In de geestelijke gezondheidszorg worden voortdurend diagnostische beslissingen genomen. Dat is niet altijd makkelijk, om diverse redenen. Allereerst is de informatie die clinici hebben vaak onvolledig en is er meestal geen sprake van feiten, maar van te interpreteren gegevens. Cliënten hebben soms weinig zelfinzicht, kunnen of willen niet alles laten zien of vertellen, of hebben bewust of onbewust belang bij het overdrijven of ontkennen van klachten (Dandachi & Ponds, 2013). Ten tweede krijgen clinici doorgaans weinig systematische, bruikbare feedback op hun diagnostische beslissingen (Furnham & Schofield, 1987). Ten derde ontbreekt het in de klinische praktijk nogal eens aan systematische oordeelsvorming en maken clinici in hun oordeelsvorming te weinig gebruik van statistische kennis (Merkelbach & Dandachi, 2020; Tiemens, Wagenvoorde & Witteman, 2018; Witteman, Van der Heijden & Claes, 2018). En, ten slotte en meer fundamenteel, ontbreekt het aan een gouden standaard: er is binnen het psychologische en psychiatrische wetenschapsgebied en de geestelijke gezondheidszorg geen overeenstemming over wat wel of geen stoornis is (Frances, 2013).
Op deze moeilijkheden zouden clinici in het onderwijs gedegen moeten worden voorbereid. Op sommige punten worden ze dat ook; op het punt van de gouden standaard valt daarop af te dingen. Om het eerste punt te verhelpen, dient er in het onderwijs aandacht te zijn voor de ontwikkeling van goede contactuele en communicatieve vaardigheden van de clinicus. Gespreksvaardigheden zijn dan ook een belangrijk onderwerp in het curriculum van de diverse universitaire psychologie-opleidingen. Om deugdelijke feedback te verkrijgen, is het belangrijk om clinici op te leiden in een systematische wijze van zelfreflectie en herhaaldelijke monitoring van uitkomstmaten met behulp van gevalideerde instrumenten (Hafkenscheid, 2018; Lilienfield et al., 2014). Ook daarvoor is ruimte in het wetenschappelijke deel van het psychologie-curriculum. Zorgvuldige besluitvorming krijgt aandacht in cursussen psychometrie en besliskunde, die ook vereist zijn voor de basisaantekening psychodiagnostiek. Wat het fundamentele punt van het ontbreken van de gouden standaard betreft, is kennis van cognitieve functies, persoonlijkheidskenmerken, psychopathologie en contextuele factoren noodzakelijk (Witteman, et al., 2018). Hierin is de Diagnostic and Statistical Manual (DSM; APA, 2013) lange tijd leidend geweest en als standaard onderwezen. Op de houdbaarheid van het onderwijs op dit punt willen we in deze bijdrage ingaan.
In theorievorming over de diagnostiek van psychische stoornissen is de laatste jaren een verschuiving waarneembaar in het belang dat wordt gehecht aan een classificatie van psychische stoornissen volgens de DSM. Met de publicatie van de Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP; Kotov et al., 2017) en eerder al de Research Domain Criteria (RDoC; Insel, 2009; 2014) wordt in wetenschappelijke kringen afstand genomen van een visie op psychische stoornissen als te onderscheiden categorieën. Deze verschuiving kan belangrijke gevolgen hebben voor de dagelijkse klinische praktijk (Van Os et al., 2019) en daarmee ook voor het (post) academisch diagnostiekonderwijs.
Er is binnen het psychologische en psychiatrische wetenschapsgebied en de gezondheidszorg geen overeenstemming over wat wel of geen stoornis is
In deze bijdrage zullen we kort de beperkingen benoemen van een categorale benadering van psychische stoornissen zoals in de DSM, die aanleiding zijn geweest tot het formuleren van een alternatieve visie. Vervolgens zullen we stilstaan bij die alternatieve visie: HiTOP als dimensionele benadering van psychische stoornissen, persoonlijkheidskenmerken en gedragsproblemen en het RDoC-systeem, dat transdiagnostische factoren beschrijft die hieraan ten grondslag kunnen liggen. Ten slotte zullen we de implicaties beschrijven van een dimensionele en transdiagnostische visie op stoornissen voor het diagnostiekonderwijs in de masteropleiding en daarna.
Psychische stoornissen als te onderscheiden categoriën
In DSM-5 worden psychische stoornissen beschreven als te onderscheiden categorieën van ‘klinisch significante stoornissen in iemands cognitie, emotieregulatie of gedrag die onderliggende dysfuncties reflecteren in de psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen’ (APA, 2013, p. 20). De DSM is jarenlang als standaard gebruikt in de klinische praktijk en het wetenschappelijk onderzoek. Dat is goed te begrijpen: DSM-5 kan hulp bieden bij de communicatie over stoornissen en past goed bij de Evidence Based Practice (EPB)- benadering die per DSM-categorie de beste beschikbare behandeling voorschrijft (bijv. Keijsers, Van Minnen & Hoogduin, 2017; zie Meurs, 2017 voor een kritische bespreking). Intussen zijn er beperkingen aan het licht gekomen van een dergelijke categorale opvatting van psychische stoornissen en worden er steeds meer kritische vragen gesteld bij de diagnostische waarde ervan (Egger et al., 2007; 2009; Insel, 2014). In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt en wat een van de voornaamste voordelen van het gebruik van de classificaties in de DSM zou zijn, blijkt dat verschillende clinici vaak nauwelijks overeenstemming hebben over welke stoornis dezelfde cliënt heeft. Oftewel, de inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid is ver onder de maat (Chmielewski et al., 2015; Freedman et al., 2012; Vanheule et al., 2014).
Een ander groot probleem met de classificaties in de DSM-5 is dat ze nauwelijks valide zijn. Dit komt mede doordat de diagnostische categorieën zijn ontwikkeld op basis van overeenstemming tussen clinici en wetenschappers (zogenoemde ‘bogsat’-diagnoses: ‘a bunch of guys sitting at a table’) en niet zozeer op basis van empirisch onderzoek. Er zijn bijvoorbeeld problemen door overlap van de categorieën, door arbitraire diagnostische drempels en vanwege de aspecificiteit van criteria. Zo hebben voor de classificatie van een borderline persoonlijkheidsstoornis alle criteria dezelfde waarde; het maakt niet uit aan welke vijf of meer van negen kenmerken je voldoet.
Daarnaast is er sprake van heterogeniteit binnen classificaties. Er zijn bijvoorbeeld 256 combinaties mogelijkvoor de borderline persoonlijkheidsstoornis (Cooper, Balsis & Zimmerman, 2010) en meer dan 636.000 mogelijke combinaties waarop je in DSM-5 aan de criteria van PTSS kunt voldoen (Galatzer-Levy & Bryant, 2013). En dan nog is voor veel groepen stoornissen (bijvoorbeeld de persoonlijkheidsstoornissen en eetstoornissen in DSM-IV, APA, 1994) ‘niet anderszins omschreven’ de meest gebruikte classificatie (Verheul & Widiger, 2004).
Verder geven de classificaties van psychische stoornissen geen enkele informatie over de mogelijke oorzaken ervan en zijn ze mede om deze reden in de dagelijkse klinische praktijk slechts in zeer beperkte mate richtinggevend voor de indicatie voor behandeling. Dit komt ook omdat er nauwelijks cliënten zijn die voldoen aan slechts één classificatie, waardoor onduidelijk is wat de beste behandeling zal zijn. Bovendien hebben psychische stoornissen een sterk verband met contextuele factoren (bijvoorbeeld sociaaleconomische status, het gezin, de levensfase) terwijl de DSM-categorieën de indruk wekken dat het om dysfuncties in het individu gaat en de daarop gebaseerde evidence based behandeling vaak te weinig ingaat op deze contextuele factoren (Van Os, 2010; Wakefield, 2010). Ook hebben de classificaties van psychische stoornissen weinig predictieve validiteit en utiliteit: ze zijn een slechte basis voor het voorspellen en beïnvloeden van behandelsucces.
Een fundamenteler probleem is dat psychische stoornissen eerder dimensioneel dan categoraal van aard lijken te zijn en dus niet zijn te beschouwen als afzonderlijke categorieën die scherp van de ‘normaal’-categorie kunnen worden onderscheiden (Krueger & Eaton, 2010). Er zijn bijvoorbeeld relatief veel mensen met psychotische ervaringen (ongeveer 16% van de bevolking rapporteert ervaringen als het horen van stemmen, het idee hebben dat je gedachten beïnvloed worden, paranoïde gedachten) waarbij er geen sprake is van een psychotische stoornis (Van Nierop et al., 2012).
Om al deze redenen heeft de Hoge Gezondheidsraad in België recent geadviseerd om de nodige voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van DSM-categorieën in de diagnostiek van psychische stoornissen en deze niet centraal te stellen in de zorgplanning in de geestelijke gezondheidszorg (Van Heule, et al., 2019). De raad adviseert om in plaats daarvan een gelaagde en persoonsgerichte benadering te kiezen met aandacht voor mentale, existentiële, biologische, sociale en culturele factoren. Dit sluit naadloos aan bij de ontwikkelingen in de wetenschappelijke literatuur, waar kritiek op de DSM heeft geleid tot een herwaardering van dimensionele modellen van persoonlijkheid en psychopathologie. De twee alternatieve benaderingen waarover op dit moment consensus bestaat, de HiTOP en het RDoC-systeem, zullen we hieronder nader introduceren.
Een probleem met de classificaties in de dsm-5 is dat ze nauwelijks valide zijn
HiTOP
HiTOP – Hierarchical Taxonomy of Psychopathology – is een dimensioneel model om psychische stoornissen mee te beschrijven. Dimensionele modellen van persoonlijkheid en psychische stoornissen zijn niet nieuw (bijv. Achenbach, 1966; Caspi & Mo´t, 2018; Tellegen, 1985), maar tot op heden was er weinig consensus over hoeveel en welke dimensies er zijn. Daardoor werden eerdere dimensionele modellen niet zo invloedrijk. Bovendien vindt de besluitvorming in de klinische praktijk doorgaans plaats op basis van categorieën en zijn er veel belangen gemoeid met categorale classificatiesystemen, zoals de samenhang met vergoedingssystemen (Krueger, Kotov & Watson, 2018; Sadler, 2013). Het feit dat HiTOP is gepresenteerd als een ‘dimensional alternative to traditional nosologies’ (Kotov et al., 2017, p. 454) door een consortium van bijna zeventig vooraanstaande clinici en onderzoekers, zowel psychologen, psychiaters als neurowetenschappers, is veelzeggend. Het impliceert een breed gedragen verschuiving in het denken over en modelleren van psychische stoornissen (zie figuur 1 ).
Het HiTOP-model is ontwikkeld op basis van een groot aantal empirische studies naar de onderlinge relatie tussen symptomen van psychische stoornissen, een zogenoemde kwantitatieve analyse van psychische symptomen. Het model kent, boven het niveau van de symptomen, vijf niveaus. Symptomen, klachten en gedragsproblemen worden op basis van samenhang gecombineerd tot componenten; relatief smalle symptoom-componenten (bijvoorbeeld slapeloosheid, hoofdpijn) en maladaptieve trekken (zoals emotionele instabiliteit, vijandigheid). Symptoomcomponenten die sterk aan elkaar gerelateerd zijn, wordensamengenomen tot dimensionele syndromen (zoals ‘vegetatieve depressie’ bestaande uit slapeloosheid, psychomotore vertraging, vermoeidheid en verminderde eetlust). Functioneel aan elkaar gerelateerde dimensionele syndromen worden samengevoegd tot subfactoren (zoals de subfactor ‘angst’ bestaande uit symptomen van onder meer agorafobie, paniekstoornis, sociale fobie, en de subfactor ‘distress’ bestaande uit kenmerken van de borderline persoonlijkheidsstoornis, PTSS en gegeneraliseerde angst). Gerelateerde subfactoren zijn georganiseerd binnen spectra van psychische stoornissen: het internaliserende spectrum, denkstoornissen spectrum, het impulsieve externaliserende en antagonistische externaliserende spectrum en onthechting (ook wel vertaald als afstandelijkheid). Van alle symptomen en subfactoren binnen deze spectra van stoornissen wordt verondersteld dat ze overeenkomsten hebben in hun uiting, beloop, (familiair) voorkomen en behandelbaarheid. Deze spectra van psychische stoornissen vertonen echter ook overeenkomstige kenmerken die kunnen worden beschouwd als superspectra of ‘hogere ordedimensies’.
Deze hogere ordedimensies representeren een algemene psychopathologie-factor, door sommige onderzoekers ook wel p-factor genoemd (Caspi & Mo´ t, 2018; Conway et al., 2019). Deze p-factor bestaat uit kenmerken die mensen met psychische stoornissen gemeenschappelijk hebben en kan worden gezien als een algemene kwetsbaarheid of ernstmaat voor psychopathologie. Hogere scores op deze p-factor gaan samen met ernstigere vormen van psychische stoornissen in termen van de duur van de stoornis, de mate van comorbiditeit, de invloed op het sociaalmaatschappelijk leven, de ontwikkelingsgeschiedenis (bijvoorbeeld al veel problemen in de kindertijd) en een belaste familieanamnese voor psychische stoornissen (Caspi et al., 2014). In termen van persoonlijke eigenschappen hangt deze p-factor samen met een gebrek aan regulatie van en controle over emoties, gedachten en gedrag (Caspi et al., 2014).
Meetinstrumenten
De dimensies uit het HiTOP-model zijn te meten met instrumenten die op dit moment al beschikbaar zijn in het Nederlands taalgebied. De Minnesota Multiphasic Personality Inventory–2–Restructured Form (MMPI- 2-RF; Van der Heijden et al., 2013) heeft bijvoorbeeld eenzelfde structuur als HiTOP en meet de spectra (internaliserend, denkstoornissen en externaliserend), subfactoren zoals distress, middelenmisbruik en antisociaal gedrag en trekken zoals negatieve a· ectiviteit en psychoticisme (Sellbom, 2019).
De Dimensional Assessment of Personality Pathology (DA PP-BQ; Van Kampen & De Beurs, 2009) meet vier maladaptievetrekken en achttien facetten en de Personality Inventory for -5 (Van der Heijden et al., 2014) meet vijf maladaptieve trekken en vijfentwintig facetten. Daarnaast wordt er momenteel door het HiTOP-consortium gewerkt aan een instrument waarmee alle dimensies in kaart kunnen worden gebracht. De MMPI-3 die in de zomer van 2020 zal worden geïntroduceerd is ook volledig gemodelleerd naar de HiTOP.
HiTOP als alternatief voor een categorale diagnostiek van psychopathologie?
Een hiërarchische en dimensionele benadering van psychische stoornissen heeft voordelen boven een categorale benadering (Kotov et al., 2017). In de eerste plaats kennen dimensionele benaderingen van psychische stoornissen geen willekeurige diagnostische drempels. Mogelijk is een dimensionele benadering ook minder stigmatiserend omdat psychische stoornissen niet kwalitatief anders worden weergegeven dan normaliteit: ‘normaal’ en gestoord liggen immers op één dimensie. Verder is er geen sprake van heterogeniteit binnen dimensies, zoals dat wel geldt voor de classificaties.
Een hiërarchische dimensionele benadering vanpsychische stoornissen, zoals HiTOP, geeft meer inzicht in het probleem van de comorbiditeit van š›œ-classificaties. De hiërarchische structuur maakt het model spaarzaam: in plaats van zes verschillende DSM-classificaties te noteren kan men nu volstaan met de scores op een of twee spectra en eventueel de subfactoren die er onderdeel van uitmaken. Bovendien vallen mensen niet zo gemakkelijk ‘tussen twee hokjes’: iedere problematiek is immers te beschrijven als een combinatie van scores op een aantal dimensies. Verder zijn er aanwijzingen dat dimensies van psychische stoornissen betrouwbaarder te meten zijn en stabieler zijn over de tijd (Markon, Chmielewski, & Miller, 2011).
Dimensionele modellen zoals HiTOP zijn ook behulpzaam gebleken bij het stellen van een indicatie voor behandeling: in de klinische praktijk zijn clinici niet zo sterk geneigd om behandelindicaties uitsluitend te stellen op basis van categorale DSM-classificaties (First et al., 2018). Vaak wordt de indicatie voor behandeling gesteld op basis van symptomen (Waszczuk et al., 2018). Bovendien is het stellen van een aparte behandelindicatie per DSM-classificatie vanwege de enorme comorbiditeit niet e´ciënt: in plaats van tien tot vijftien specifieke (maar onderling sterk overeenkomstige) gedragstherapeutische protocollen voor de verschillende categorale DSM-classificaties (Keijsers et al., 2017) zou de focus kunnen liggen op gemeenschappelijke symptomen die een rol spelen bij verschillende classificaties van stoornissen. Een mooi voorbeeld van een dergelijke benadering is Barlow’s Unified Protocol voor de transdiagnostische behandeling van emotionele stoornissen (Barlow, 2017; zie ook Hopwood et al., 2019).
Is HiTOP nu hét antwoord op alle kritiekpunten van categorale classificatiesystemen? Nee, waarschijnlijk zal geen enkel systeem voor de beschrijving van psychische stoornissen zonder beperkingen zijn – HiTOP ook niet. In de eerste plaats is het nog niet af. Op basis van voortschrijdend inzicht zal het model verder worden ontwikkeld. Zo is de plaats van de somatoforme stoornissen op dit moment nog onduidelijk.
Daarnaast zijn er andere mogelijke nadelen te noemen. HiTOP geeft een momentopname van symptomen, syndromen en scores op persoonlijkheidstrekken en ontbeert een ontwikkelingsperspectief. Het is onduidelijk of de verschillende dimensies over tijd stabiel zijn. De HiTOP-dimensies geven alleen maar inzicht in de huidige symptomen en problemen en het HiTOP-model biedt daarmee dus ook niet vanzelf een etiologisch perspectief.
Verder blijft de plaats van ontwikkelingsstoornissen zoals de verstandelijke ontwikkelingsstoornis, autisme spectrumstoornissen of hechtingsstoornissen onduidelijk. Ook neurocognitieve stoornissen hebben geen of geen heldere plek in de taxonomie. Als nadeel kan verder worden genoemd dat clinici minder geneigd zijn om in dimensies te denken dan in categorieën (Witteman et al., 2018). Dit kan communicatie over psychische stoornissen lastiger maken. Om de communicatie te vereenvoudigen kunnen clinici geneigd zijn om te gaan werken met afkappunten voor ‘wel of niet afwijkend’. Daarvoor zijn in de eerste plaats goede normen nodig. Verder valt een afkappunt van bijvoorbeeld twee standaarddeviaties boven of onder het gemiddelde vanuit statistisch oogpunt te verantwoorden, maar het is nog de vraag of dat ook in alle gevallen klinisch relevant is.
Ook is het sociaalmaatschappelijk disfunctioneren niet opgenomen in HiTOP. De ernst en aard van de symptomen worden weliswaar in kaart gebracht, maar welke invloed deze hebben moet aanvullend worden vastgesteld, bijvoorbeeld met de WHODAS, de Disability Scale van de Wereldgezondheidsorganisatie.
RDOC
Waar het HiTOP-model een dimensionele beschrijving geeft van psychische stoornissen op een bepaald moment, beoogt het RDoC-systeem vooral om onderliggende, transdiagnostische verklarende mechanismen te identificeren. De beperkingen van categorale classificatiesystemen (zie boven) waren voor Thomas Insel, toenmalig directeur van het National Institute of Mental Health (NIMH), in 2009 aanleiding om het Research Domain Criteria-project te starten (Insel, 2009).
Het RDoC-project was in eerste instantie bedoeld om een kader te bieden voor wetenschappelijk onderzoek naar psychische stoornissen. Het ultieme doel is inzicht te krijgen in fundamentele processen die aan verschillende psychische stoornissen (en adaptief gedrag) ten grondslag kunnen liggen (Cuthbert, 2014; Sanislow et al., 2010). Volgens Insel (2014) heeft het weinig zin alleen maar onderzoek te doen naar symptomen, zoals gebeurt met DSM-classificaties, omdat één enkel symptoom een uiting kan zijn van verschillende onderliggende dysfuncties of stoornissen.
Als voorbeeld geeft Insel (2014) het symptoom angst. Angst kan gevolg zijn van een hormonale afwijking, een psychotisch proces, middelengebruik, of een reële stimulus in de omgeving. Voor de behandelindicatie is het belangrijk te weten wat ten grondslag ligt aan de angst. Als een diagnosticus alleen gericht is op het classificeren van symptomen, zo stelt Insel (2014), zal men in de behandeling ook nooit meer bereiken dan symptoomreductie. En daarmee komt men niet tot daadwerkelijke genezing of toekomstige preventie van de stoornis. Een dergelijke diagnostische redeneerwijze (het hebben van hoofdpijn wijst op een hoofdpijnsyndroom en kan gereduceerd worden met paracetamol) zou in de medische wetenschap onacceptabel worden gevonden.
Het RDoC-systeem bestaat uit vier componenten, te weten: (1) de neurocognitieve ontwikkeling, (2) de omgevingsdomeinen, (3) zes transdiagnostische functionele domeinen die een rol spelen bij het ontstaan van psychische stoornissen, en (4) acht verschillende analyseniveaus en methoden waarop deze domeinen onderzocht kunnen worden. De neurocognitieve ontwikkeling en de omgevingsdomeinen vormen een brede context waarbinnen de volgende zes transdiagnostische functionele domeinen worden onderscheiden: (a) positieve waardesystemen – verantwoordelijk voor reacties op belonende stimuli, wat iemand drijft, motiveert en inspireert; (b) negatieve waardesystemen – verantwoordelijk voor reacties op aversieve stimuli zoals angst, verdriet of verlies; (c) cognitieve systemen – verantwoordelijk voor cognitieve processen met domeinen als aandacht, geheugen en executief functioneren; (d) sociale processen –deze reguleren de reacties op interpersoonlijke situaties zoals perceptie en interpretatie van interacties met anderen; (e) regulerende systemen –verantwoordelijk voor reguleren van basale functies zoals alertheid, energiebalans en het slaap-waakritme; en (f) sensorisch-motorische systemen – verantwoordelijk voor monitoring en uitvoering van bewegingen.
Deze functionele domeinen kunnen op verschillende niveaus worden geanalyseerd: genen, moleculen, cellen, neurale circuits, fysiologie en gedrag, en door middel van zelfbeoordeling en experimentele paradigma’s. Elk transdiagnostisch functioneel domein kan dus op verschillende manie-ren in kaart worden gebracht: met neuro-imaging, fysiologische metingen, psychologische tests en vragenlijsten, observatie, en andere paradigma’s. Het NIMH heeft een matrix opgesteld van de zes functionele domeinen die op de acht analyseniveaus kunnen worden beoordeeld (zie tabel 2). Voor een uitgebreide beschrijving van alle functionele domeinen en de verschillende niveaus van analyse verwijzen we naar de website van het NIMH (https://www.nimh.nih.gov).
Het RDoC-systeem is nadrukkelijk niet ontwikkeld voor toepassing in de klinische praktijk. Het definieert geen typen psychische stoornissen en bevat ook weinig direct observeerbare symptomen. Het is vooral ontwikkeld met als doel het ontstaan van psychische stoornissen beter te begrijpen. Binnen dit systeem worden neurologische, biologische, psychologische, sociale en culturele structuren en processen gedefinieerd die ten grondslag liggen aan psychische stoornissen in het algemeen (Clark et al., 2017).
Voor dergelijke verklarende factoren is in het classificatiesysteem van de DSM onvoldoende aandacht geweest, terwijl juist verklarende hypothesen over het ontstaan van symptomen en stoornissen duidelijkheid kunnen geven voor de diagnostische besluitvorming, en ook voor de behandelindicatie.
Als een diagnosticus alleen gericht is op het classificeren van symptomen, zal men in de behandeling nooit meer bereiken dan symptoomreductie
Consequenties voor psychodiagnostiek van complexe stoornissen
Tabel 3 geeft overeenkomsten en verschillen weer tussen DSM-5, HiTOP en RDoC. De laatste twee modellen vullen elkaar goed aan: HiTOP beschrijft de belangrijkste observeerbare dimensies van psychische stoornissen die met behulp van de RDoC-domeinen beter begrepen kunnen worden.
Omgekeerd kan onderzoek met de RDoC-matrix het ontstaan en de validiteit van HiTOP ophelderen (Conway et al., 2019). In de klinische praktijk betekent het dat de HiTOP-dimensies kunnen worden gebruikt ten behoeve van de onderkenning van psychische stoornissen, terwijl de functionele RDoC-domeinen een rol kunnen spelen in de verklaringsanalyse. Zo worden bovendien de klinische psychologie, die zich in de beroepsuitoefening vaak richt op persoonlijkheid en psychopathologie, en de neuropsychologie, waar cognitief functioneren en hersenen-gedragsrelaties centraal staan, dichter bij elkaar gebracht.
Zoals gezegd beogen HiTOP en RDoC een antwoord te geven op de beperkingen van de categorale DSM-classificaties. Daarnaast hebben de twee modellen nog een aantal aanvullende voordelen. In de eerste plaats leidt het denken in transdiagnostische dimensies veel minder snel tot reïficatie van diagnostische classificaties (het denken over categorale psychische stoornissen als werkelijk bestaande entiteiten; Hyman, 2010) en de daarmee gepaard gaande cirkelredeneringen in de trant van ‘Ik ben impulsief want ik heb een borderline persoonlijkheidsstoornis’ of ‘Ik heb PTSS want ik ben getraumatiseerd’.
Verklaringsanalyses krijgen meer richting en nuance doordat er een gemeenschappelijke taal beschikbaar is voor potentieel verklarende factoren. Ten slotte werkt het denken in dimensionele modellen van psychische stoornissen en transdiagnostische functies minder stigmatiserend voor cliënten, is het minder bevattelijk voor seksestereotypering en andere oordeelsfouten en leidt het mogelijk tot een betere indicatie voor gepaste zorg.
Implicaties invoering alternatieve modellen voor diagnostiekonderwijs
Het diagnostiekonderwijs in de opleiding tot gezondheidszorgpsycholoog en de specialistische opleidingen tot klinischpsycholoog en klinisch neuropsycholoog wordt vormgegeven binnen wettelijk vastgestelde besluiten in het kader van de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Het onderscheid tussen diagnostiek in de gz-opleiding en diagnostiek in de specialistische opleiding zit ’m in de mate van complexiteit van de te diagnosticeren problematiek en de context waarin deze zich manifesteert. Van complexiteit is sprake bij persistente en invaliderende stoornissen in meerdere domeinen (internaliserend, externaliserend en psychotisch) waarvoor een geïntegreerde casusformulering gemaakt moet worden vanuit een contextueel en ontwikkelingsperspectief. Daarbij worden doorgaans meer informanten bevraagd en meer diagnostische methoden en instrumenten toegepast om diagnostische hypothesen te kunnen toetsen. Een specialist dient te beschikken over theoretische kennis over persoonlijkheid, psychopathologie en cognitieve functies, hersen-gedragsrelaties, alsmede de diagnostiek daarvan.
De opleiding tot het specialisme klinische neuropsychologie heeft de doelen op het gebied van een dimensionele en functionele benadering reeds sterk in haar diagnostisch onderwijs verweven (Egger et al., 2009). De specialistische opleiding tot klinisch psycholoog zou naar ons idee het beste kunnen starten met het leren hanteren van transdiagnostische functionele domeinen, omdat in die opleiding de diagnostiek van ernstige, persistente en veelzijdige psychische stoornissen centraal staat. Bovendien zouden de klinisch psychologen als specialisten een voortrekkersrol kunnen spelen in de implementatie van dergelijke modellen in de klinische praktijk van de geestelijke gezondheidszorg.
Binnen de gz-opleiding heeft de DSM-systematiek in het onderwijs over diagnostiek en indicatiestelling tot op heden een leidende rol. De DSM-regels voor het classificeren van stoornissen worden standaard gebruikt en dienen bekend te zijn bij elke gz-psycholoog. Hoewel de DSM-classificaties veel nadelen kennen, hebben zij als voordeel dat zij een gemeenschappelijke taal bieden in het kader van de basiszorg aan cliënten. Wij voorzien tegelijkertijd dat het accent kan verschuiven naar empirisch onderbouwde dimensionele modellen. Het hierboven geschetste kader waarbij HiTOP en RDoC een geïntegreerd uitgangspunt vormen voor de psychodiagnostiek, zou naar onze mening een gefundeerde basis kunnen zijn voor een evenwichtig curriculum. De HiTOP kan een centrale rol spelen in de onderkenning van psychische stoornissen, de functionele domeinen uit RDoC bieden een waardevolle basis voor het begrijpen ervan.
Hoewel de RDoC-matrix als geheel nog onvoldoende toepasbaar is in de klinische praktijk (zie tabel 3) bieden de functionele domeinen een sterk empirisch en theoretisch fundament om onderliggende oorzaken van psychische stoornissen te begrijpen.
Vanzelfsprekend zouden deze modellen ook tijdens de bachelor- en masterfase in het academisch onderwijs tot klinisch (neuro)psycholoog aan de orde moeten komen om de ‘doorstroming’ naar het postmaster beroepsonderwijs te faciliteren. De laatste decennia is het diagnostiekonderwijs in deze fasen sterk gekleurd geweest door het denken in categorieën van stoornissen. Het inzicht dat een categorale benadering niet zaligmakend is – voor wetenschappelijke studie noch voor klinische toepassing – alsmede de beschikbaarheid van alternatieve modellen waarover een brede empirische en theoretische consensus ontstaat, nopen tot een hernieuwde visie op de psychodiagnostiek. Hoewel een dimensionele en functionele diagnostiek heel goed past bij de professie, traditie en identiteit van de psycholoog (Egger et al., 2007; Snellen, 2018) kan deze koers ook gepaard gaan met ervaren onzekerheden. Naast alle genoemde valkuilen heeft de categorale DSM-diagnostiek als belangrijkste voordelen immers een gemeenschappelijke taal en een gevoel van zekerheid gebracht. Met de systematische herintroductie van een dimensionele benadering verdwijnt dit gemeenschappelijke DSM-kader naar de achtergrond. Maar daar komt een meer genuanceerde, wetenschappelijke en begrijpende diagnostiek voor terug.
Concluderend: met internationaal erkende en onderbouwde dimensionele modellen mag (of moet?) het diagnostiekonderwijs weer herijken op de eigen tradities. Het betekent dat in het onderwijs, zowel op bachelor/master- als op postmaster-niveau, meer ruimte dient te worden ingericht voor dimensionele en functionele diagnostiek en voor diagnostische oordeels- en besluitvorming. De genoemde benaderingen vragen uitdrukkelijk om een hernieuwde aandacht voor het kiezen en toepassen van instrumenten en de daarbij behorende kennis van psychometrie, het integreren van informatie en het opstellen van een casusformulering met een gedegen verklaringsanalyse. Daarmee wordt het vak volwassener en rijker, en komt de psycholoog weer dichter bij de eigenlijke beroepsidentiteit.
Beeld: Triff/shutterstock.com
