Transseksualiteit uit zich vaak al bij kinderen. Jongens die met poppen spelen, graag jurkjes dragen en hun piemel eraf willen knippen. Of meisjes die stoer zijn en van voetbal houden. In de kindertijd kan het een probleem zijn, tegen de puberteit wordt het een drama. Want dan gaat het lichaam veranderen. Het vumc heeft een behandeling gericht op kinderen en pubers. ‘Mijn menstruatie beschouwde ik als het ultieme verraad.’
‘Iemand in een driedelig pak, brilletje op, kaal hoofd, overduidelijk een man, kwam mijn spreekkamer binnen en barstte in huilen uit. “Sorry”, snikte hij. “Maar eindelijk ben ik ergens waar ik mijn verhaal kan doen.” Hij bleek transseksueel te zijn. Hij was door drie psychiaters behandeld voor angststoornissen, telkens had hij erbij gezegd dat hij zich vaak vrouw voelde en dat hij daar al zijn leven lang verward over was. Pas de derde psychiater zei: “Als ik dat hoor, dan vind ik het niet zo raar dat je een angststoornis hebt ontwikkeld.” Het was een eyeopener voor hem, want tot die tijd dacht hij – of zij, inmiddels is ze een vrouw – ik ben niet alleen transseksueel, er is nog veel meer mis met mij. Hij voelde zich totaal mislukt.’
Met dit voorbeeld wil Thomas Wormgoor, coördinator van Transvisie, twee dingen illustreren: de meerwaarde die gespecialiseerde hulpverlening voor cliënten kan hebben, en de gemiste kans van hulpverlening die geen verband legt tussen psychische klachten en een genderidentiteitsstoornis.
Verscholen problematiek
Opgroeien met genderdysforie heeft een grote impact op iemands leven. En daardoor ontstaan vaak bijkomende problemen. Die kunnen ernstig zijn, aldus Thomas Wormgoor. ‘Mensen die zich niet de man of vrouw voelen die zij uiterlijk lijken te zijn, lopen vaak in hun leven vast, krijgen depressies, raken hun werk en/of hun partner kwijt of lijden aan sociale angsten.’ Als zij dan niet over hun verwarde gendergevoelens spreken of de hulpverlening betrekt deze gevoelens niet bij de diagnosestelling, kunnen er allerlei andere diagnoses worden gesteld. Borderline is daar een voorbeeld van. Wormgoor: ‘De klachten en symptomen geven wel grond voor die diagnose, maar wat onzichtbaar blijft is dat de genderdysforie een verklarende of versterkende factor kan vormen voor deze klachten en symptomen. Mensen doen rare dingen als ze wanhopig zijn. Als transgender heb je een zware taak, daar kun je maf en luidruchtig van worden. En daar wordt vaak het etiket borderline opgeplakt.’ Genderdysforie valt op te heffen en vaak verdwijnen of verminderen de psychische problemen daarmee ook, wil hij zeggen.
Transgenders maken nu veel gebruik van de acute psychiatrie, stelt hij. En de zelfmoordcijfers zijn alarmerend. ‘Tussen de 20 en de 25 procent van de transgenders heeft ooit een zelfmoordpoging gedaan.’ Deze cijfers zijn niet acceptabel. Bij Transvisie gaat men ervan uit dat ze daadwerkelijk naar beneden kunnen wanneer transgenders goede hulp krijgen. Transvisie biedt daarom aanvullende psychosociale zorgprogramma’s aan jeugdige en volwassen transgenders en hun naasten.
Als voorbeeld van een ontwikkelingsgeschiedenis van een transseksuele man dient Wormgoors eigen persoonlijke geschiedenis (zie kader).
Verkeerde lichaam
Leven in een verkeerd lichaam wordt het genoemd, en dat is er misschien wel letterlijk aan de hand. Vanuit de wetenschap komen er steeds meer aanwijzingen dat transseksualiteit al voor de geboorte is vastgelegd, aldus Thomas Steensma. Hij is als psycholoog en onderzoeker verbonden aan het Kennis-en Zorgcentrum voor Genderdysforie (KZcG) van het vu Medisch centrum in Amsterdam. Een bijzonder centrum, want lange tijd was er alleen aandacht voor transseksualiteit bij volwassenen. Maar het uit zich vaak al bij kinderen. Peggy Cohen-Kettenis, hoogleraar Medische psychologie aan het vumc, hield in de jaren tachtig een spreekuur voor pubers en kinderen die met hun transseksualiteit worstelden aan het Medisch Centrum Utrecht. In 2002 stapte zij over naar het vumc, waar zij een genderkliniek voor kinderen en adolescenten opende. Daarmee is Nederland een voorbeeld voor de wereld, want door deze aanpak kan veel leed worden voorkomen. Inmiddels hebben daar al zo’n acht- tot negenhonderd kinderen en pubers gebruik van gemaakt.
Steensma beschrijft de kinderen die zich bij de genderkliniek melden. Het kan gaan om jongens die vooral met poppen spelen, van roze houden, graag meisjeskleding en de hoge hakken van moeder dragen. Of meisjes die juist stoeierig en stoer zijn en van voetbal houden. Deze kinderen zeggen vaak ook expliciet dat ze liever een meisje dan wel een jongen willen zijn.
Verder kan er sprake zijn van een lichamelijke afkeer van het eigen geslacht. Dit uit zich bijvoorbeeld doordat jongetjes liever zittend plassen, of dat ze hopen dat hun piemel er nog afvalt. Een ongeduldig jongetje stond ooit met een schaar aan het bed van zijn ouders en dreigde: ‘Ik knip hem eraf hoor.’ Meisjes zijn er juist van overtuigd dat de piemel er nog wel aan zal groeien. Als al deze verschijnselen zich in sterke mate en langere tijd voordoen, is er sprake van genderdysforie.
De genderdysforie komt nog sterker op de voorgrond te staan rond de puberteit, als het lichaam verandert. Jongens willen niet dat hun lichaam vermannelijkt, meisjes gruwelen van het idee dat ze borsten zullen krijgen.
Kinderen
In het KZcG zien Steensma en collega’s zowel kinderen als pubers. In het geval van kinderen zijn het vooral de ouders die met vragen komen als: hoe kunnen we ermee omgaan? Moeten we meegaan met de wensen? Hoe kunnen we het kind beschermen tegen reacties uit de omgeving? Ook willen ze vaak meer over de puberbehandeling weten.
Steensma legt uit wat er vervolgens gebeurt. ‘We brengen de algemene ontwikkeling in kaart, doen psychologisch onderzoek waarbij we naar sociaalemotionele factoren kijken, we nemen een iq-test en een familieamnese af.’
Timing essentieel
Er wordt onderzocht of er geen andere problemen spelen of oorzaken zijn waardoor een kind het gedrag laat zien. Er wordt gekeken hoe de ouders met het kind omgaan en of ze op één lijn zitten. Steensma: ‘Het is het belangrijk dat de ouders gezamenlijk een vorm vinden.’
Verder wordt er uiteraard naar het genderspecifieke gedrag van het kind gekeken, hoe zien de gevoelens eruit? Misschien is er nog geen expliciete wens om meisje te worden, maar wel om als meisje naar school te gaan of al een meisjesnaam te dragen. ‘We bespreken met de ouders of dat goede keuzes zijn of dat het beter is om alle mogelijkheden voor de toekomst nog even open te houden. Voor ouders is het een strijd om te zien dat hun kind worstelt met genderdysfore gevoelens. Maar je moet deze gevoelens wel in banen leiden, vinden wij.’ Want vanuit de vu wordt geadviseerd: zet geen stappen die later moeilijk zijn terug te draaien. ‘We zien steeds meer ouders binnenkomen met een kind dat eigenlijk al helemaal in de andere rol aan het leven is. Maar op grond van onderzoek blijkt dat de genderdysforie bij twintig procent van de kinderen blijft bestaan als ze in de puberteit komen, bij de rest wordt zij minder en die moeten uiteindelijk dan weer terugveranderen. Dat vinden we niet verstandig.’
Maar het is een kwestie van schipperen, weet Steensma. ‘Als je een jongen hebt die zich meisjesachtig voelt, maar dat niet mag uiten, heb je een ongelukkig kind. Mag hij als meisje naar school, dan wordt hij daar gelukkiger van. Maar dat kan weer pestgedrag aanwakkeren. En pesten kan nog veel erger worden als hij vervolgens weer als jongen wil gaan leven.’
Er zijn mensen die vinden dat je het niet kunt maken om die kinderen tegen te houden om in een andere rol te leven, realiseert Steensma zich.
Voor Transvisie telt het leed dat je een kind aandoet door het geen ruimte voor genderexpressie te geven, zwaar. Dat wil niet zeggen dat men ervan uitgaat dat alles moet kunnen. Transvisie besteedt veel aandacht aan de veilige schoolgang van kinderen met genderdysforie. In de contacten met ouders wordt soms schrijnend duidelijk welke dilemma’s de praktijk met zich meebrengt. Zoals de moeder die vertelde: ‘Ik kon kiezen tijdens de vakantie, ofwel mijn kind kwam de tent niet uit, ofwel hij ging lekker zwemmen met een badpak aan.’ Ooit zei een ouder tegen Wormgoor: ‘Ik wist niet meer hoe geluk eruit zag bij mijn kind.’ En als hij dan ineens weer gelukkig is als hij een jurk aan mag…
Behoedzaam
Steensma blijft voorzichtig. ‘Misschien neemt het aantal kinderen dat daadwerkelijk van geslacht wil veranderen dan wel toe. Maar we zeggen ook niet: haal al die poppen weg en doe hem op voetbal. En je mag best een roze T-shirt naar school aan. Maar neem nog geen andere naam aan of laat je niet met zij aanspreken.’
Hij heeft een kwalitatief onderzoek gedaan waarin hij onder andere een aantal meisjes sprak die er vroeger erg jongensachtig uitzagen, en die moeite hadden om weer een stap terug te zetten en daarmee gepest werden.
Hoewel er op sommige onderdelen misschien verschillend gedacht wordt, wordt er nauw samengewerkt met Transvisie. De vu verwijst door naar Transvisie.
Steensma en collega’s begeleiden de ouders verder met het managen van onzekerheid, omdat ze soms feitelijk niet weten of ze een zoon of dochter hebben. En er wordt gekeken of er andere problemen moeten worden aangepakt. Als bijvoorbeeld het kind somber is of erg gepest wordt, dan wordt er doorverwezen.
Verder worden praktische zaken besproken, onderwerpen als: wie stel je op de hoogte en wie niet? Wat vertel je precies? Er worden afspraken gemaakt: thuis wel omkleden, maar niet op school. En tot slot krijgen ze altijd het advies: als het gevoel rond de puberteit toeneemt, kom dan terug. Dat is ‘zo omstreeks de tijd dat kinderen hebben geproefd aan hun eigen hormonen’.
Uitkristallisatie
Van de honderd kinderen die zich bij de kliniek melden, komen er in de puberteit twintig terug. Bij tachtig procent van de kinderen gaat het gevoel voor een groot deel weg. Steensma deed kwalitatief onderzoek naar beide groepen. Er werd met 25 pubers gesproken die als kind de diagnose genderdysforie hadden gekregen. ‘De kinderen die niet terugkomen, blijven meisjesachtige jongens of jongensachtige meisjes, maar dat neemt niet zo sterk toe dat ze een geslachtsverandering wensen.’ Een groot deel van de jongens wordt homoseksueel. Voor meisjes is dat wat minder eenduidig.
Bij sommige kinderen blijft het gevoel aanwezig of wordt extremer aan het eind van de basisschool. Ze krijgen een grotere wens om bij de groep van het andere geslacht te horen. De lichamelijke afkeer van het eigen lichaam neemt sterk toe. En als ze verliefd worden op iemand van het eigen geslacht, dan voelt het toch of ze heteroseksueel zijn. Dat is voor buitenstaanders misschien moeilijk te begrijpen, maar voor hen is het een heel normale beleving.
Binnen het vumc werd met behulp van vragenlijsten onderzocht of op grond van de informatie die in de kindertijd is verzameld, later te voorspellen is bij wie het gevoel overgaat en bij wie niet. ‘Het lijkt erop dat hoe extremer de genderdysforie in de kindertijd is, hoe groter de kans dat zij blijft. Maar daarmee kunnen we dat voor ieder kind afzonderlijk nog niet voorspellen’, stelt Steensma. Daarnaast wil hij graag weten hoe het de pubers vergaat die als kind de diagnose genderdysforie hebben gekregen, en die niet meer terugkomen. Is het bij hen echt ‘over’, of krijgen ze er later in hun leven toch weer mee te maken?
Over wat de seksuele oriëntatie van genderdysfore kinderen zal worden, is niets met zekerheid te zeggen, het kan alle kanten opgaan, aldus Steensma. Er zijn kinderen die gendervariant gedrag laten zien, die later heteroseksueel worden, veel anderen worden homoseksueel of lesbisch.
Adolescenten
Jongeren die als kind bij de genderkliniek zijn geweest en bij wie het gevoel is toegenomen, kunnen zich rond de puberteit weer melden. Ook melden zich adolescenten die zich niet in de kindertijd hebben gemeld. Deze jongeren worden behandeld volgens een protocol dat is ontwikkeld door Cohen-Kettenis en Henriette Delamarre-van de Waal en waarin Nederland voorloper is.
De diagnose wordt herhaald. De mate van genderdysforie wordt bepaald, maar nu speelt de lichamelijke beleving sterker een rol. Waar het bij kinderen vaak voornamelijk angst was voor wat er ging gebeuren, kan er nu afkeer van het eigen lichaam ontstaan. Ook seksualiteit begint mee te spelen.
Soms ontdekt een genderdysfore jongen dat hij vrouwelijke interesses heeft, op mannen valt, maar niet per se vrouw hoeft te zijn. Als hij voor het eerst verliefd wordt, valt alles op zijn plek en hoeft het niet meer. Het is ook mogelijk genderdysfoor te zijn zonder de wens te hebben je lichaam te veranderen. ‘We willen ervoor zorgen dat alleen adolescenten op het medische pad doorgaan waarbij de problematiek zo groot is, dat er geen andere behandeling mogelijk is’, aldus Steensma.
Puberteitsremmers
Als er sprake blijft van ernstige genderdysforie, worden puberteitsremmers voorgeschreven. Hiermee wordt de puberteit uitgesteld, zodat tijd kan worden gewonnen om verlengde diagnostiek te doen. Er wordt nagegaan hoe de toekomst eruit ziet, hoe het sociale vangnet is en of er toch geen andere manieren zijn waarop ze ook gelukkig kunnen worden. Voordeel van de puberteitsremmers is dat je als je ermee stopt, je puberteit weer gewoon oppakt. Het geeft je bedenktijd, de stress van de lichamelijke veranderingen kan afnemen.
Diagnostiek kan soms wel twee jaar duren. Steensma: ‘Soms zijn er andere problemen voordat de diagnostiek kan worden afgerond. Bijvoorbeeld de thuissituatie is instabiel of het gaat sociaal slecht, er moeten eerst mensen op de hoogte worden gesteld van de gevoelens. Of er moet eerst aan somberheid of een ander probleem worden gewerkt.’ Een groot deel kiest tijdens de puberteitsremmers uit zichzelf al om in de gewenste rol te gaan leven.
Cross-sekshormonen en daarna
Twee derde van de pubers die bij de genderkliniek binnenkomen, krijgt een diagnose genderidentiteitsstoornis. Een derde blijkt aanverwante problematiek te hebben, zoals homoseksualiteit die ze niet kunnen accepteren, met nog een staartje van de genderdysforie. Of ze zijn verward over hun identiteit.
Van deze twee derde begint de grootste groep na het zestiende jaar met de behandeling. Want na het zestiende jaar kunnen de cross-sekshormonen worden voorgeschreven, dit zijn hormonen van het andere geslacht. De effecten daarvan zijn deels niet meer terug te draaien. Stop je er weer mee, dan houd je blijvende lichamelijke effecten. Maar stoppen kan nog steeds.
Van 16 tot 18 is het de bedoeling dat ze volledig in hun nieuwe rol leven. Hebben ze dat gedaan, dan kunnen ze opgaan voor de operaties.
Hoeveel haken er in de laatste fasen nog af? Steensma: ‘Vanuit het protocol is er niemand die aan de puberteitsremmers is begonnen, afgehaakt op basis van de genderdysforie. Wel om andere redenen, zoals een onstabiele thuissituatie. Het is te verwachten dat die op een later tijdstip wel weer terugkomen.’
Na de operaties, na het achttiende jaar, volgen er nog een of twee afspraken in de genderkliniek, daarna houdt het op. Steensma betreurt dat, maar daar is niets aan te doen. ‘Zo is het zorgsysteem nu eenmaal ingericht.’
De focus van de medische behandeling houdt op bij de laatste operatie, maar de uitdaging van de transseksuele man of vrouw begint dan pas, vindt Wormgoor. ‘Het leven in een nieuwe rol vergt veel inspanning en aanpassing. De meeste documentaires over transgenders eindigden traditioneel vaak met een stralende persoon liefst nog op de operatietafel. Nu was alles goed gekomen. Maar elke transseksueel weet: dan begint het pas. Het moeilijkste moet nog komen.’
Transgendervormen
Veel transgenders zijn dat al vanaf dat ze klein zijn. Dan wordt van early onset gesproken. Maar er zijn ook mensen die het pas na hun puberteit ontdekken, late onset heet dat. Beide groepen worden in de kliniek gezien. In het tweede geval zijn er ‘verschillende ontwikkelingspaden’. ‘Het kan zijn dat het gevoel opeens ontstond, dat het al langer sluimerde, maar altijd onderdrukt werd. Maar er zijn ook andere vormen. Tot extremen zoals mensen die vooral opgewonden worden van het dragen van vrouwenkleren, waarbij de opwinding op de achtergrond raakt en die op een gegeven moment de overstap willen maken. Dat is een andere groep, met een ander soort achtergrond. Op een of andere manier zien we die in Nederland minder in onze adolescentenkliniek. We zien ze wel bij de volwassenen.’
Succes puberprotocol
Het puberprotocol is een succes. Volgens sommigen is dat protocol streng. Uit de verhalen van Wormgoor blijkt dat menig puber er ongeduldig van wordt. Want als je het van jezelf goed weet, waarom moet je het dan steeds bewijzen? Maar het is niet anders, vindt Steensma. Want de behandeling is ingrijpend en onomkeerbaar: hormonen, die je je hele leven moet blijven slikken. Operaties die niet zonder gevaar zijn. En een genitaal waar je niet altijd alles mee kunt. Een behandeling waar je wel erg zeker van moet zijn of zij het gewenste effect gaat opleveren. Maar voor de echte transgender is het onontkoombaar. En ja, die voelde de hele tijd al hoe urgent het was.
Het puberprotocol is de afgelopen vijf jaar onderzocht en de resultaten zijn veelbelovend. Transgenders lijken twee jaar nadien goed te functioneren, zo blijkt uit onderzoek door de Kinder- en Jeugdpsychiater van de genderkliniek, Annelou de Vries. Steensma: ‘We weten van volwassenen die op latere leeftijd zijn geopereerd, dat hun afkeer van het eigen lichaam verdwijnt, maar dat het verder een zwaar leven kan zijn. Om in de adolescentie te beginnen is een groot voordeel. Het ziet er goed uit, ze hebben minder problemen ontwikkeld. Maar toch blijft het een kwetsbare groep.’
Ook medisch ziet het er veelbelovend uit, er worden geen nadelige effecten gevonden. Inmiddels nemen allerlei klinieken in het buitenland, de vs, Groot Brittannië, Canada, Duitsland, Noorwegen, België en Australië de behandeling over.
Alarmerende wachtlijsten
De medische zorg voor transgenders is goed geregeld in Nederland, bevestigt Wormgoor. Maar een kanttekening wil hij nog wel plaatsen. Er zijn onmenselijk lange wachtlijsten. ‘Op dit moment kan degene die zich meldt, pas na anderhalf jaar met de diagnostische gesprekken beginnen; tot die tijd gebeurt er niets. Voor kinderen is er een wachttijd van ongeveer een jaar, ook wanneer de puberteit dringt. Er is er al eens een jongere door de spoorwegpolitie van de rails gehaald.’
Er bellen ouders die op de wachtlijst staan en die het advies hebben gekregen om hun kind geen ruimte te geven om alvast te experimenteren. Dat is soms voor hen niet uit te houden!’
En als we er niets aan doen, zullen die wachtlijsten in de toekomst alleen maar toenemen, waarschuwt Wormgoor. Zeker in deze tijd waarin steeds minder geld voor de geestelijke gezondheidszorg wordt gereserveerd, terwijl zich juist meer mensen aanmelden voor hulpverlening.
