Het Post Academisch Onderwijs bestaat 25 jaar, en ter ere van die gelegenheid organiseerde het gitp pao op 25 november 2008 een jubileumsymposium met als thema Ontwikkelingspsychopathologie. Volgens de inleiding in de symposiumbrochure is dit ‘een relatief nieuw kennisgebied waarin inzichten uit verschillende disciplines […] worden geïntegreerd om verklaringen te vinden voor psychische en gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen.’ Dagvoorzitter Willem Koops, hoogleraar en decaan sociale wetenschappen aan de Universiteit Utrecht, stelde dat het een vaag gebied is, maar dat juist dat ertoe bijdraagt dat onderzoekers over de grenzen van hun eigen vakgebied gaan kijken, zodat kennis van gescheiden vakgebieden zoals psychologie, pedagogiek, genetica en psychiatrie kan worden geïntegreerd.
Terugblik
De eerste spreker van de in totaal vijf was een van de bekendste onderzoekers in het vakgebied, Sir Michael Rutter. De titel van zijn presentatie was Developmental psychopathology: past achievements, present issues and future directions, maar Rutter richtte zich voornamelijk op de ‘past achievements’. Hij gaf een overzicht – in de vorm van een portrettengalerij – van mensen die in zijn ogen een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan het vakgebied, en soms een korte schets van de inhoud van die bijdragen. Als verworvenheden van het vakgebied noemde hij het inzicht dat gedrag in de kindertijd een rol speelt bij volwassen psychische stoornissen, dat de omgeving een mediatie-effect kan hebben, dat genetische invloed zich buiten de persoon uitstrekt, en omgekeerd, dat omgevingsinvloeden geïncorporeerd kunnen worden, dat er leeftijdsverschillen zijn in kwetsbaarheid voor bepaalde stressoren, dat er continuïteit is tussen normaal en stoornis, en dat er aandacht moet zijn voor veerkracht en individuele variatie in stresssituaties. Zijn bijdrage maakte vooral duidelijk hoe groot de toename is van de kennis en inzichten in de ontwikkelingspsychopathologie in de afgelopen 25 jaar. Als uitdagingen voor de toekomst benadrukte hij de noodzaak van onderzoek naar de mechanismen en de causale processen van het verdachte gen, via genetische expressie, via effecten daarvan op eiwitten, naar een specifiek fenotype. Eenvoudig gezegd: waarom krijgen sommigen met dezelfde genen wel bepaalde stoornissen en anderen niet?
De tweede spreker, professor Rutger Jan van der Gaag van het umc St. Radboud in Nijmegen, begon zijn lezing Autisme van categorale ziekte-eenheid tot een spectrum ontwikkelingsstoornis eveneens met een overzicht van de ontwikkelingen in het verleden. Van der Gaag beschreef hoe het onderzoek begon met de typologieën ontwikkeld door Kanner, en hoe er in de afgelopen decennia heen en weer geschoven is tussen rekkelijke en precieze definities. In de huidige dsm-iv-definitie vallen veel verschillende gedragsprofielen allemaal onder dezelfde noemer autisme. De huidige opvatting van autisme omschreef hij als een ‘complexe interactionele multi-gelaagde ontwikkelingsstoornis’. Deze complexe term vertaalde hij in een even complex model dat onder andere laat zien dat invloeden tussen genen, epigenetische veranderingen, functionele paden, neurocognitieve profielen, en informatieverwerkingsmogelijkheden alle tweezijdig zijn, en bovendien dat die invloeden gemedieerd worden door de omgeving. Het model moet helpen antwoorden te vinden op een vraag die veel lijkt op die van Rutter: hoe komt het dat bij tweelingstudies dertig procent van de tweelingbrusjes van een jong autistisch kind ook autistisch is, dat in de volgende tien levensjaren dit aantal is opgelopen tot negentig procent, en dat de laatste tien procent niets heeft?
Voorbeeldwerking
De derde lezing, The Booze, the Bar and the Others: onderzoek naar de invloed van leeftijdgenoten op alcoholgebruik werd gehouden door professor Rutger Engels van de afdeling Orthopedagogiek aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Engels nam de toehoorders mee op zijn zoektocht naar het antwoord op het thema uit de titel. Engels verwachtte, op grond van common sense en persoonlijke observaties, dat leeftijdgenoten veel invloed zouden hebben op alcoholgebruik, maar dit werd in vragenlijstonderzoek niet aangetoond. Daarom stapte hij over op observaties in een speciaal ingerichte bar. Hier werden sterke invloeden aangetoond van vrienden op alcoholgebruik, vooral onder mannen. Imitatie bleek hierbij het mechanisme, en dit geldt zowel op het niveau van hoeveelheid consumpties (als de partner meer bestelt doet de ander dat ook) maar ook op het niveau van slokjes nemen. Zien drinken doet drinken, maar dit geldt vooral bij alcohol. De effecten zijn niet afhankelijk van de sociale status van de mededrinker, van de mate waarin deze aardig gevonden wordt, of van de mate waarin de drinkers elkaar kennen. Ook de intenties van de drinker (‘Ik hou het matig want ik heb morgen een tentamen’) bleken nauwelijks van invloed op de alcoholconsumptie. Zelfs lijfelijke aanwezigheid en dus interactie bleken niet vereist: een film waarin de acteurs veel drinken heeft evenzeer effect. Engels concludeerde dat het geobserveerde mechanisme blijkbaar zeer robuust is, en nauwelijks beïnvloed wordt door sociale en motivationele factoren. Wel blijkt er een genetische factor: bij ongeveer 25% van de bevolking is een erfelijk bepaalde grote genetische gevoeligheid voor cues.
Ten aanzien van preventie en interventie concludeerde Engels op grond van deze bevindingen dat het weinig zin heeft om preventie en interventie te richten op het niveau van sociale relaties, doelen en intenties. Wat ertoe doet zijn de voorbeelden. Hij pleitte daarom voor een strengere controle op leeftijd in de cafés, liefst een verhoging van de leeftijd waarop jongeren mogen drinken, en op voorlichting aan ouders als meest zinvolle preventiemethoden.
Antisociaal gedrag
De vierde lezing Ontwikkelingspsychopathologie en antisociale gedragsproblemen werd verzorgd door Bram Orobio de Castro, hoogleraar aan de afdeling ontwikkelingspsychologie van de Universiteit Utrecht. Net als Van der Gaag legde Orobio de Castro de nadruk op de grote diversiteit in gedragingen die in de gedragsgerichte dsm-iv allemaal onder de dezelfde noemer vallen (antisociaal). Daarnaast vertonen de verschillende stoornissen grote overlap. Zo gaat de oppositioneel opstandige gedragsstoornis (odd) vaak samen met adhd en er is eveneens veel overlap tussen odd en gedragsstoornis (cd), en ook leerproblemen gaan vaak samen met deze drie stoornissen.
Orobio de Castro pleitte voor het onderscheiden van agressief gedrag in verschillende typen op grond van intenties en cognities. Zo maakte hij onderscheid tussen een reactieve agressie, uit angst, wanhoop of impulsiviteit, en pro-actieve intentionele en berekenende agressie. Interventies werken beter als ze goed aansluiten op de cognities van het kind. De langetermijnontwikkeling van antisociaal gedrag laat vijf verschillende typen trajecten zien. Opvallend aan deze trajecten is dat er twee patronen zijn waarbij antisociaal gedrag in de jonge jaren in latere jaren afneemt, en dat er geen trajecten zijn waarbij kinderen in hun jonge jaren niet antisociaal zijn en daarna blijvend antisociaal gedrag gaan vertonen. Met andere woorden: kinderen worden nooit rustig geboren en in de loop van hun jeugd agressief gemaakt. In de ontwikkeling van antisociaal gedrag speelt de genetische aanleg een rol, in de zin van verhoogde kwetsbaarheid. Maar ook de omgeving draagt bij aan kwetsbaarheid, door opvoedingspatronen.
Effortful control
De laatste lezing, getiteld Angststoornissen in ontwikkelingspsychopathologisch perspectief, van mechanisme naar behandeling en terug… werd verzorgd door Pier Prins, hoogleraar klinische en jeugdpsychologie aan de Universiteit van Amsterdam.
In deze lezing lag de nadruk op interventie bij angststoornissen. In het begin van de lezing constateerde Prins dat er de laatste tien jaar op het gebied van angststoornissen geen bewezen effectieve methodes zijn bijgekomen, en dat meer geïnvesteerd wordt in het ontwikkelen van nieuwe methodes dan in het evalueren van de bestaande. Methodes die wel bewezen effectief zijn, zijn dat echter niet voor alle kinderen. Een minderheid van de kinderen heeft geen baat bij de bestaande interventies. Ook Prins stelde dat de vraag naar mechanismen hier belangrijk is: voor welke kinderen zijn de bestaande interventies effectief? Hier noemde Prins temperamentskenmerken, meer specifiek gedragsinhibitie, als belangrijke moderatorvariabele. Daarnaast speelt effortful control een belangrijke rol: de capaciteit om de invloed van angstaanjagende prikkels te reguleren. Bij interventies moet rekening gehouden worden met verschillen tussen kinderen op deze variabelen. De meeste angstbehandelingen zijn gericht op het beïnvloeden van reactieve emotionaliteit. Recente methoden richten zich daarnaast op het versterken van de effortful control. Een laatste punt dat Prins besprak, betreft de effectiviteit van oudertraining in het behandelen van angst bij kinderen. De meeste onderzoeken vinden geen effectiviteit van de oudertraining. Prins merkte op dat het mogelijk beter is om ouders als mediator in het proces te betrekken, dan ze als cliënt te behandelen. Hij pleitte voor een fijnmaziger onderzoek naar de interactie met beide ouders, om op deze manier meer zicht te krijgen op de mechanismen.
Over de grens
Als we kijken naar de achtergrond van de sprekers, dan weerspiegelt die de diversiteit in de ontwikkelingspsychopathologie slechts ten dele. Twee psychiaters en drie psychologen, zij het met een verschillende specialisatie. Kijkend naar de inhoud van de presentaties blijkt echter wel dat al deze onderzoekers ‘over de grenzen hebben gekeken’. In de presentaties wordt aandacht besteed aan genetica en biologische factoren, omgeving en opvoeding, en in alle presentaties is aandacht voor de interactie tussen deze factoren.
Met betrekking tot de toekomst klinkt in de meeste presentaties de roep om onderzoek naar mechanismen, vaak naar aanleiding van de vraag waarom de één wel en een ander géén stoornis ontwikkelt. Opvallend hierbij is dat de term mechanismen ruim gedefinieerd wordt en een statische vorm krijgt. Prins bijvoorbeeld refereert in zijn bespreking van mechanismen naar het zoeken naar moderatoren en mediatoren. Het is de vraag in hoeverre deze zoektocht ons verder helpt in de kennis naar mechanismen. Als we weten dat kinderen met een bepaald kenmerk vaker een bepaalde stoornis ontwikkelen, weten we nog niet hoe dat dan werkt. Bovendien zullen er ook weer kinderen met dat kenmerk zijn die de stoornis niet ontwikkelen. Dergelijke factoren vertellen niet hoe de mechanismen over de tijd verlopen. Ze vertellen niet wanneer, hoe en waar de ontwikkeling ontspoort. Engels kijkt wel naar mechanismen, zij het in een korte tijdspanne, en vindt hier verrassend simpele mechanismen. Zijn bevindingen roepen echter de vraag op hoe deze ontwikkeling verloopt op een grotere tijdschaal. Is het inderdaad zo dat de ontwikkeling van probleemdrinken op lange termijn, over jaren, geheel kan worden voorspeld uit genetische aanleg en imitatie? Het pleidooi van Orobio de Castro voor differentiatie tussen typen antisociaal gedrag op basis van cognities (en voor drijfveren en motieven) biedt een hoopvol beginpunt voor het begrijpen van de ontwikkeling van agressief gedrag, Het is echter de vraag of het onderscheid tussen pro-actieve en reactieve agressie daarin zinvol is: uit de spreidingsgrafiek blijkt dat de combinatie van beide typen homogeen is; er is geen correlatie, en er zijn geen clusters van bepaalde typen te onderscheiden. Om mechanismen van agressief gedrag op het spoor te komen is specifiekere differentiatie nodig, en ook hier is het belangrijk om te onderzoeken hoe factoren over de tijd een rol spelen in de ontwikkeling van een kind. Het model dat Van der Gaag beschrijft, legt de nadruk op de mutualiteit van relaties. Dat biedt aanknopingspunten voor onderzoek naar mechanismen. Het model zelf is echter volledig statisch, in die zin dat de tijd, en het intrinsiek iteratieve karakter van ontwikkeling, er niet in is opgenomen. Hetzelfde geldt voor Rutters uitwerking van onderzoek naar mechanismen, waarbij hij het accent legde op de causale processen. Ook die uitwerking mist de tijdsdimensie en daarmee het iteratieve en dynamische karakter.
Al met al geeft het symposium een mooi beeld van de ontwikkelingen in kennis en inzicht in de ontwikkelingpsychopathologie in de periode dat de pao bestaat. Bovendien geeft het aan waar de vragen en uitdagingen liggen voor de volgende 25 jaar. Diversiteit en mechanismen lijken daarin sleutelwoorden te zijn. De presentaties maken echter ook duidelijk dat het onderzoek naar mechanismen nog in de kinderschoenen staat. Voor dit onderzoek zullen vooral nieuwe methodes nodig zijn. Als we werkelijk willen weten wat maakt dat een bepaald kind wel agressief wordt of blijft, en een ander niet, dan is er onderzoek nodig dat over de tijd volgt hoe bepaalde factoren in die individuele levens uitwerken, versterkt worden of gecompenseerd worden. Onder mechanismen vallen verschijnselen zoals zelfversterkende processen en zelforganisatie. Deze mechanismen voltrekken zich over de tijd, en slechts door individuen te volgen over de tijd zijn deze goed zichtbaar te maken. De nadruk die in dit symposium werd gelegd op mechanismen en ontwikkeling geeft hoop dat de ontwikkelingen in de komende 25 jaar zeker zo hard zullen gaan als in de afgelopen 25 jaar.
Mw dr. E.S. Kunnen is als universitair docent verbonden aan de afdeling Klinische en Ontwikkelingspsychologie van de Rijksuniversiteit Groningen. E-mailadres: E.S.Kunnen@rug.nl.
