Het centrum voor slaapgeneeskunde Kempenhaeghe is gespecialiseerd in slapeloosheid door medische problemen. Toch melden zich te veel ‘gewone slapelozen’. Tijd dat de eerste en tweede lijn het gaan overnemen, want het gaat vaak niet vanzelf over. ‘Als je toch al een depressie behandelt, hoef je maar een klein beetje extra te doen.’
Iedereen weet wel wat het is om wakker te liggen. Maar echte slapeloosheid, dat is van een andere orde, dan duren de nachten eindeloos, overdag voel je je uitgeput, kun je je nergens op concentreren en maak je je zorgen over de komende nacht. Tegen de avond ga je er steeds meer tegen opzien. Voor de tv dut je toch nog even in. Maar eenmaal in bed, hoewel je doodop bent, begint het van voor af aan; dan lig je zo gespannen als een veertje, met opengesperde ogen, weer eindeloos wakker.
Zo’n tien procent van de bevolking slaapt slecht. Er zijn tal van slaapstoornissen (zie kader). In veel gevallen gaat het samen met psychische problemen; iemand die depressief of angstig is, ontwikkelt daarnaast ook een slaapstoornis. Of andersom.
Bijverschijnsel of opzichzelfstaand
Slecht slapen is nog niet meteen insomnie. Officieel moet je minimaal drie keer in de week gedurende ten minste een half jaar problemen hebben met in- en/of doorslapen, in combinatie met klachten overdag, zoals vermoeidheid, piekeren over de slaap en moeite met concentratie en het geheugen.
Slapeloosheid komt vaak voor in combinatie met psychische problemen. Daarom werd lang gedacht dat de slapeloosheid een gevolg was van bijvoorbeeld depressie of angst. Men ging ervan uit dat als de stoornis werd behandeld, de slaap vanzelf ook weer beter werd. Daarom onderscheidde men primaire insomnie – die op zichzelf stond en moest worden behandeld – van secundaire insomnie – slapeloosheid als gevolg van een psychische stoornis.
Ingrid Verbeek en Merijn van de Laar werken bij het Centrum voor Slaapgeneeskunde bij Kempenhaeghe. Voor hen was het al langer duidelijk dat slapeloosheid vaak meer is dan een bijverschijnsel van een depressie of angststoornis en dat die daarom ook apart behandeld moet worden. ‘Vanuit de kliniek zagen we al dat het zo werkte, maar zo langzamerhand komt er wetenschappelijk bewijs voor die opvatting’, zegt Van de Laar.
Verbeek voegt toe: ‘Laatst nog had ik een cliënt die voor een depressie prima was behandeld in de ggz. Maar zijn slaapprobleem was gebleven en daarvoor hebben we hem hier via cognitieve gedragstherapie behandeld.’
Er is dus een groep die alleen aan slapeloosheid lijdt, een andere groep die alleen aan een psychische stoornis lijdt. Maar de grootste groep combineert een psychische stoornis met slapeloosheid. Verbeek: ‘Het versterkt elkaar, met een onbehandelde slapeloosheid heb je een vier keer grotere kans op het ontwikkelen van een depressie. En tachtig procent van de mensen met een depressie slaapt slecht.’
En dan is er verschil in ernst. Soms kun je het beschouwen als een bijverschijnsel, maar het kan ook een opzichzelfstaand probleem zijn geworden. In het eerste geval spreek je van secundaire slapeloosheid, in het tweede van comorbiditeit.
Te veel slapelozen
Kempenhaeghe is een van de grotere slaapcentra in Nederland en kan het aantal doorverwijzingen niet meer aan. Van de Laar: ‘We krijgen tussen de zes- en zevenhonderd aanmeldingen per jaar.’ Daardoor werden de wachttijden op een gegeven moment een half jaar, ‘belachelijk lang’. Later is dat teruggebracht naar drie maanden, maar moesten mensen intern weer drie maanden wachten. Dat laatste is nu door een gecombineerde intake wat korter geworden.
Behalve dat het centrum de toeloop niet aankan, is slapeloosheid heel goed in de tweede lijn te behandelen. Vooral omdat de behandeling goed aansluit bij andere behandelingen. Verbeek: ‘Het is zonde om de depressie te behandelen en niets aan de slapeloosheid te doen, je hoeft maar een klein beetje extra te doen.’
Bovendien zijn de problemen soms met elkaar verweven. Verbeek: ‘Voor sommige cliënten is een slaapprobleem veiliger dan een depressie. Ze komen binnen met een slaapstoornis, maar gedurende de intake wordt duidelijk dat een ander probleem belangrijker is. Die mensen somatiseren hun depressie, ze zeggen: “Ik mis een stofje.” Dan proberen wij hun duidelijk te maken dat ze ook voor iets anders behandeld moeten worden. Maar dat kan natuurlijk beter in de tweede lijn gebeuren, dan kan de behandeling gelijk doorlopen.’
Slaapkennistekort
Het probleem is dat veel psychologen te weinig kennis over slapeloosheid hebben. Daarom schreven Verbeek en Van de Laar het boek Behandeling van langdurige slapeloosheid (en het bijbehorende werkboek Verbeter je slaap). Het bevat een slaapprotocol waarmee psychologen in de eerste en tweede lijn aan de slag kunnen.
Daarnaast zetten Verbeek en Van de Laar zich ervoor in om het onderwerp in de gz-opleiding aan bod te laten komen. En Verbeek werkte mee aan de Teleac-cursus Beter slapen? Doe-het-zelf! De serie is nog altijd op internet te bekijken.
Bewust slapeloos
Dat het aantal aanmeldingen bij Kempenhaeghe sterk is toegenomen, heeft waarschijnlijk een aantal oorzaken. ‘Er is meer aandacht voor slapen, ook in de media,’ stelt Van de Laar en noemt de Teleac-cursus als voorbeeld. ‘Met die tv-cursus zal een aantal mensen geholpen zijn, maar niet iedereen’, zegt Verbeek. ‘Maar het bewustzijn van het probleem zal voor velen wel groter zijn geworden, wat een hoge spin-off gaf naar tweede en derde lijn.’
Behalve de media-aandacht, heeft de toeloop bij Kempenhaeghe ook te maken met het feit dat we in een maatschappij leven waarin alles is gericht op presteren. Verbeek: ‘We moeten efficiënt zijn, zoveel mogelijk uit de dag halen. We hebben ons werk, een druk sociaal leven, hobby’s, we sporten, enzovoorts, maar de dag heeft maar 24 uur. Vaak worden ontspanning en slaap een beetje de sluitpost. Maar als je om elf uur thuiskomt van een enerverende avond, dan kun je niet gelijk slapen. Dus dan is het ook moeilijk om er de volgende ochtend om zeven uur weer fris en fruitig te staan.’
Van de Laar vult aan: ‘We zien daarom een nieuwe groep ontstaan die met slapeloosheid kampt: mensen tussen de twintig en de dertig die aan het begin van hun carrière staan en zich nog willen bewijzen.’
‘Als je in bed ligt te denken: morgen heb ik een deadline en ik moet ook een presentatie geven, dus moet ik nú slapen, dat heb je de ideale omstandigheid gecreëerd om wakker te liggen’, illustreert Verbeek het probleem.
En misschien nemen de problemen ook wel toe omdat patiënten moeilijker aan slaapmiddelen kunnen komen. Volgens de huisartsenstandaard mogen maximaal tien stuks worden voorgeschreven. En als de patiënt er nog tien wil, moet hij weer op consult komen. Daarom is menigeen op zoek naar andere manieren om wat aan het slaapprobleem te doen.
Medische oorzaken
Als de behandeling van slapeloosheid voor een belangrijk deel door de tweede lijn wordt overgenomen, kunnen meer mensen dichter bij huis en sneller geholpen worden. En dan kan het Centrum voor Slaapgeneeskunde Kempenhaeghe zich vooral op zijn kerntaak toeleggen: slaapproblemen als er sprake is van medische comorbiditeit en als er samen met artsen multidisciplinair gewerkt moet worden, zoals patiënten met het restless leg syndrome, met slaapapneu of narcolepsie.
Ook cliënten met een compleet verstoord dag- en nachtritme kan Kempenhaeghe behandelen. Zo zijn er uitgesproken avondmensen die niet voor twee uur kunnen slapen, maar ook niet voor een uur of elf ’s ochtends fris zijn. Het natuurlijke slaapritme loopt uit fase met het school/ werkritme van de maatschappij. Verbeek: ‘Dat is een kleine en moeilijk te behandelen groep, bij hen kom je er niet met een paar slaaphygiënische adviezen. Vaak is lichttherapie nodig of moet je melatonine voorschrijven, zodat de biologische klok kan worden afgestemd op de maatschappij. Zo probeer je iemand aan de wereld aan te passen. Hoewel we het natuurlijk ook op de andere manier proberen: kijken of het werk- en leefritme niet aan de biologische klok kunnen worden aangepast.’
En paradoxale slapeloosheid hoort bij Kempenhaeghe thuis, iemand die het gevoel heeft vrijwel iedere nacht het grootste deel van de nacht wakker te liggen, terwijl dat met eeg-metingen niet is aan te tonen. Dan heb je die metingen en medische expertise nodig om het te diagnosticeren.
Tot slot wil Kempenhaeghe altijd een kleine cliëntenstroom van ‘gewone slapelozen’ houden, die ook door de eerste en tweede lijn behandeld kunnen worden.
En minder in bed
De in Kempenhaeghe gebruikte slaaptherapie bestaat uit een aantal elementen. Er worden wat slaapadviezen gegeven, zoals: houd regelmatige bedtijden aan, bouw de dag af en ontspan voor het naar bed gaan.
Verder bestaat het uit cognitieve gedragstherapie, ontspanningsoefeningen, psycho-educatie. De methoden zullen voor psychologen wel bekend zijn, de achtergrondkennis van slaap niet. Zoals bijvoorbeeld de vicieuze cirkel waarin slapelozen terechtkomen. (Zie Figuur 1.)
Daarnaast moeten cliënten een slaapdagboek bijhouden, om zo hun slaappatronen te kunnen ontdekken. En er wordt uitgelegd wat slaapefficiëntie is: de tijd die je slaapt in verhouding tot de tijd die je in bed ligt. Het gaat erom dat je in die tijd in verhouding meer gaat slapen en dat de kwaliteit van die slaap beter wordt. Om de slaapefficiëntie te verhogen, zijn er twee krachtige methoden: stimuluscontrole (waarbij je uit bed moet als je langer dan een half uur wakker ligt) en slaaprestrictie (een periode minder lang in bed liggen, zodat de zogenoemde ‘slaapdruk’ wordt opgebouwd).
Deze twee methoden zijn erg zwaar, je moet weten hoever je mag gaan (niet onder de vijf uur gaan zitten bijvoorbeeld) en dat het voor sommige cliënten niet is aan te raden, zoals voor erg angstige mensen. Afgezien daarvan zijn ze bijzonder effectief. Ze hebben meer effect dan de andere elementen uit de therapie – cgt en ontspanningsoefeningen. Toch zijn de meeste psychologen er niet mee bekend. Verbeek: ‘Je zou het ook niet verzinnen: om meer te slapen, mag je minder in bed liggen.’
