Het vragen om een second opinion kan een verstandige beslissing zijn. Je zou zeggen dat er voor een psycholoog niets op tegen is om daaraan mee te werken. Maar soms kan de loop der dingen een onverwachte wending nemen. Bijvoorbeeld als iemand anders dan de cliënt niet zit te wachten op de uitkomst van zo’n onderzoek. Dat merkte Patricia Pauwels, toen de ex van haar cliënte Constance Keizersmantel een klacht indiende.
Patricia Pauwels kreeg het verzoek om een second opinion persoonlijkheidsonderzoek te doen bij Constance Keizersmantel. Die vraag kwam van Marjolein van Amstel, psychiater uit het team van de instelling voor psychiatrische thuiszorg, waaraan Patricia als gezondheidszorgpsycholoog was verbonden (zie noot 1). En zo gebeurde. Wat eraan voorafging, dat zou Patricia vooral duidelijk worden in het vervolg erop.
Constance Keizersmantel had het niet gemakkelijk gehad, zeker niet de laatste jaren. Na de geboorte van haar dochtertje was zij depressief geweest en voor onderzoek en behandeling naar de riagg verwezen. Ze was toen zevenentwintig. Een jaar later wordt er verslag gedaan van een psychologisch onderzoek met als vraagstelling of er sprake was van een persoonlijkheidsstoornis (cluster B). Op basis van een aantal tests, waaronder de scl90, de nvm en de ucl, wordt onder meer geconcludeerd dat Constance een borderline profiel heeft en dat er aanwijzingen zijn van een persoonlijkheidsstoornis. De resultaten op de pdq-r doen sterk vermoeden dat de klachten van cliënte voortkomen uit in haar persoonlijkheid verankerd liggende aspecten, al valt op grond daarvan niets te zeggen over de aard van de persoonlijkheidsstoornis. In het dossier wordt een borderline-persoonlijkheidsstoornis op As II van de dsm genoteerd.
Constance en haar man, Eric van Baarle, worden vervolgens doorverwezen naar de al genoemde instelling voor langdurige psychiatrische thuiszorg. Maar daar vlot het niet. Eerst kwam het maar niet tot een afspraak en daarna gaven Constance en Eric te kennen dat zij geen behoefte meer hadden aan hulpverlening. En zo zou de bemoeienis van de ggz met Constance Keizersmantel mogelijk geheel en al zijn vervlogen als, zo’n twee jaar later, zij niet om een second opinion had gevraagd met betrekking tot die diagnose borderline-persoonlijkheidsstoornis. Constance wilde van dat stigma af, zeker nu zij inmiddels in een echtscheidingsprocedure was verwikkeld. Dat dat begrijpelijk was, mag blijken uit het verdere verloop.
En zo komt Constance Keizersmantel bij Marjolein van Amstel terecht, die een klinisch onderzoek verricht en aan Patricia Pauwels vraagt om daarnaast een psychodiagnostisch onderzoek te doen. In het verslag van dit onderzoek concludeert Pauwels dat van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis geen sprake is en Marjolein van Amstel voegt daar in haar rapportage aan toe dat ‘de forse borderline-persoonlijkheidstrekken, waarover destijds bij de riagg werd gerept, dan ook vooral begrepen moeten worden in het kader van de postnatale depressie, waarvan toen sprake was.’
Constance blij. Maar anderhalve maand later wordt bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg een klacht ingediend. Door Eric van Baarle – dan nog net – de man van Constance.
Ten onrechte
Van Baarle klaagt erover dat Pauwels ten onrechte heeft vastgesteld dat er geen sprake was van een borderline-persoonlijkheidsstoornis, terwijl eerder de riagg had vastgesteld dat dit wèl het geval was. Pauwels kwam bovendien tot haar conclusie zonder kennis te nemen van het dossier van de riagg en van de huisarts. In plaats daarvan had ze gewoon Constance moeten behándelen voor die borderline- persoonlijkheidsstoornis.
Pauwels stelt daartegenover dat zij het onderzoek heeft verricht conform de Algemene Standaard Testgebruik (ast) van het Nederlands Instituut van Psychologen (nip). Pas na dit onderzoek heeft zij kennis genomen van de verwijsbrief en de diagnostiek door de riagg om te voorkomen dat er door voorkennis bias zou optreden bij de testinterpretatie. Haar conclusies kwamen overeen met die van Marjolein van Amstel, de psychiater. Verder is aan haarzelf geen behandeladvies of -indicatie gevraagd.
Niet onveranderlijk
Het Regionaal Tuchtcollege wijst er allereerst op ‘dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.’
Het College merkt vervolgens op dat Van Baarle er met zijn voortdurende verwijzing naar de bevindingen van de riagg kennelijk van uitgaat dat persoonlijkheidstrekken onveranderlijk zouden zijn. Die veronderstelling is echter onjuist, omdat herstel van een borderline-persoonlijkheidsstoornis of van borderline-trekken mogelijk is, al dan niet ten gevolge van behandeling.
Uit het enkele feit dat door de riagg een persoonlijkheidsstoornis wordt geconstateerd, volgt dus niet per definitie dat dit twee jaar later nog steeds het geval zou moeten zijn. Los hiervan kan ook uit de resultaten van de door Pauwels afgenomen tests niet worden geconcludeerd dat er sprake zou zijn van een borderline-persoonlijkheidsstoornis, zo meent het College na bestudering van de testgegevens, en stelt dat Pauwels terecht zo’n conclusie niet heeft getrokken. Daarbij komt nog dat mevrouw Van Amstel, als psychiater, mede op grond van haar eigen klinische bevindingen de uiteindelijke diagnose heeft gesteld.
Ook vindt het College dat het voor de hand lag dat Pauwels zich in eerste instantie baseerde op haar eigen, actuele onderzoeksresultaten en pas later kennis nam van de eerdere bevindingen van de riagg, waaraan immers geen eeuwigheidswaarde moet worden toegekend. Bovendien was dat binnen het beperkte kader van het door Van Amstel aan Pauwels gevraagde onderzoek niet noodzakelijk en paste het daarbij evenmin om gegevens van derden zoals van de huisarts op te vragen. Van Baarle’s verwijt aan Pauwels treft dus ook op deze punten geen doel.
Tot slot, wat er ook zij van Van Baarle’s argument dat aan de ggz-instelling was gevraagd om Constance te behandelen, aan Pauwels is dat in elk geval niet gevraagd.
En zo concludeert het College dat de klacht op alle onderdelen kennelijk ongegrond is en moet worden afgewezen. De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege, zodat het beroep moest worden verworpen.
Goed is goed genoeg
Een te kort verhaaltje, een zomerbagatel, op het eerste gezicht nauwelijks de moeite waard van herschrijven en becommentariëren? Kort is het zeker, dankzij Patricia Pauwels, die haar werk naar behoren had gedaan en desondanks het hele gedoe van een tuchtrechtelijke toetsing kreeg te verduren. Ook met een schoon geweten is het immers geen sinecure. Zo zien we weer eens dat zelfs onberispelijke beroepsuitoefening ons daarvan niet vrijwaart.
Hoe goed moet onberispelijk dan wel zijn? Een antwoord op die vraag was de eerste reden om deze uitspraak toch te becommentariëren. Veelzeggend is de opmerking van het Regionaal Tuchtcollege hierover. Hoewel in discussies over de standaards van het professioneel handelen het hoogst haalbare meer dan eens als streefniveau wordt gekozen, is het goed om te beseffen dat ook dan nog ‘redelijke bekwaamheid’ een fair toetsingscriterium is voor de praktijk van alledag. Per definitie kan niet iedereen de beste zijn. ‘Goed is goed genoeg’ is een ooit gehoorde vuistregel die mij altijd is bijgebleven.
Een tweede element in de uitspraak dat mij opviel, was dat het Regionaal Tuchtcollege zich zelf een eigen oordeel heeft gevormd over de door Patricia aangeleverde testresultaten en normscores. Met name de wijze waarop de conclusies daarover worden weergegeven, roept bij mij de vraag op of het college daarmee misschien verder gaat dan een gebruikelijke marginale toetsing. Daarbij zou het college alleen maar hebben nagegaan of Patricia als een zorgvuldig handelend psycholoog wel tot een dergelijke conclusie had kunnen komen. Immers, de wijze van onderzoek en de inhoud van de rapportage vallen in beginsel onder de professionele verantwoordelijkheid van de psycholoog, en het is, voor zover ik weet, niet aan de tuchtrechtelijke colleges om de uitkomst daarvan inhoudelijk te toetsen. In dit geval lijkt het verschil klein, maar toch. Als de testresultaten nu eens minder uitgesproken waren geweest, wat dan?
Ontvankelijkheid
Het was vooral mijn verbazing die me aan het schrijven zette. Hoe kan dat nu toch, dat de klacht van haar ex-man in behandeling is genomen zonder enige verwijzing naar de positie van Constance Keizersmantel?
Heeft Constance, die zich met succes heeft laten ontdoen van het bordeline-stigma, bij nader inzien toch de kant van haar ex gekozen, toen deze zich erover beklaagde dat Constance’s vermeende borderline-persoonlijkheidsstoornis werd ontkend in plaats van behandeld? Nauwelijks te geloven. Heeft het Regionaal Tuchtcollege zich niet afgevraagd of de klacht van Eric van Baarle, die in ieder geval ten tijde van de uitspraak van het College gescheiden was van Constance Keizersmantel, wel door haar werd ondersteund? Heeft Patricia Pauwels de ontvankelijkheid van Van Baarle in zijn klacht niet betwist? We weten het niet. Voor zover op deze zaken al is ingegaan bij de behandeling van de klacht in eerste aanleg, in de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege is er geen enkele aanwijzing te vinden (zie noot 2). Zelfs niet of Constance überhaupt wel bij de behandeling van de zaak betrokken is geweest.
Dit alles vind ik hoogst opmerkelijk, omdat het volgens mij zeker niet voor de hand lag om Van Baarle zonder meer te rekenen tot voldoende rechtstreeks belanghebbende en daarmee klachtgerechtigde voor de wettelijke tuchtcolleges.
In de Memorie van Toelichting van de Wet big worden naast de patiënt van een aan tuchtrechtspraak onderworpen beroepsbeoefenaar ook diens naaste betrekkingen als belanghebbenden genoemd (zie noot 3). Maar dat geldt niet altijd zomaar. Zo achtte het Centraal Tuchtcollege ooit een vader en een zuster van een patiënte niet-ontvankelijk in hun klacht over de behandeling van hun dochter en zuster omdat de – volwassen en handelingsbekwame – patiënte zich nadrukkelijk van de klacht distantieerde (zie noot 4).
Van belang lijkt in dit verband de volgende stelling van het College, afkomstig uit die uitspraak: ‘Een redelijke wetstoepassing brengt voorts mee dat de naaste betrekkingen als rechtstreeks belanghebbend moeten worden aangemerkt wanneer de patiënt met de indiening van de klacht instemt’ (curs. ck). Of de ‘naaste betrekkingen’ ook in voldoende mate rechtstreeks belanghebbend zijn om als zodanig een zelfstandig klachtrecht geldend te kunnen maken, dat hangt af van de omstandigheden van het geval, aldus het College.
Op grond van de weergave van de klacht van Eric van Baarle zou hem misschien nog het voordeel van de twijfel moeten worden gegund, dat het hem toch inderdaad ging om het belang van de kwaliteit van de zorgverlening aan zijn ex-vrouw. Want voor de toetsing daarvan is het big-tuchtrecht immers bedoeld. Maar ook in dat geval zou het toch zeker de vraag zijn of hem wel een zelfstandig klachtrecht zou moeten zijn toegekend, als Constance Keizersmantel niet had ingestemd met de klacht. Wat dus nog maar de vraag is.
In de zojuist genoemde uitspraak stelt het College verder dat de naaste betrekkingen van – kort gezegd – de patiënt in beginsel ook gerechtigd zijn een klacht in te dienen als de klacht een handelen of nalaten betreft, in strijd met de zorg die de beroepsbeoefenaar behoort te betrachten ten opzichte van die naaste betrekkingen zelf. Ik kan me nauwelijks voorstellen dat daarvan bij Van Baarle sprake zou zijn. In de uitspraak is er geen enkele aanwijzing dat Patricia Pauwels zich ook maar in enige zin over Van Baarle zou hebben uitgelaten. Het wegnemen van Constance Keizersmantels borderline-etiket kan toch moeilijk worden gezien als in strijd met een jegens haar ex verschuldigde goede zorg, lijkt mij.
Onderzoeksuitslagen en professionele uitspraken die een rol spelen in scheidingszaken komen vaker voor en daarover wordt ook regelmatig geklaagd. Psychologen die zich uitspreken over een aanstaande ex van een cliënt, op grond van haar zeggen. Psychologen die kinderen hebben onderzocht zonder toestemming van beide ouders. De klachten daarover zijn een betwisten van wapens die niet gebruikt hadden mogen worden.
En wat deed Constance? Zich ontdoen van een ongewenst stigma. Uit wat er valt te lezen stel ik me voor dat Van Baarle zich daarmee een wapen uit handen geslagen voelde. Het stigma van zijn ex, dat nu niet meer gebruikt kon worden in de scheidingszaak. Maar voor (her)bewapening in gerechtelijke procedures, daarvoor lijkt het tuchtrecht niet bedoeld. Dat bleek bijvoorbeeld bij een tuchtzaak tegen een verzekeringsarts. Een door hem onderzochte werknemer had de uitslag van zijn keuringsonderzoek gebruikt in een ontslagprocedure, zeer tot ongenoegen van de werkgever, die daarop een klacht indiende. Het College concludeerde dat de werkgever weliswaar een zeker belang had bij de door de arts aan de (ex-)werknemer afgegeven verklaring, maar dat dit er niet toe leidde dat de werkgever zou kunnen worden ‘ontvangen in zijn klacht’. De werkgever was immers niet te zien als rechtstreeks belanghebbende, omdat zijn belang slechts procedureel was en eventueel financieel, maar dat dit belang geen rechtstreeks verband hield met de kwaliteit van individuele gezondheidszorg (zie noot 5). Want voor het bewaken van die kwaliteit, daarvoor is, zoals gezegd, het tuchtrecht bedoeld.
Drs. C.J. Koene, klinisch psycholoog en psychotherapeut, is zelfstandig gevestigd in Amsterdam en in zijn woonplaats Brussel. Hij was voorzitter van de Raad van Advies in Beroepsethische Zaken van het NIP. Correspondentieadres: casper.koene@gmail.com
