Gedurende een half jaar hield ik als klinisch psycholoog, psychotherapeut een ochtend per week gezamenlijk spreekuur met een huisarts in zijn praktijk. Een gezamenlijk spreekuur houdt in dat bij een consult zowel de huisarts als de klinisch psycholoog het consult vormgeven. Beiden luisteren vanuit hun eigen expertise naar de klacht van de patiënt. Beiden kunnen hun ‘eigen’ aandeel uitvragen en hun eigen interventies doen.
Concreet betekent dit dat de huisarts zich richt op de lichamelijke klacht en de klinisch psycholoog zich richt op psychologische factoren die een rol kunnen spelen in het veroorzaken/onderhouden van de lichamelijke klachten. Lichaam en geest zijn niet van elkaar te scheiden en er is sprake van wederzijdse beïnvloeding. Door de duale bejegening wordt het diagnostisch proces compleet en kan ‘matched care’ gerealiseerd worden.
Doelmatige, passende zorg kan alleen maar besparend zijn; niet alleen vanuit financieel oogpunt maar, niet minder belangrijk, ook vanuit menselijk oogpunt. Deze werkwijze zal, volgens onze verwachtingen, leiden tot minder medicatiegebruik, tot minder verwijzingen naar de gespecialiseerde ggz en specialistische somatische zorg. Meer patiënten worden zo geholpen door kortdurende psychologische interventies.
Het spreekuur
Wat betekende dit gezamenlijk spreekuur voor de alledaagse praktijk bij de huisarts? De consulten kostten iets meer tijd. Over het algemeen duurde een consult vijftien in plaats van tien minuten.
De patiënten van de donderdagochtend waren er niet van op de hoogte dat ik, als klinisch psycholoog, deelnam aan het spreekuur. Dit was om te voorkomen dat patiënten bewust dit spreekuur zouden mijden, waardoor vergelijkend onderzoek minder goed mogelijk zou zijn. De effecten van het gezamenlijk spreekuur op donderdag zouden worden vergeleken met het normale spreekuur van de huisarts op dinsdag, de twee dagen die in deze huisartsenpraktijk het meest op elkaar lijken.
De huisarts haalde, zoals gewoonlijk, zijn patiënten op uit de wachtkamer en deelde hen direct mee dat er die ochtend een gezamenlijk spreekuur was met een klinisch psycholoog. Eenmaal in de spreekkamer werd de patiënt gevraagd hiervoor schriftelijke toestemming te geven. Mocht de patiënt bezwaar hebben tegen mijn aanwezigheid, dan verliet ik de spreekkamer. Dit is gedurende het onderzoek slechts één keer gebeurd. De patiënte kwam voor haar partner en wilde mij er niet ongevraagd bij betrekken.
Het gezamenlijke spreekuur betekende dat zowel de huisarts als de klinisch psycholoog de gelegenheid kregen naar de patiënt te luisteren vanuit ieders eigen discipline. Van een somatische benadering naar een psychosomatische benadering, met een gezamenlijke regie. Op het einde van het consult gaven we de patiënten een evaluatieformulier mee met de vraag het in te vullen en af te geven bij de assistente.
Houding huisarts
De huisarts hechtte aan een goede band met zijn patiënten; hij wilde ze met een goed gevoel laten weggaan. Enerzijds is dit goed voor de onderlinge verstandhouding en het vertrouwen, maar anderzijds had ik de indruk dat het soms leidde tot consulten met een toedekkend karakter.
Het gevaar van het ‘uitlopen’ van het spreekuur speelde hierin ook een rol. Mijn indruk was dat de huisarts er enigszins moeite mee had dat patiënten naar mijn praktijk konden worden doorverwezen, alsof dit bedenkelijk zou zijn. Voor mijn gevoel werd het beleid in deze pilot hoofdzakelijk bepaald door de huisarts. Begrijpelijk, het gezamenlijk consult vond immers plaats in zijn praktijk waar hij de eindverantwoordelijkheid heeft.
Mijn meerwaarde als klinisch psycholoog kwam voor mij nog onvoldoende tot zijn recht. Het blijkt niet eenvoudig voor een huisarts om het strikt somatisch denken los te laten. Al met al zou de klacht nog beter uitgevraagd kunnen worden.
Mijn houding
Omdat ik de patiënten niet kende, was het voor mij soms raden waarvoor een patiënt kwam. Dat maakte het lastig invoegen. In de stiltes die vielen, informeerde ik bij patiënt hoe het hem/haar verging. Ik vroeg vervolgens meer door op de ontstane klacht en spoorde de patiënt aan tot zelfonderzoek. De meeste patiënten stonden zeker open voor mijn vragen en gingen de dialoog aan. In relatief korte tijd moest ik tot eventueel psychologische duidingen komen; de lichamelijke klacht vertalen naar een hypothese die klip en klaar aangeeft waar het psychologisch aan kon schorten.
Mijn rol als klinisch psycholoog zou beter uit de verf kunnen komen. Het zou beslist meer opleveren als ik van tevoren over dezelfde informatie over de patiënt zou beschikken als de huisarts. Het gaat erom zeer snel de verbinding te leggen tussen klachten en eventuele onderdrukte emoties.
Houding patiënt
De patiënt werd in eerste instantie verrast door een extra persoon in de spreekkamer. Het viel op dat nagenoeg alle patiënten de aanwezigheid van de klinisch psycholoog op prijs stelden. Alle patiënten onderstreepten dat lichaam en geest samenwerken. Soms was er even enige huivering (‘wie zit er nou bij mijn huisarts?’), maar die huivering ebde over het algemeen snel weg.
Sommige patiënten hadden moeite met psychologische duidingen, met name patiënten met chronisch aandoeningen, zoals multipele sclerose (MS) en chronic obstructive pulmonary disease (COPD) en richtten zich voornamelijk tot de huisarts; van hem verwachtten ze immers de hulp. Wanneer ik mij in het gesprek mengde, was dat geen probleem. Patiënten gaven er blijk van dat ze beter hun verhaal konden doen. Het oog hebben voor lichaam en geest werkt dit kennelijk in de hand.
In mijn beleving hebben patiënten mijn aanwezigheid niet als belastend ervaren. Lichamelijk onderzoek vond plaats in een afgescheiden ruimte. Alle patiënten hebben het evaluatieformulier ingevuld. Het feit dat ze verzocht werden dit meteen in te vullen en bij de assistente af te geven kwam de respons zeker ten goede.
Over de hypotheses/psychologische duidingen die ik patiënten voorlegde kwam het volgende beeld naar voren:
– er waren patiënten die direct aangaven dat het aandacht hebben voor psychologische aspecten hen goed deed;
– er waren patiënten die terugkwamen bij het gezamenlijk spreekuur;
– er waren patiënten die zich uit eigen beweging bij mij meldden.
Het blijft natuurlijk de vraag wat er gebeurt bij patiënten die ‘ogenschijnlijk’ een psychologische duiding wegwimpelen.
Signaal
Een gezamenlijk spreekuur van huisarts en klinisch psycholoog geeft een signaal af naar patiënt en samenleving. Klachten waarvoor iemand naar de huisarts gaat, zijn vaak niet alleen lichamelijk van aard. Tijdens het consult zal meteen duidelijk moeten zijn dat huisarts en klinisch psycholoog gezamenlijk (elk vanuit hun eigen discipline) de klacht onderzoeken: ‘Wat kunnen we voor u doen?’
Het is goed om breed in te steken. Lichaam en geest werken samen en zijn geen losstaande entiteiten. Uitleg over symptomen geven is relevant. Spanningen hebben vaak een weerslag op het lichaam; weggedrukte emoties vertalen zich niet zelden in lichamelijke klachten. Voor beide hulpverleners wordt expliciet tijd ingeruimd. De patiënt wordt zo geholpen zijn klacht somatisch én psychologisch te benaderen/onderzoeken. De vanzelfsprekendheid van deze benaderingswijze werkt normaliserend. De aanwezigheid van de klinisch psycholoog in de spreekkamer zorgt ervoor dat een volgend bezoek aan de klinisch psycholoog gemakkelijker wordt en dat wellicht het stigma rond ‘het naar de psycholoog gaan’ afneemt.
Het consult kan nog meer rendement afwerpen als de klinisch psycholoog over dezelfde voorinformatie beschikt als de huisarts (uit welk gezin/milieu komt patiënt, wat is iemands ziektegeschiedenis, wat speelt er in de actualiteit). De patiënten van die dag vooraf met de huisarts bespreken, kan hierin tegenmoet komen. Verder zou het goed zijn de patiënt vooraf duidelijk te maken dat huisarts en klinisch psycholoog zich soms even terugtrekken om te overleggen over het te voeren beleid. Dit zal de structuur van het consult ten goede komen.
Velen vonden de aanwezigheid van een klinisch psycholoog een goede en terechte aanvulling. ‘Het is toch vanzelfsprekend dat er een wisselwerking is tussen lichaam en geest,’ aldus een patiënte. Hieruit concludeer ik dat patiënten mijn aanwezigheid niet als belastend hebben ervaren.
Naar mijn ervaring komt naar schatting vijf tot tien procent van de patiënten met een puur somatisch probleem. Ik denk dan aan een wond, ongewone pigmentvlekken of gewrichtspijn. Maar ook hierbij moet je altijd alert blijven of er toch geen psychologische componenten meespelen. Een voorbeeld hiervan is een patiënt (bekend met MS) die binnenkwam met ernstige voetproblemen (neuropathie). Het komt voor dat iemand deze ziekte niet wil onderkennen en letterlijk en figuurlijk te lang blijft doorlopen en een inadequate leefstijl/coping hanteert.
Acceptatieproblemen spelen dikwijls een rol bij patiënten met een chronische somatische aandoening: patiënten met COPD, MS, hypertensie, obesitas en diabetes mellitus (DM). Ze kwamen bij de huisarts voor verlichting van de klachten, (vaak de wens voor medicatie) maar leken de ernst van hun ziekte onvoldoende te onderkennen. In hun leefstijl hielden ze onvoldoende rekening met hun klachten. Wanneer ik dit met hen besprak, stuitte ik dikwijls op weerstand en ontkenning. Daar is vermoedelijk nog veel winst te behalen. Voor het merendeel zagen we mengbeelden. Patiënten kwamen met diffuse lichamelijke klachten waarbij ze tevens aangaven dat ze spanningen ervoeren en dat het hen niet goed ging. Het betrof spanning in de relatie, problemen op het werk, of problemen rondom hun zelfbeeld. Zij gingen mee met psychologische duidingen en legden verband tussen hun lichamelijke klachten en hun gemoedstoestand.
Zoals eerder vermeld was het merendeel van de patiënten positief over de pilot. Ze voelden zich meer gehoord en gezien en ze zaten eerder op het juiste spoor. ‘Ik vind het een goede zaak dat u er bij zit, zo kan ik beter mijn verhaal doen om te zeggen waar het aan schort,’ aldus een patiënt. Door als klinisch psycholoog verband te leggen tussen hun klacht en onderdrukte emoties bleek er soms al voldoende bereikt. Patiënten wisten waar ze eventueel met een verdere hulpvraag naar toe konden. Sommige patiënten vroegen we na twee weken terug
te komen, om te kijken wat de uitwerking was van een psychologische duiding. Als klinisch psycholoog probeer je de patiënt terug te geven hoe deze communiceert met zijn/haar lichaam. Door de koppeling te leggen, leg je het probleem bloot.
Besluit
Ik verwachtte dat er met deze werkwijze voldaan gaat worden aan de uitgangspunten ‘minder medicatie, minder verwijzing naar de gespecialiseerde ggz en specialistische somatische zorg, meer patiënten helpen met kortdurende psychologische interventies’. De resultaten van het onderzoek, die binnenkort worden gepubliceerd, bevestigen dit (zie kader).
Aan zowel de huisarts als klinisch psycholoog/psychotherapeut worden in een gezamenlijk spreekuur de nodige eisen gesteld. Voor de psycholoog betekent dit dat hij/zij moet beschikken over parate kennis van de psychopathologie en psychodynamische processen. Dat vraagt om een directieve houding waarin je snel een koppeling moet kunnen maken tussen lichamelijke klachten en de onderliggende psychodynamiek met de daarbij horende onderdrukte emoties. Je vraagt de klachten snel en uitgebreid uit, informeert naar sociale en psychologische invloeden, toetst iemands motivatie en komt vervolgens met een hypothese waarop de patiënt kan reageren. Dit laatste is precisiewerk; je mag de plank immers niet misslaan. Je moet aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt.
Belangrijk hierbij is dat de psycholoog veel ervaring heeft inde generalistische ggz (voorheen eerstelijnsbasis-ggz. Een registratie klinisch psycholoog/ psychotherapeut is vereist. Voor de huisarts betekent het voornamelijk het delen van de regie. Het zal de huisarts helpen de klachten in een breder kader te bezien. Bij een goede samenwerking zal er ook een hele last van de schouders van de huisarts vallen. Het uiteindelijke doel is een eerstelijnspraktijk waar voor elke hulpvraag adequate triage en passende hulp wordt geboden.
