Er is veel te doen over neurofeedback als therapie voor de wat onduidelijkere ziektebeelden. Vooral in niet-academische kringen wordt soms nogal hoog opgegeven van deze nieuwe vorm van therapie zonder medicatie. Betrekkelijk nieuw dan, want de eerste ontwikkelingen dateren toch alweer uit de jaren zeventig. En dan vraag je je af waarom al die succesvolle onderzoeken over het effect bij epilepsie, adhd, burn-out en chronisch vermoeidheid niet hun weg hebben gevonden in de reguliere wetenschappelijke tijdschriften. Wellicht werden ze daar niet geaccepteerd. Anderzijds lijken de neurofeedback-aanhangers ook vooral hun eigen wereldje te vormen, met daarbinnen ook nog weer aparte, elkaar beconcurrerende continenten (Huitema & Eling, 2008).
Scepsis
Werkend aan het overzicht van onderzoek op het gebied van de neurofeedback, kreeg ik het boekje (het formaat van een dissertatie) van Van den Bergh onder ogen. Ik kende hem noch zijn werk. Hij werkt als neuropsychiater in Leuven, heeft al enige jaren ervaring met de behandeling van adhd en is ook goed ingevoerd in de neuro- en psychofysiologie. In 1997 publiceerde hij het boek eeg- Biofeedback: psychofysiologische zelfregulatie van het mentale integratieniveau en van cognities. In Nederland staat het boek in geen enkele universitaire bibliotheek, dit ter illustratie van mijn idee dat de academische wereld zo los staat van de neurofeedbackwereld. En net zo opvallend is het dan dat Van den Bergh dit boek in eigen beheer heeft uitgegeven.
Door het werk aan het overzichtsartikel was ik behoorlijk sceptisch, toen ik me aan het lezen zette. Gaandeweg begon ik toch meer en meer waardering te krijgen voor de poging van Van den Bergh om de lezer in te wijden in de toch wel complexe literatuur over eeg, non-lineaire systemen, frequentiespectra, coherentie en fasebijstelling. Het is duidelijk: Van den Bergh wil niet geassocieerd worden met de populaire wereld van de neurofeedback en zegt dat met zoveel woorden in zijn boek. Er wordt, zo schrijft hij, veel te gemakkelijk over gedacht, ook door veel aanbieders van trainingen. Het wordt te veel als commerciële activiteit gezien en dat zal het gebied alleen maar schade berokkenen. Dat was alvast een prima binnenkomer om de kritische lezer tegemoet te komen. Desalniettemin gelooft Van den Bergh dat neurofeedback wel degelijk effectief kan zijn, maar dat is alleen voor adhd aangetoond. Weliswaar is er voornamelijk op dat terrein onderzoek naar de effectiviteit verricht, maar er zijn toch ook wel claims dat het bij bepaalde vormen van epilepsie goed ingezet zou kunnen worden. Vooral de onderzoeksgroep van Birbaumer uit Tübingen is daar al vanaf de jaren zeventig mee bezig. Later in het boek blijkt Van den Bergh veel waardering te hebben voor dat werk. Waarom hij echter neurofeedback niet geschikt acht voor epilepsie, wordt niet duidelijk.
Echte neuronen
Alvorens de neurofeedback aan de orde te stellen, geeft Van den Bergh in de eerste drie hoofdstukken aan wat in zijn ogen het probleem is bij adhd: er is een tekort aan zelfregulatie, dat is de kern. Problemen met aandacht en executieve functies moeten gezien worden als het resultaat van een gebrekkige zelfregulatie. Die zelfregulatie wordt echter niet georganiseerd door een instantie als het ‘ik’, die als een ceo of een Supervisor toeziet op de gang van zaken. Nee, dat wordt geregeld door interacterende neurale netwerken. In de psychologie staat het begrip ‘neuraal netwerk’ nog wel eens voor een computermodel, opgebouwd volgens bepaalde principes, om een cognitieve functie te simuleren. Bij Van den Bergh gaat het om echte neuronen. Met zijn idee over zelfregulatie gaat hij ook direct van het pad van de cognitie af en redeneert verder op het niveau van de neurale activiteit.
Analyse of behandeling?
Hoe de lezer deze neurale netwerken moet begrijpen, doet Van den Bergh uitgebreid uit de doeken in de volgende twee hoofdstukken over het eeg. Hij doet daarin begrippen als gammaritme, post-reinforcement synchronisation, coherentie en geïnduceerde eeg-oscillaties uit de doeken. Vervolgens legt hij de dynamische organisatie in het eeg uit en komen begrippen langs als ‘cyclisch alternerende patronen’, ‘self-organized criticallity’, fasebijstelling en de ‘1/f organisatie’. Voor een doorsnee psycholoog zal dit geen gesneden koek zijn, maar naar mijn smaak slaagt Van den Bergh er wel in om de materie op een begrijpelijke en overzichtelijke wijze uit te leggen: niet te kort en niet te lang, met telkens een samenvattende paragraaf om de rode draad te kunnen blijven volgen. Maar op dat punt aangekomen (p. 98) vraagt de lezer zich wel af of hij deelneemt aan de cursus qeeg, quantitatieve eeg-analyse, of dat dit ook nog gaat leiden naar neurofeedback. Immers, neurofeedback gaat over behandeling en niet over de analyse van het eeg op een moeilijke manier. Het antwoord op die vraag is evenwel dat Van den Bergh een serieuze poging waagt om begrijpelijk te maken op welke manier neurofeedback überhaupt een effect zou kunnen hebben op het functioneren van de hersenen. Het is wel degelijk van belang om goed inzicht te hebben in de wijze waarop de elektrische activiteit gegenereerd en gemeten wordt.
Kip-ei-probleem
Maar dan komt toch de vraag aan de orde: kun je met behulp van neurofeedback ook die activiteit in de neurale netwerken op een blijvende manier beïnvloeden? En vervolgens kun je de stap naar de kliniek maken: is er bij adhd sprake van een afwijking in die activiteit en kan die beïnvloed worden? Dit is een lastig kip-ei-probleem natuurlijk: de afwijkende eeg-patronen kunnen een gevolg zijn van een onderliggende stoornis en verandering van die eeg-patronen hoeven dan niet te leiden tot opheffing van de stoornis. Hoewel er al een aantal keren is beweerd dat bij adhd neurofeedback met succes kan worden toegepast, is de kwaliteit van dat onderzoek nog steeds ontoereikend om die bewering ook voor waar aan te nemen (de Hen & Geurts, 2008). Van den Bergh gaat in de volgende drie hoofdstukken in op een aantal studies, waarbij hij ook helder onderscheid maakt in de verschillende procedures voor de trainingen, met name de verschillende psychofysiologische uitgangspunten. Moet je bijvoorbeeld het 40 Hz ritme trainen, moet je met Loreta werken, een systeem voor registratie van activiteit over de hele schedel, in plaats van met individuele potentialen (wat wel makkelijk en goedkoop is); of moet je langzame potentialen trainen? Bij elke benadering bespreekt Van den Bergh enkele onderzoeksstudies en in het algemeen was het resultaat wel positief. Verrassend genoeg kwam het ook voor dat de training niet zozeer leidde tot veranderingen in het eeg, maar wel in het gedrag of in de beleving van de persoon zelf.
Weinig dynamisch
Het viel me tegen dat Van den Bergh met geen woord repte over de deugdelijkheid van de designs. Dat punt wordt in de meeste literatuuroverzichten als het grootste struikelblok genoemd (zie ook de Hen & Geurts, 2008). Elk positief resultaat, van een groep of van een enkele persoon, telt blijkbaar. En ook de plotselinge omschakeling van een pure interesse in de neurale activiteit naar de beleving van de persoon en de zwakke discussie over deze paradox viel me tegen. Terwijl Van den Bergh vertrouwd is met dynamische systemen, is de bespreking van de onderzoeksliteratuur nogal standaard: de Groten der Neurofeedback Aarde passeren de revue zoals Sterman, Lubar, Monastra en Birbaumer. In dat opzicht vond ik het niet dynamisch en waren er geen nieuwe resultaten of inzichten te vinden.
In een laatste hoofdstuk geeft Van den Bergh nog aan hoe we eigenlijk met een adhd patiënt moeten omgaan en dan speelt het eeg eigenlijk geen rol meer. Wel blijft de nadruk liggen op ‘het systeem’. Het hoofdstuk is een samenvatting, in ruim vier pagina’s, van het boek Rethinking Attention Deficit Disorders van Cherkes-Julkowski, Sharp en Stolzenberg (1997).
Lange weg
Van den Bergh heeft me toch niet kunnen overtuigen van zijn visie dat neurofeedback dan weliswaar niet geschikt is voor alles, maar wel voor adhd. De klinische richtlijnen van de American Academy of Pediatrics (2001; zie ook Furman & Berman, 2004) zien neurofeedback ook niet als een mogelijke therapie. Wel heb ik er meer vertrouwen in dat een koppeling tussen onze kennis van de neurale elektrische activiteit en de beïnvloeding op een zinvolle manier bestudeerd kan worden. Maar dan is er nog een lange weg te gaan om ook de stoornissen en de behandeling ervan te kunnen begrijpen.
Dr. P. Eling is verbonden aan de Radboud Universiteit Nijmegen en het Donders Institute for Brain, Cognition and Behavior.
Literatuur
- American Academy of Pediatrics (2001) Clinical Practice Guideline. Treatment of the school-aged child with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 108, 1033-1044
- Cherkes-Julkowski, M., Sharp, S. & Stolzenberg, J. (1997) Rethinking Attention Deficit Disorders . Cambridge: Brookline Books.
- De Hen, M. & Geurts, H. (2008) Is neurofeedback effectief bij kinderen met ADHD? Tijdschrift voor Neuropsychologie, 2, 14-28.
- Furman, L. & Berman, B. (2004) Rethinking the aap Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Guidelines. Clinical Pediatrics, 43, 601-603.
- Huitema, R. & Eling, P. (2008) Neurofeedback: wat is het waard? Tijdschrift voor Neuropsychologie, 2, 3-13.
