‘Uitwisseling van expertise tussen verslavingszorg en forensische zorg’ was de doelstelling van de onlangs door de VGCt georganiseerde studiedag over triple diagnose problematiek. Onder ‘triple criple’ verstaat men combinaties van drie verschillende stoornissen, in dit geval van verslaving, persoonlijkheidsproblematiek en antisociaal of delictgedrag met agressie.
Het ochtendprogramma van deze dag was zoals gebruikelijk plenair. De behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en verslaving kwam aan de orde, met daarnaast twee lezingen over de neurobiologische benadering van verslaving, c.q. antisociaal gedrag. Het eerste thema was in goede handen bij mevrouw Van den Bosch, werkzaam bij de Gelderse Roos en Rivierduinen. Het impulsiviteitsmodel is volgens haar het best gedocumenteerde model voor de verklaring van het ontstaan van drievoudige problematiek. Impulsiviteit is een belangrijk kenmerk van de antisociale en borderline persoonlijkheid, leidt tot een lage drempel voor deviant antisociaal gedrag alsook tot weinig inhibitie en oog voor langetermijngevolgen als het om drank- en drugsgebruik gaat. Vooral onder ‘gunstige’ omstandigheden kan zich zo triple problematiek ontwikkelen.
Al komt de combinatie van deze stoornissen veel voor, op het gebied van onderzoek is er nog altijd betrekkelijk weinig voorhanden. Een van de oorzaken daarvan is dat in Nederlandse studies over behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in zeker 70% van de gevallen – onterecht volgens Van den Bosch – verslaving als een criterium voor uitsluiting geldt. Het onderzoek dát er is, is bijna uitsluitend afkomstig uit het verslavingscircuit. Er lijkt in de ggz sprake te zijn van stigmatisering en onderschatting van de ernst van de problematiek. Een aantal zaken is echter wel bekend. Zo is duidelijk dat persoonlijkheidspathologie het geven van behandeling voor verslaving niet in de weg staat, en dat de resultaten even goed zijn als bij personen zonder persoonlijkheidsstoornis. De kans op terugval is echter wel groter, wat langdurige nazorg noodzakelijk maakt. Er is duidelijk winst te behalen bij het behandelen van de persoonlijkheidsstoornis tegelijk met de verslaving.
In de tweede lezing behandelde Ingmar Franken, verbonden aan het instituut voor Psychologie van de Erasmus Universiteit, de neurocognitieve aspecten van verslaving. In een visueel prachtige presentatie richtte hij zich vooral op het onderzoek naar craving. Craving, zucht naar het middel, geldt als een van de belangrijkste oorzaken van terugval in verslaving. Franken onderzoekt de aandachtsen geheugenprocessen die hiermee in verband staan. Bij de verslaafde lijkt sprake van een sterke aandachtsbias: de automatische neiging de aandacht te richten op aan het middel gerelateerde stimuli, wat ten koste gaat van de aandacht voor andere zaken. Zo reageren heroïneverslaafden sneller op heroïnegerelateerde woorden dan op neutrale woorden, wat bij controlegroepen niet het geval is. Bij rokers en obese personen vind je dezelfde effecten. De aandachtsbias heeft een relatie met zelfgerapporteerde craving, aldus Franken, en blijkt, althans volgens één onderzoek, terugval beter te voorspellen dan zelfgerapporteerde craving. Dergelijke resultaten openen het perspectief op toepassing in de klinische praktijk, bijvoorbeeld voor diagnostiek en voorspelling van terugval. Uiteraard wilde de met hulpverleners gevulde zaal van Franken weten of aandachtsbias te reduceren is. Dit blijkt wel het geval te zijn voor specifieke situaties, maar uiteindelijk generaliseert dit onvoldoende. In dit opzicht lijkt het op het verschijnsel cue-reactiviteit (geconditioneerde stimuli wekken fysieke reacties op die craving naar het middel veroorzaken) dat enige jaren geleden een hot issue was in de verslavingszorg.
Interessant als dit neurocognitieve onderzoek is, zal met andere woorden de therapeutische waarde nog moeten blijken. De voorzitter van de dag merkte echter op dat kennis over de biologie van verslaving sowieso van nut is voor therapeuten. Je kunt volgens hem ‘het biologische stuk’ uitleggen aan cliënten, en dat werkt. Voor discussie over deze stelling was verder geen gelegenheid. Werkt dit doordat cliënten een als biologisch verpakte boodschap hoger aanslaan en daarom gemakkelijker accepteren?
De laatste spreker van de ochtend was Arne Popma, werkzaam in de forensische kinder- en jeugdpsychiatrie. Hij benadrukte dat je niet meer zomaar kunt spreken over ‘foute hersenen’, zoals in de tijd van Lombroso, maar dat er volgens de huidige opvattingen sprake is van een complexe biosociale interactie als verklaring voor het ontstaan van antisociaal gedrag. Hij haalde in verband hiermee het bekende onderzoek van Caspi en Moffit aan. Deze lieten zien dat een omgevingskenmerk als mishandeling in de jeugd interacteert met predisponerende genen. Paradoxalerwijze leidt de biologische benadering ertoe dat omgeving belangrijker wordt in plaats van minder belangrijk. Dat neemt niet weg dat ongeveer 50% van de variantie in antisociaal gedrag samenhangt met de genetische opmaak. Over de wijze waarop genen via hersengebieden en hormonen bij antisociaal gedrag betrokken zijn, is echter nog weinig duidelijk. Popma zelf deed onderzoek naar het stresshormoon cortisol en naar psychofysiologische reacties van delinquente jongens. De theorie erachter is dat er bij delinquente jongeren sprake is van underarousal. Personen met underarousal hebben een lager cortisolniveau en een tragere hartslag dan anderen. Zij kennen weinig angst en hebben behoefte aan stimulatie (sensatie zoeken). In een van zijn onderzoeken liet Popma jongeren die toegewezen waren aan bureau halt een standaard stressinducerende taak uitvoeren: spreken in het openbaar. Cortisolniveau en hartslag waren tijdens deze taak bij halt-jongeren die een gedragsstoornis hadden lager dan bij halt-jongeren die dit niet hadden en dan bij controles. Opvallend was dat alle jongeren de taak even vervelend vonden maar de halt-jongeren met een gedragsstoornis eerder boos waren en de anderen zenuwachtig. In prestaties tijdens de test waren er geen verschillen. Ook Popma ging in op de klinische bruikbaarheid van zijn onderzoek. Hij stelde dat neurofysiologische maten bruikbaar zijn om meer gespecificeerde diagnoses te stellen en nieuwe wel- en niet-farmacologische behandelmogelijkheden te ontwikkelen. Hij waarschuwde er echter voor om biologische factoren als ‘de’ verklaring voor antisociaal gedrag te beschouwen. ‘Het zegt heel veel, maar het zegt ook weer niets’, voegde hij er – enigszins cryptisch – aan toe.
Na de gebruikelijke sobere VGCt-lunch die haar studiedagen zo betaalbaar houdt, was er een gevarieerde keuze uit vier workshops waarvan men er twee kon volgen: hoe jongere en ouders te motiveren tot behandeling van drugs en delinquentie; dialectische gedragstherapie voor verslaafde borderliners; community reinforcement en family training (craft) bij de behandeling van verslaving en agressie; en zelfcontrole bij reactieve en instrumentele agressie. In de laatstgenoemde workshop betoogde Jan Bernard van polikliniek De Waag dat agressivo’s onder te verdelen zijn in twee soorten: enerzijds het type van het ‘korte lontje’, anderzijds het type dat meer instrumenteel agressief is. Nieuw was vooral zijn benadering van deze tweede groep. De zelfcontroleprocedures waarmee impulsieve, emotionele agressie wordt behandeld zijn al langer bekend, maar deze werken niet bij instrumenteel agressieve personen. Deze mensen zijn berekenend, overgecontroleerd, hebben uitgesproken (groeps)codes en opvattingen en zijn sterk normerend: ze leven onder de tirannie van de ‘shoulds’ en ‘shouldn’ts’. Ze worden wel gezien als ‘psychopaat’, maar dat is niet juist volgens Bernard; ze onderdrukken hun emoties, maar ze zijn niet sluw en meedogenloos. De behandeling bestaat onder meer uit het attaqueren van de groepscodes en het laten ervaren van het keurslijf van de regels. En, ‘je mag het niet zeggen in gedragstherapieland’, maar alles staat of valt met de werkrelatie.
De craft-workshop van Hendrik Roozen van ggz- Bouman handelde over de veelbelovende toepassing van operante leerprincipes bij het probleem hoe een belangrijke ander een verslaafde (en vaak mishandelende) geliefde kan motiveren voor behandeling. Smeken, zeuren, dreigen, eisen, confronteren of onderhandelen, het werkt allemaal niet. Wat wel kan werken, is het veranderen van de interactie. Je gaat niet door de voordeur, maar door de achterdeur. Bescherm je geliefde niet meer tegen de natuurlijke consequenties van zijn of haar gedrag. Beloon gezond sociaal gedrag, zonder het te hebben over de alcohol of drugs. Volgens onderzoek heeft deze benadering goede en vaak blijvende resultaten.
Al met al ging deze studiedag eigenlijk weinig over echte triple-diagnoseproblematiek, en er bleven veel vragen liggen die de VGCt bij de aankondiging van de studiedag had geformuleerd. Niettemin werd de doelstelling van deze dag, de uitwisseling tussen forensische en verslavingszorg, met name ook in het middagprogramma mijns inziens ruim bereikt.
Mw dr. S. Lammers is verbonden aan FPC Oldenkotte en daarnaast freelance werkzaam als trainer risicotaxatie voor de forensische psychiatrie. E-mailadres: S.Lammers@acsw.ru.nl
