Centraal op het symposium staat de discussie over het verbeteren van hersenfuncties. Niet alleen van zieke mensen maar wellicht ook van criminelen, met het oog op gedragsverandering. Een techniek als Deep Brain Stimulation (DBS), waarbij de hersenen fysiek worden gestimuleerd met elektroden, lijkt aanknopingspunten te bieden voor dergelijke ondernemingen. Maar in hoeverre is sleutelen aan een crimineel brein moreel of juridisch te rechtvaardigen? Zijn er mazen in de wet die dat soort behandelingen mogelijk maken?
Voordat dergelijke complexe vragen aan bod komen, vertelt gz-psycholoog Mariska Mantione iets over de manier waarop dbs in een klinische praktijk wordt ingezet. Zij is DBS-expert en werkt op de afdeling Angststoornissen in het AMC Psychiatrie.
‘Tot in de jaren zestig werden mensen met een dwangstoornis of depressie vooral behandeld met psycho-analyse,’ steekt ze van wal, ‘maar de afgelopen decennia zijn we steeds meer neurobiologische modellen gaan gebruiken om deze stoornissen te begrijpen. Met dank aan MRI kunnen we bijvoorbeeld bij een dwangstoornis een circuit in het brein lokaliseren waarvan we weten dat het disfunctioneert. We behandelen psychische stoornissen dan ook steeds meer biologisch; eerst met medicatie, maar nu ook, sinds ongeveer 1998, met diepe hersenstimulatie.’
Dbs vereist een zeer precieze chirurgische ingreep, waarbij twee elektrodes in het brein worden geplaatst in het hersengebied dat verantwoordelijk wordt gehouden voor de dwangstoornis of depressie. Die elektroden zijn verbonden met een verbindingskabel in de hals, die weer verbonden is met een soort pacemaker die elektrische impulsen afgeeft in het brein.
‘Op deze manier, door combinatie van stimulatie en inhibitie, kunnen de behandelaars hersencircuits remmen waarvan ze denken dat die te hard werken,’ aldus Mantione, ‘En het hele systeem is onderhuids, dus je ziet er niets van.’
Ze laat een filmpje zien van een dwangstoornis-patiënte die volledig door angst in beslag wordt genomen en suïcidale neigingen heeft. Enkele minuten nadat bij haar de DBS is aangezet, knapt ze zienderogen op en ‘voelt weer grond onder haar voeten’. Ze praat opgetogen over hoe ze weer wil gaan werken, leuke dingen wil gaan doen, en maakt al met al een sterk opgefleurde indruk.
Mantione: ‘Dit filmpje laat heel goed zien hoe snel DBS kan werken en hoe acuut en groot de verbetering kan zijn. Mensen met ernstige angstklachten voelen zich soms al tientallen jaren zo. Zodra je de DBS aanzet, kunnen ze zich binnen een aantal minuten extreem veel beter voelen.’
Dat is echter niet in alle gevallen zo. Sinds 1998 heeft Mantione over 68 mensen gepubliceerd, en verklaart dat vijftig tot zestig procent van die patiënten kunnen worden beschouwd als ‘responder’, waarbij ook rekening is gehouden met een licht placebo-effect.
Ze benadrukt dat het positieve effect staat of valt bij de combinatie met therapie, daar worden patiënten ook op geselecteerd.
‘De benadering van “knopje aan en ik ben beter” werkt niet,’ stelt ze, ‘dus dat besef moet ook leven bij patiënten. Tijdens een screeningstraject wordt die combinatie dan ook uitgebreid besproken.’
DBS en dwangklachten
In het AMC hebben Mantione en collega’s een recente studie gedaan bij zestien patiënten met therapieresistente dwangstoornis. Het ging dus om mensen die in zeer ernstige mate last hadden van dwangklachten. Mantione: ‘Na de DBS-behandeling wordt de stemming vaak beter. Maar klachten als dwangmatig poetsen, schoonmaken, zich wassen, dingen controleren en vermijden gaan er niet door weg. Toen zijn we deze mensen toch weer cognitieve gedragstherapie gaan geven om die dwanghandelingen af te leren en die vermijding te doorbreken. Na een half jaar therapie zagen we bij die groep nog matige dwangklachten. Maar allemaal zeggen ze: ik wil het kastje houden, want ik ervaar een grote stemmingsverbetering.’
Jammer genoeg verdwijnt die verbeterde stemming als sneeuw voor de zon als je het kastje weer uitzet en keren de angst- en stemmingsklachten net zo snel terug als dat ze verdwenen. DBS is een chronische behandeling en brengt geen permanente verandering teweeg in het brein.
Mantione pleit dan ook voor meer onderzoek naar DBSin combinatie met verschillende vormen van therapie, want ‘psychotherapie en gedragstherapie blijven essentieel om de verbetering te behouden en groter te maken’.
Ook moet er meer onderzoek naar bijwerkingen van DBS komen. Een mogelijke bijwerking is een tijdelijke hypomanie: de stemming klaart teveel op, mensen zijn overdreven vrolijk, slapen niet, praten veel, krijgen een hoger libido en worden al te kooplustig. Op cognitief gebied kunnen ook problemen optreden, zoals geheugenstoornissen en woordherkenningsproblemen. In een artikel in dit blad uit 2010, over de bijwerkingen van DBS bij Parkinson-patiënten, wordt in sommige gevallen ook een vervlakking van emoties aangetroffen. Is dat niet het laatste wat je wilt, mocht je ooit tbs’ers met DBS gaan behandelen?
Mantione: ‘Die specifieke bijwerking zien wij helemaal niet. Wij zien juist dat de stemming helemaal opklaart. Maar het is inderdaad van groot belang om al dat soort bijwerkingen nauwkeurig in kaart te brengen, voordat je ook maar serieus gaat overwegen om dbs toe te passen voor dat soort doeleinden.’
Zo’n vaart loopt het dus nog niet, maar stel dat neurowetenschappers de komende vijf jaar seksueel afwijkend gedrag nauwkeurig kunnen lokaliseren en dat dbs de activiteit in die hersengebieden kan remmen. Zou het dan een denkbare oplossing worden?
‘Een verstandige vraag,’ vindt Gerben Meynen, bijzonder hoogleraar Forensische Psychiatrie aan Tilburg Law School. ‘DBSkomt algauw in beeld omdat het zulke dramatische verbeteringen kan geven en voor een steeds grotere groep van stoornissen beschikbaar komt: depressie, OCD, anorexia, verslaving, en in de toekomst misschien ook voor mensen met seksuele oriëntatiestoornissen.’
De interesse in de raakvlakken tussen recht en neurowetenschappen is geëxplodeerd, stelt Meynen vast, en hij voorspelt dat de invloed van neurowetenschappen op het recht de komende jaren enorm zal toenemen. ‘Men voelt dat we deze kant opgaan en dat we al moeten gaan denken over een soort randvoorwaarden, om te zorgen dat we straks niet overvallen worden door de ontwikkelingen.’
Neurolaw
Al deze vragen passen binnen een veel bredere discussie, die momenteel volop gevoerd wordt binnen het wetenschapsgebied van ‘Neurolaw’.‘Dat is een zich heel snel ontwikkelend en heel interessant wetenschapsgebied,’ aldus Meynen, die vervolgens uit de losse pols speculeert over toekomstige ontwikkelingen, zonder zich overigens als voor- of tegenstander uit te spreken. ‘Er zijn allerlei interessante vragen te stellen over de relatie neurowetenschap-strafrecht. Als het gaat om leugendetectie bijvoorbeeld. Het zou handig zijn als we aan mind reading konden doen. Zonder de verdachte nog allerlei vragen te hoeven stellen, kunnen we de daderkennis gewoon uit de visuele cortex aflezen. Ook getuigen kun je scannen. Misschien herinnert iemand zich niet precies meer wie hem nu overvallen heeft, maar kunnen we toch uit zijn brein dingen halen wat hem zelf niet meer lukt.’
Meynen denkt dat neurowetenschappelijke kennis en fMRI’s vooral op het punt van (on)toerekeningsvatbaarheid nuttig kunnen zijn. ‘Daarmee zou je een psychiatrische stoornis kunnen aantonen. Als nu bijvoorbeeld een verdachte claimt dat hij een stem hoorde die hem tot een daad aanzette, dan weten we niet of dat ook waar is. Hersenscans kunnen allicht iets zeggen over de vraag of iemand akoestische hallucinaties van het bevelstype heeft.’
Naarmate het brein beter ‘gelezen’ kan worden, zal een begrip als (on)toerekeningsvatbaarheid een andere betekenis krijgen, voorspelt Meynen. In hoeverre is immers een verstoord brein verantwoordelijk voor een misdrijf, en in hoeverre draagt de eigenaar van dat brein verantwoordelijkheid?’ Meynen: ‘Toerekeningsvatbaarheid is nodig voor strafbaarheid en die staat of valt met de aanwezigheid van de vrije wil. Iemand zonder vrije wil is vanuit het strafrecht niet verantwoordelijk voor zijn daden. Dan rijst de vraag: bestaat de vrije wil? En dan gaan we kijken naar de neurowetenschappen. Daar zegt Victor Lamme: “de vrije wil bestaat niet, het brein is de baas over het brein”. En Dick Swaab beweert dat de vrije wil een illusie, zeker bij hersenziekten. En Peter Hagoort voegt daar weer aan toe: “de vrije wil is een illusie, en niemand is dus toerekeningsvatbaar”.’
Revisie van het recht
Het ziet er al met al dus sterk naar uit dat we ons strafrecht moeten herzien. Dat erkent ook de laatste spreker, mr. Paul van Beek, plv. hoofdofficier van Justitie in Rotterdam. Hij gaat in op de noodzaak tot regelgeving met betrekking tot behandelingen als DBS.
‘Iemand die tbs krijgt opgelegd, komt wel in een psychiatrische of therapeutische omgeving terecht, maar maakt zelf nog steeds de keuze of hij een behandeling of therapie wel of niet volgt,’ aldus Van Beek. ‘We hebben een kleine groep van mensen in tbs waarvan we weten dat ze nooit meer op vrije voeten komen. Sommigen daarvan zeggen: ik weet dat ik die stoornis heb, maar ik zou er ontzettend graag vanaf komen. Kan je dan zeggen: hier heb je een dbs-behandeling? Dat ethisch-morele dilemma is heel spannend.’
Van Beek wijst op een recente juridische regeling waarbij iemand tegen zijn zin toch tot een psychiatrische behandeling kan worden gedwongen, een ‘gat in de regelgeving’ waardoor in een bijzondere situatie toch een psychiatrische behandeling kan worden gestart, inclusief het toedienen van medicamenten. Dan wordt een gedwongen dbs-behandeling juridisch gezien dus ook denkbaar. ‘Dat zou in 2020 best wel eens aan de orde kunnen zijn,’ voorspelt Van Beek.
