij de eigen patiëntenpopulatie paste. Sindsdien verschillen de afdelingen sterk van elkaar. De ene afdeling werkt psychoanalytisch, de andere juist gedragstherapeutisch of met dialectische psychotherapie.
Inmiddels begint de verzakelijking in het ziekenhuis door te dringen. Men begint naar kostenefficiëntie te kijken. En er wordt meer top-down gewerkt, de hiërarchische verhoudingen zijn vastgelegd.
Ruimte voor creativiteit
In België lijken er voor psychologen meer mogelijkheden te zijn om creatief met hun vak om te gaan. Niet alleen door het voeren van gesprekken, ook op andere manieren kunnen ze cliënten ondersteunen. Zo gaan ze soms mee naar de fitness of organiseren ze een weekend met de patiënten. Dan komt Jansen met het verhaal over het Raakpunt, een van de afdelingen die werkt volgens de principes van de institutionele psychotherapie. Daar zijn twee psychologen met vier patiënten naar Santiago de Compostela gaan wandelen. Nou goed, niet het hele eind, maar toch. De patiënten kregen het idee en de hulpverleners wilden dat initiatief belonen.
Wij Nederlanders schieten in de lach. Dat zien we in Nederland nog niet gebeuren. Het is ook een extreem voorbeeld, maar toch worden dit soort vragen ook elders wel gesteld. En dan ‘kan het ook wel’. Zeker bij de chronische populatie is het goed als een cliënt ‘een verlangen formuleert’, en zal het ook serieus in overweging worden genomen.
Variabele diagnostiek
Diagnostiek gebeurt vaak weinig structureel in België. De vier psychologen herkennen dat. Binnen het ziekenhuis is er wel aandacht voor, maar in welke mate, hangt af van de afdeling en het beleid van de verantwoordelijke psychiater. Op de afdeling Fase C, waaraan Lieve Beheydt en Catherine Estas verbonden zijn, wordt er wel structureel aan diagnostiek gedaan en meer op de manier waarop we dat in Nederland gewend zijn.
Fase B, de afdeling waar psychologe Sieglinde Meganck en Bart Jansen werken, heeft expliciet een psychodiagnostische taak. Psychodiagnostiek gebeurt systematisch bij elke opgenomen patiënt en volgt een duidelijke methodiek. Diagnosestelling en het formuleren van een therapeutisch advies is de hoofdopdracht, maar beperkt zich niet tot psychiatrische diagnostiek. Meganck: ‘Wij vinden dat de diagnostiek van psychologen niet dezelfde is als die van de psychiaters. Voor psychologen is zij minder dsm-iv-gericht. Daarom nemen we er ook psychodynamische variabelen in op. Het gaat ons psychologen niet zozeer om het plakken van etiketjes, om mensen in een bepaalde categorie te laten vallen, maar ook over zaken als: welke behandeling zou het beste bij deze patiënt passen? Als psycholoog kom je werkenderwijs tot een diagnose, en diagnostiek en behandelen gaan bij aanvang hand in hand.’
En op sommige afdelingen is er weinig aandacht voor systematische psychodiagnostiek. Zij zien hun afdeling meer als behandelafdeling en beschouwen diagnostiek dikwijls als interfererend met hun therapeutisch werk.
Protocollen, maar wel met mate
Hoe vaak maken de psychologen gebruik van geprotocolleerde behandelingen? Sieglinde Meganck reageert spontaan: ‘Protocollen? Hè bah! Ik heb een hékel aan dat woord.’ Later nuanceert ze het een beetje. ‘Onze diagnostiek is wel sterk geprotocolleerd. In de toekomst willen we ons vooral richten op integratieve diagnostiek. En omdat we op onze afdeling kortdurend behandelen, is het wel de bedoeling meer evidence based te gaan behandelen. Maar daarvoor willen we niet per se de geprotocolleerde behandelingen gebruiken die er al zijn. We willen juist nagaan of wat wij nu aan het doen zijn, wetenschappelijk verantwoord is. En dan zoeken we het onder meer in de richting van Mentalization based treatment.’
Jansen: ‘Door protocollen strikt toe te passen, wordt de individualiteit en de vrijheid van je patiënt ook aangetast. Niet iedereen is gebaat bij de behandeling die op grond van onderzoek het beste voor de hele groep blijkt te zijn.’
Hoe er tegen dit thema wordt aangekeken, verschilt eveneens sterk per afdeling. Op de afdeling waar Beheydt en Estas werken, ligt er sterker de nadruk op. Beheydt: ‘Onze psychiater wil academisch werken, dus gebruiken wij zoveel mogelijk geprotocolleerde behandelingen. Verder maken we veel gebruik van tests en vaardighedentraining.’
En er zijn afdelingen die er helemaal niet mee bezig zijn. Bart Jansen: ‘Je kunt stellen dat bij ons over het algemeen de trend is dat we meer en meer onderzoek doen naar onze eigen middelen, in plaats van alleen naar cognitieve gedragstherapie. Wij vinden dat het in Nederland te ver is doorgeslagen, dat willen we hier voor zijn.’
Het bewustzijn dringt vooral vanuit de academische wereld door. ‘Over de effectiviteit van gedragstherapie verschijnen meer artikelen. Daarom gaan we zo zoetjesaan ook onderzoek doen naar de psychoanalytische therapie en de client-centered therapie bijvoorbeeld. Opdat we iets kunnen laten zien als de beleidsmakers komen.’
Protocollen gebruiken om het eigen werk te verbeteren, is prima, maar zoals de privatisering van de zorg in Nederland is doorgedrongen, dat is een schrikbeeld voor de Belgen. In invloed van de verzekeraars is er veel te groot.
Hoewel hij alleen voor het eigen ziekenhuis kan praten, weet Jansen wel: ‘De dbc’s zoals jullie die kennen zijn in Vlaanderen onbestaanbaar. We hebben die discussie met zorgverzekeraars niet, ons gezondheidssysteem zit anders in elkaar.’
Kostenplaatje
Belgen zijn over het algemeen aangesloten bij een verzekeringsinstelling, een soort ziekenfonds. De belasting is wat hoger, maar ziektekostenverzekeringen zijn goedkoop, een gemiddeld gezin (man, vrouw en twee kinderen) betaalt zo’n 120 euro per jaar.
Psychologische behandeling buiten instellingen wordt door de verzekering over het algemeen niet vergoed. Alleen voor jongeren is er een gedeeltelijke vergoeding. En voor de behandeling binnen een cgg – een soort Riagg – die wel wordt vergoed, bestaat een lange wachtlijst. Maar een psycholoog is veel minder duur dan in Nederland, per uur kost hij tussen de 35 en 50 euro, waarbij 50 euro echt aan de dure kant is. Een van de aanwezige psychologen zegt aan cliënten met een smalle beurs niet meer dan 25 euro te vragen.
Tussen twee werelden
Verzekeraars en de politiek drukken in Vlaanderen geen stempel op hoe psychologen hun werk doen. De druk om evidence based te werken en om transparantie te bereiken, komt daarom voornamelijk uit de academische wereld, de verenigingen voor de therapieopleidingen en ook vanuit de patiëntenverenigingen, legt Jansen uit. Binnen de zorgverlening wordt die druk veel minder gevoeld. ‘Als psycholoog probeer je mensen zo goed mogelijk te helpen, dat is je beroepseer, dat doe je niet door het op papier vast te leggen of door externe controle.’ Ook het management is nog er niet mee bezig, zeker niet omdat de afdelingen zo verschillend werken.
Worden er vragenlijsten gebruikt aan het begin en na afloop van een behandeling? Jansen: ‘Dat kan als je dat wilt, maar dat hoeft niet. We hebben dat een periode gedaan in het kader van onderzoek, maar dat was puur onze eigen interesse. Want we zien ondertussen ook: mensen gaan weer zelfstandig wonen, ze pakken hun leven weer op.
Dan heeft het gewerkt. Maar ik heb geen gegevens waarmee ik het kan staven.’
Het waren de verenigingen die in de pen zijn geklommen, omdat ze zagen wat er in Nederland gebeurde, vooral op het gebied van privatisering van de zorg. ‘We willen hier geen Nederlandse toestanden’, zegt Jansen.
Nederlandse toestanden?
Ja, dat is inmiddels een gevleugelde uitspraak in België.
Overigens zit het ziekenhuis tussen twee werelden. ‘Alles komt hier samen’, zegt Beheydt. Vanuit Frankrijk komt de meer radicale psychoanalyse. Ongeveer tachtig procent van de therapeuten is psychoanalytisch geschoold. Maar vanaf de andere kant komt de zakelijke Angelsaksische methode. ‘In België komt dat erg samen.’
Miniadministratie
Alles bij elkaar is het vooral voor zelfstandig gevestigde psychologen geen vetpot in België. Maar het werken is er leuk. De nadruk ligt over het algemeen nog ouderwets op de inhoud. Van dbc’s heeft de gemiddelde psycholoog nog niet gehoord, of slechts vaag, het is een monster dat in Nederland rondwaart en dat men bij voorkeur buiten houdt. En hoe zit het tot slot met de administratieve last? Bart Jansen besteedt een halve dag per trimester aan zijn administratie. ‘Je moet de mpg invullen, de minimale psychiatrische gegevens.’ Hij lacht, ook op dat gebied geen ‘Nederlandse toestanden’. Maar evengoed blijft het een vervelende klus, elk kwartaal weer. ‘Je weet dat er toch weinig mee gebeurt, dus je doet het zuchtend.’
