In de gezondheidszorg werken master psychologen, gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, klinisch neuropsychologen, psychotherapeuten, etc. Die benamingen suggereren verschillen in beroepsprofiel en werkwijze. Volgens Pieter de Groot en collega’s zijn de beroepsprofielen in de praktijk niet onderscheidend. Psychotherapeut Paula de Jong, psychiater Remke van Staveren, voormalig gz-psycholoog Peter Prudon en klinisch psycholoog Paul Soons dienen hen van repliek.
Probleemstelling
In de gezondheidszorg werken allerlei psychologen die zich aanduiden met verschillende benamingen en titels: master psycholoog, gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, eerstelijnspsycholoog. Die vele benamingen suggereren verschillen in deskundigheid en werkwijze, dat wil zeggen onderscheidbare beroepsprofielen. Maar hoe onderscheiden al deze beroepen zich van elkaar? Op papier misschien wel – immers beroepsprofielen zijn zo opgesteld – maar hoe zit dat in de praktijk?
Neem bijvoorbeeld de advertentie, geplaatst in De Psycholoog van mei 2011, waarin een ziekenhuis op zoek is naar een ‘Klinisch Psycholoog/gz-psycholoog/Psychotherapeut’. Voor de opstellers van de advertentie doet het er blijkbaar niet zo veel toe welk type psycholoog wordt aangetrokken. Is daarin dit ziekenhuis uniek en geldt deze manier van ‘slordige’ werving nog steeds? Hoe is dit zo gekomen en welke consequenties vloeien hieruit voort? Die vraag is opnieuw actueel geworden in een tijd waarin het hoofdbehandelaarschap prominent op de agenda staat en het nip samen met andere beroepsverenigingen inzet op een nieuw registratiesysteem in de jeugdzorg.
In deze bijdrage gaan we terug naar onze roots en beschrijven wij de stand van zaken betreffende de profilering van de vier door de wet big erkende beroepen, te weten de gz-psycholoog (art. 3), de psychotherapeut (art.3), de klinisch psycholoog (art. 14) en de klinisch neuropsycholoog (art. 14). Alleen tussen deze beroepen wordt het onderscheid formeel en door alle partijen, de wetgever en de beroepsverenigingen, erkend.
Recente verleden
We beschrijven nu eerst kort de geschiedenis van de vier big-beroepen.
De psychotherapeut Vooruitlopend op de wet big werd in 1986 het overheidsregister ‘psychotherapeut’ ingesteld. Voor psychotherapeuten betekende dit de maatschappelijke erkenning en bevestiging van een apart beroep. Deze situatie was uniek in de wereld en werd door Jongerius (1987) ‘le phénomène hollandais’ genoemd. Lange tijd werd gediscussieerd of psychotherapeut als basisberoep of als specialistisch beroep in de wet big moest worden opgenomen. Het resultaat kennen we inmiddels: na een verhitte discussie besloot de wetgever om het beroep van psychotherapeut als basisberoep aan te merken (art. 3). De opleidingsduur werd vastgesteld op vier jaar, conform het besluit uit 1986.
In 1998 constateerde toenmalig minister Els Borst dat het beroep van psychotherapeut niet paste binnen de beroepenstructuur van de wet big. De uitoefening van de psychotherapie was naar haar mening afdoende ondergebracht bij het beroep van de klinisch psycholoog (art. 14-specialisme in oprichting). Borst sprak uit dat zij voornemens was om het register van psychotherapeuten te sluiten. Prompt stopten de opleidingen tot psychotherapeut. Deze situatie, ook wel het ‘sterfhuis’ genoemd, duurde tot eind 2004, toen de toenmalige minister Hans Hoogervorst aangaf geen uitvoering te zullen geven aan het voornemen het psychotherapie-register te sluiten.
Sindsdien werkt de beroepsvereniging van het nvp voortdurend aan een duidelijkere profilering van de psychotherapeut. De discussie gaat opnieuw over de vraag of de psychotherapeut een basisberoep dan wel een specialistisch beroep is. Recentelijk is door het nvp voorgesteld om voor de psychotherapeut een eigen specialisme te ontwikkelen, dus om het beroep van psychotherapeut zowel in artikel 3 als in artikel 14 op te nemen.
De gezondheidszorgpsycholoog Om als gz-psycholoog geregistreerd te worden moet men een tweejarige opleiding volgen. De opleiding en het daarop gebaseerde deskundigheidsgebied kent vier elementen: diagnostiek, indicatiestelling, behandeling en overige taken (voorlichting, preventie en consultatie).
Discussie over de overlap met de psychotherapeut deed zich met name voor bij het onderdeel ‘behandeling’. En dat leidde al snel tot de vraag of de gz-psycholoog in zijn behandeling, hetzelfde of iets anders dan de psychotherapeut deed. Dit onderscheid kwam uiteindelijk tot stand mede door het begrip ‘psychotherapeutische deeltechnieken’ te introduceren: psychotherapeuten doen psychotherapie, gz-psychologen hanteren psychotherapeutische deeltechnieken. De psychotherapeut zou de meer persoonsgerichte therapieën voor zijn rekening nemen – vaak langer durend – met een belangrijke rol voor de therapeutische relatie. De gz-psycholoog zou vooral gebruik maken van kortdurende (geprotocolleerde) klachtgerichte interventies.
Van meet af aan groeide het register van de gz-psycholoog snel. Het register werd in 1998 ingesteld. Na een jaar telde het register al 6.725 beroepsbeoefenaren. Vier jaar later, in 2002, was het aantal inschrijvingen al bijna verdubbeld (12.591). De opleiding had in 1998 een capaciteit van 84 plaatsen, in 2010 waren er meer dan 800 opleidingsplaatsen (zie www.big-register.nl).
In de loop der jaren deed zich een opmerkelijke ontwikkeling voor: bij de start van het register werd de gz-psycholoog gezien als generalistisch (eind)beroep. Later werd de registratie een minimumeis om het beroep van de psycholoog in de zorg zelfstandig te kunnen uitoefenen.
Sinds 2012 kennen gz-psychologen een eigen vereniging: de Nederlandse Vereniging voor Gz-Psychologie en haar specialismen (nvgzp). De gz-psycholoog is nu voor de zogeheten basis-ggz aangewezen als hoofdbehandelaar.
De klinisch psycholoog Vanaf midden jaren negentig van de vorige eeuw zijn vele (nip-)inspanningen gericht op het erkend krijgen van het nip-register klinische psychologie, met als doel dit over te hevelen naar de wet big, artikel 14. De nieuwe klinisch psycholoog-specialist zou tevens een geregistreerd psychotherapeut moeten zijn. Daarnaast is een tweetal onderdelen toegevoegd aan het opleidingscurriculum, het doen van wetenschappelijk onderzoek en het opdoen van managementvaardigheden. Aldus is het specialisme ‘klinische psychologie’ ontstaan als deelgebied van het basisberoep gz-psycholoog. De officiële erkenning volgde uiteindelijk in 2006.
Daarmee is er helderheid rond deze titel ontstaan. In de praktijk blijkt de relatie tussen gz-psycholoog en klinisch psycholoog echter verwarring op te leveren: het specialisme dient zich te richten op een deelgebied van het basisberoep en het is de vraag of dat daadwerkelijk het geval is. De klinisch psycholoog richt zich immers op hetzelfde probleem gebied (emotionele- en gedragsproblematiek) als de gz-psycholoog, zij het dat het dan meestal om complexe problematiek gaat.
Ook de in het opleidingscurriculum opgenomen onderdelen ‘management’ en ‘wetenschappelijk onderzoek’ maken het onderscheid niet duidelijker. Dat blijkt wel uit het feit dat in het competentieprofiel van de gz-psycholoog wordt gesteld dat deze ‘de scientist-practitioner bij uitstek is’ (‘Competentieprofiel en indicatoren gz-psycholoog/Versie 1.5, p.7). Dezelfde competentie is opgenomen in de eindtermen van de opleiding tot de klinisch psycholoog en direct gekoppeld aan het onderdeel praktijkresearch.
Op dit moment is door vws en de zorgverzekeraars bepaald dat de klinisch psycholoog naast de psychiater als hoofdbehandelaar kan optreden in de specialistische ggz. Het is nog onduidelijk of de klinisch psycholoog hierin een vergelijkbare positie zal krijgen als de psychiater.
De klinisch neuropsycholoog
Het toepassingsgebied van de neuropsychologie betrof tot voor kort vooral de diagnostiek en behandeling van stoornissen die met de werking van het centrale zenuwstelsel, en dan vooral de hersenen, samenhingen.
De klinische neuropsychologie is in 2008 als apart specialisme erkend, nadat het College Specialismen Gezondheidszorgpsycholoog onderzocht had of er voldoende grond was voor de aanvraag van deze erkenning en of de differentiatie met het specialisme klinische psychologie helder was. Men kwam tot een positieve conclusie (Federatie van gezondheidszorgpsychologen, 2005).
Het toepassingsgebied werd omschreven als ‘het wetenschapsgebied waar de relaties tussen hersenstoornissen en gedrag bestudeerd worden in patiëntgebonden research, alsook de praktijksector waar deze kennis wordt toegepast in de vorm van diagnostiek, begeleiding en behandeling’ (Deelman et al., 2004, citaat p. 1). Met deze omschrijving werd het nieuwe specialisme een deelgebied (namelijk de samenhang met de werking van de hersenen) van de gezondheidspsychologie.
Velen zijn verdeeld in hun oordeel over dit nog jonge specialisme, met name over de vraag of de klinisch neuropsycholoog wel een apart specialisme dient te zijn. Sommigen menen dat de expertise van de klinisch neuropsycholoog veel beter onderdeel had kunnen blijven van het reeds bestaande specialisme van de klinisch psycholoog. De omvang van het specialisme is tot dusver beperkt gebleven: 115 geregistreerde beroepsbeoefenaren in 2012, met jaarlijks acht opleidingsplaatsen (www.big-register.nl).
Beschouwing
De hierboven beschreven beroepen zijn alle bij wet geregeld. Zijn daarmee de belangrijkste domeinkwesties opgelost en de onderlinge verhoudingen eens en voor altijd helder? In figuur 1 wordt hun onderlinge verhouding gekoppeld aan (voor)opleiding geïllustreerd, waarbij ter vergelijking ook het beroep van arts en psychiater is weergegeven.
Zo op het eerste oog laat figuur 1 niets aan duidelijkheid te wensen over. De verhoudingen tussen de psychologen-disciplines zijn echter verre van duidelijk. Ook lijkt de positie van de psychotherapeut nog zeer complex. De toegangsroute voor psychologen, orthopedagogen en geestelijk gezondheidsdeskundigen komt overeen met die van de gz-psycholoog en suggereert dat de psychotherapeut een ‘standaard’ basisberoep is. Tegelijkertijd kunnen echter ook artsen, gz-psychologen en zelfs psychiaters toegang krijgen tot de opleiding van psychotherapeut. Dat suggereert weer dat de psychotherapeut een specialistisch beroep is. Maar ook de positie van de gz-psycholoog en klinisch psycholoog zijn allesbehalve duidelijk.
Drie aspecten willen we hier aan de orde stellen: ten eerste de vraag in welke mate de vier psychologische beroepen in de praktijk daadwerkelijk van elkaar te onderscheiden zijn; ten tweede de kwestie van het onderscheid tussen basis en specialistische beroepen, en ten slotte gaan we in op de consequenties van dit onderscheid voor het basisberoep van de gz-psycholoog.
Onderscheid De wet big zou een einde moeten maken aan de veelheid van benamingen en soorten van psychologen in de gezondheidszorg. Die doelstelling lijkt in belangrijke mate gerealiseerd. Psychologie, pedagogiek en gezondheidswetenschappen hebben nu één gezamenlijk beroep in de wet de big, de gz-psycholoog, met daaraan gekoppeld een aantal specialismen.
De doelstelling van één duidelijk herkenbaar psychologenberoep zou nog vollediger zijn gerealiseerd, indien het beroep van psychotherapeut de afgelopen jaren niet verder was opgeschoven in de richting van een psychologenberoep. Het beroep van psychotherapeut blijkt de logica van het big-beroepengebouw op allerlei manieren uit te dagen: enerzijds is het feitelijk een tweede psychologenbasisberoep, met daaraan gekoppeld de mogelijkheid van specialismen, anderzijds lijkt de praktijk de psychotherapeut als een plusvariant of zelfs specialisme van de gz-psycholoog te beschouwen. Er is sprake van grote onderlinge inwisselbaarheid, terwijl het onderscheid tussen artikel 3 en artikel 14 beroepen daardoor verder wordt geproblematiseerd.
basis- versus specialistisch beroep Bij artikel 3 gaat het volgens de Wet over ‘beroepen met een eigen deskundigheidsgebied’, dat duidelijkheid geeft over de vraag welke deskundigheid de patiënt mag verwachten en dat grenzen stelt aan de bevoegdheid van beroepsbeoefenaren. Een specialistisch beroep richt zich op een deelgebied van het artikel 3-beroep.
De klinisch psycholoog is volgens de wet een specialistisch beroep. Maar, zo hebben wij hiervoor gezien, dat beroep richt zich niet op een deelgebied maar juist op hetzelfde deskundigheidsgebied als de gz-psycholoog. De klinisch psycholoog pretendeert net overal iets meer van te weten dan de gz-psycholoog. Van specialisering is echter geen sprake, want dat impliceert volgens de wet, het focussen op een specifiek deelgebied en het loslaten van het grotere geheel.
Zoals eerder gesteld komen de zogenaamde dubbelregistraties veel voor. Alle klinisch psychologen worden ook automatisch ingeschreven in het register van psychotherapeut. Omgekeerd geldt dat van alle psychotherapeuten 27% is geregistreerd als gz-psycholoog en 25% als klinisch psycholoog (bron: nvp). Ook het aantal klinisch neuropsychologen dat tevens een registratie als klinisch psycholoog heeft, is opmerkelijk hoog. Dit fenomeen van dubbelregistratie wijst op zich al op een overlap tussen de verschillende beroepen.
Vooral het begrip ‘behandeling’ is illustratief. De wet big beschrijft dat in algemene, globale termen. Daardoor biedt de wet nauwelijks handvaten om de verschillende psychologische beroepen die zich met behandeling bezighouden, van elkaar te onderscheiden.
Alleen de klinisch neuropsycholoog lijkt zich te beperken tot een eigen deelgebied, maar dat blijkt vervolgens wel weer erg klein te zijn.
Basisberoep gz-psycholoog De onduidelijke positie van de specialismen alsook de bijzondere positie van de psychotherapeut doet een derde vraag opkomen, namelijk of het basisberoep van gz-psycholoog gezien moet worden als een volwaardig en eigenstandig beroep dat de professional zijn hele leven kan blijven beoefenen, of dat de gz-psycholoog uiteindelijk de eerste stap is op weg naar specialisering?
De actuele discussie over de vraag wie hoofdbehandelaar kan zijn, hangt hiermee samen. Het is meer vanzelfsprekend om de gz-psycholoog deze verantwoordelijkheid toe te kennen als er sprake is van een eindberoep; althans binnen de basis ggz, binnen de specialistische ggz ligt dit complexer.
Conclusie
Uit onze verkenning komt een aanmerkelijke overlap naar voren als het gaat om het profiel en de inhoudelijke werkzaamheden van drie van de vier onderzochte psychologische beroepen.
De psychotherapeut heeft, als het om behandeling gaat, een aanmerkelijke overlap met de klinisch psycholoog. De afbakening tussen het basisberoep van gz-psycholoog ten opzichte van het specialistische beroep van klinisch psycholoog roept vragen op. Het big-beroepenveld (zie figuur 1) maakt ook de ingewikkelde positie van de psychotherapeut duidelijk.
De klinisch neuropsycholoog zou hierop de uitzondering kunnen zijn; immers de overlap met, in ieder geval, het domein van de klinisch psycholoog is onderzocht. Wel valt op dat het hier, getalsmatig althans, om een zeer klein specialisme gaat. Ook is opvallend dat de meeste klinisch neuropsychologen tevens geregistreerd zijn als klinisch psycholoog.
Overlap is overigens onvermijdelijk aangezien het vaak gaat over dezelfde competenties en het verschil zit in de mate van beheersing. Teveel aan overlap vertroebelt evenwel de helderheid van de beroepsprofielen.De advertentie uit 2011, waarin gezocht werd naar een ‘Klinisch Psycholoog/gz-psycholoog/Psychotherapeut’, zou wellicht heden ten dage niet meer zo worden opgesteld. De verwarring die erachter schuilgaat, is onverminderd actueel.
Daarnaast springt in het oog dat er geen consensus bestaat over de begrippen ‘basisberoep’ en ‘specialistisch beroep’. Dat komt onder meer tot uiting in de onduidelijke status van het beroep gz-psycholoog. Wanneer hier duidelijke keuzes gemaakt worden, zal de onderlinge verhouding tussen de vier beroepen aanmerkelijk verhelderd kunnen worden.
Over de auteurs
Drs. Pieter M. de Groot , klinisch psycholoog, is voormalig bestuurder/directeur in de Jeugdzorg en de ggz. Prof. dr. Sako Visser is bijzonder hoogleraar Gezondheidszorgpsychologie, tevens hoofdopleider, aan de universiteit van
Amsterdam en hoofd zorgprogramma somatoforme stoornissen van Pro Persona te Wolfheze. Prof. dr. Giel Hutschemaekers is hoogleraar Geestelijke Gezondheidszorg aan de Radbouduniversiteit te Nijmegen. Tevens is hij hoofd onderzoek bij Pro Persona te Nijmegen. Reageren: pieter61degroot@gmail.com.
