Ischa Meijer zwoer bij psychoanalyse en ook Adriaan van Dis en Hanneke Groenteman waren niet dezelfde geweest zonder. Maar er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs en daarom is de behandeling per direct uit het basispakket geschrapt. Hoe terecht is die beslissing? En ook: is het erg?
Met een ferme haal schrapte het College voor Zorgverzekeringen (cvz) de psychoanalyse uit het basispakket van de zorgverzekering. Dat scheelt weer 7,5 miljoen euro, wat neerkomt op zo’n 12.500 euro per jaar per patiënt. Overigens was het geld niet de reden voor deze ingreep. De officiële reden is dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs was, aldus het cvz. Is dat zo? Hoe komt dat dan? En welke maatstaven zijn er gebruikt? Gaan er nu meer behandelingen geschrapt worden? En hoe erg is het voor de psychoanalyse? Een gesprek met Wouter Gomperts, klinisch psycholoog, psychoanalytisch psychotherapeut en psychoanalyticus.
Gomperts ontvangt me in een statig pand in Amsterdam- Zuid. We gaan via de kleine spreekkamer met divan – ‘ja, die kan nu wel weg’, mompelt hij schertsend in het voorbijgaan naar de rommelige werkkamer met een grote wand vol boeken. Vanuit de openslaande deuren kijkt hij uit op een wonderlijk mooie vijver, een uitloper van het Vondelpark. Gomperts praat al associërend, meandert langs mijn vragen. Er is op allerlei vlakken wel iets tegen de ingreep in te brengen, vindt hij. En verder valt er nog wel meer over te zeggen. Want of het bewezen effectief is, volgens welke onderzoeksmethoden dat gemeten is, of er alternatieve meetmethoden zijn, hoeveel het eigenlijk kost, dat is allemaal belangrijk.
Natuurlijk. Maar er zijn ook waarden die subtieler zijn. Psychoanalyse staat ook ergens voor, het heeft diepgang, is van culturele waarde. En aan de andere kant staat het schrappen van psychoanalyse óók ergens voor: het is ferm, zakelijk en krachtdadig in het huidige politieke klimaat, een tijd waarin alles kort, snel en goedkoop moet.
Is de behandeling inderdaad niet erg duur?
‘Natuurlijk, een grote ingreep als analyse kost veel geld, maar het levert hopelijk ook veel op. En als bezuiniging binnen de hele gezondheidszorg levert het schrappen van de psychoanalyse nauwelijks iets op. Een dagbehandeling, wat voor sommige patiënten het alternatief kan worden, is duurder.’
Uit het tarievenoverzicht van de dbc’s binnen de ggz blijkt dat een patiënt die honderd tot tweehonderd uur wordt behandeld voor stoornissen als depressie, schizofrenie, dementie, hetzelfde kost als een jaar psychoanalyse.
Wat het oplevert is moeilijk uit te rekenen, maar daarover kan Gomperts wel iets zeggen. ‘In Duitsland is er een groot onderzoek naar gedaan, daar mogen ze de dossiers van het ziekenfonds inkijken, wat in Nederland – gelukkig – niet mag. Daaruit bleek dat in zeven jaar na de analyse de kosten ervan waren terugverdiend, door het afnemende ziekteverzuim en de afnemende consumptie van zorg. Verder lijkt kortdurende therapie goedkoop, maar als zich dat vaak herhaalt, valt het uiteindelijk ook duur uit.
Overigens hebben de kosten in het besluit om het niet meer te vergoeden, geen rol gespeeld, stelt het cvz.’
Wat waren de redenen precies?
‘Psychoanalyse zou niet aan de stand van de wetenschap voldoen. Het cvz baseert zich hierbij op een commissie die onderzoek heeft gedaan naar het onderzoek dat er is uitgevoerd naar psychoanalyse. Er zijn twee argumenten.
Het minder belangrijke argument is dat het werkingsmechanisme van psychoanalyse niet is aangetoond. Dit argument speelt in de discussie niet zo’n grote rol en het is ook een raar argument, want dat geldt voor veel meer – ook somatische – behandelingen. Zo is het werkzame bestanddeel van psychoanalytische psychotherapie evenmin aangetoond en die mag wel in het basispakket blijven.
Het belangrijkste argument was dat er geen gerandomiseerd onderzoek naar psychoanalyse is gedaan en bijvoorbeeld wel naar psychoanalytische psychotherapie. Dat is waar, maar er zijn wel cohortstudies gedaan. Recent zijn er nog twee belangrijke meta-analyses gepubliceerd, waarvan één in het Journal of American Medical Association, een internationaal hoog aangeschreven tijdschrift. Daaruit bleek dat psychoanalyse meer effect heeft dan langdurige psychoanalytische psychotherapie, vooral op de lange duur.
Verder, als gerandomiseerd onderzoek het criterium wordt, dan zullen er in de toekomst nog heel wat andere behandeling uitvliegen.
En dat er geen gerandomiseerd onderzoek naar psychoanalyse is gedaan, heeft een reden. Het is in verschillende landen wel geprobeerd, ook in Nederland, maar het is tot nu toe altijd spaak gelopen. In Nederland is zo’n onderzoeksvoorstel niet gehonoreerd, omdat de door ZonMw gehanteerde subsidietermijn niet meer dan drie jaar was en dat is per definitie te kort om een gerandomiseerd effectonderzoek naar psychoanalyse te doen. Een analyse duurt gemiddeld vijf, zes jaar en vervolgens moet je nog een aanzienlijke follow-up doen.
Maar dat is niet de principiële reden. Gerandomiseerd onderzoek is in andere landen tot nu toe ook niet gelukt, omdat je mensen niet per toeval kunt toewijzen aan zo’n lange en intensieve behandeling. Het verloop en effect van een analyse hangt erg af van de motivatie van de patiënt. De voor zo’n behandeling gemotiveerde mensen pikken randomisatie niet. En de minder gemotiveerde patiënten die op basis van het toeval zo’n langdurige, hoogfrequente behandeling krijgen, houden het niet vol.
Tot slot zien de therapeuten het niet zitten om mensen op basis van het toeval in analyse te nemen. Die zijn er misschien niet geschikt voor, omdat ze bijvoorbeeld nog maar korte tijd een enkelvoudige klacht hebben en zo’n intensieve behandeling voor hen helemaal niet hoeft.
In de wetenschappelijke wereld is er trouwens toenemende kritiek op gerandomiseerd onderzoek, want het is weinig representatief voor de klinische praktijk. De experimentele conditie lijkt in veel opzichten niet op de klinische werkelijkheid.
Bovendien, als je de resultaten van gerandomiseerd onderzoek vergelijkt met die van observationeel onderzoek van de klinische praktijk, dan blijkt het verschil in het effect niet groot.’
Wat zijn de resultaten van het onderzoek dat er gedaan is?
‘Bij kortdurende therapie blijken de klachten sneller minder te worden dan met psychoanalyse. Bij analyse nemen de klachten de eerste tijd juist toe, maar op de lange duur, worden de klachten over een langere periode steeds minder. De meerwaarde wordt dus zichtbaar als je een langdurige follow-up doet.
Overigens is louter en alleen vermindering van klachten niet het doel van een analyse. Een analyse beoogt duurzame klachtenvermindering in samenhang met persoonlijkheidsverandering.
Bij psychoanalyse gaat het om een kleine groep patiënten, vaak zijn het mensen van rond de dertig, met grote problemen, zowel in hun zelfgevoel als in werk en relaties, maar ze zijn bepaald niet gek. Wat betreft de klachten is er vaak een grote mate van comorbiditeit, angst, depressie en aanzienlijke persoonlijkheidsproblematiek. Vaak zijn ze al eerder in therapie geweest. Bij een analyse is er in het algemeen een grote patiënttevredenheid en vaak leven de patiënten na afloop op een heel ander niveau dan ervoor.’
Wat missen we als we psychoanalyse kwijtraken?
‘De psychoanalyse is van oudsher een belangrijke kraamkamer van de psychotherapie; de psychoanalytische theorie en techniek zijn veranderd. Er zijn ook nieuwe therapieën ontstaan die hun oorsprong hebben in de psychoanalyse. Mentalisation based treatment bijvoorbeeld. En Transference focused psychotherapie. Van de grondleggers daarvan weet men vaak niet dat het analytici zijn.
Vroeger speelde Freud natuurlijk een grote rol. Hij bracht ons begrippen als overdracht, tegenoverdracht, het onbewuste. Maar in de moderne psychoanalyse gaat het niet allemaal over libido, seks, agressie en vroeger. Freud is voor de psychoanalyse wat Newton is voor de natuurkunde. En zoals men de natuurkunde niet zal beoordelen op Newton, moet men de psychoanalyse niet alleen afrekenen op Freud.
Het modern analytisch denken heeft bijvoorbeeld een link met de attachmentpsychologie. Thema’s als het ontstaan van het zelfgevoel, hoe de psyche ontstaat vanuit de interactie met hechtingsfiguren, wat er mis kan gaan tussen de primaire verzorgers en het kind, hoe langdurige gehechtheidsrelaties consequenties hebben voor de innerlijke wereld, kortom hoe de psyche door en door sociaal is, en in interactie met anderen ontstaat en in een therapie verandert, dat soort ideeën zijn door en door analytisch. De bron van dat soort kennis droogt op als de analyse verdwijnt. Alles moet kort en snel, dat is een dominant idee in onze samenleving geworden, maar niet alles kán kort en snel.’
Wat betekent het voor therapeuten die zich willen bezighouden met de mens en zijn binnenwereld?
‘Ik merk dat veel studenten teleurgesteld zijn in de platheid van veel psychologische en psychiatrische kennis. Voor hen is het psychoanalytisch denken in zijn moderne vorm een eyeopener. Ze leren daardoor beter nadenken over hoe mensen in elkaar zitten en wat er in psychotherapeutische relatie gebeurt. Dat soort onderwijs en supervisie is belangrijk en wordt vaak door analytici gegeven. Omdat dat minder gaat worden, is dat een verarming voor de psychologie en psychiatrie.’
Lopen we het risico dat therapeuten zich tot alternatieve methoden gaan wenden?
‘Ik heb niet zoveel zin om allerlei alternatieve therapieën hier kritisch te bespreken, maar ze zijn niet mijn smaak. Ik vind het belangrijk om na te denken wat je eigen aandeel is in je leven en relaties.
Ik heb onderzoek gedaan naar reïncarnatietherapie. Patiënten kunnen er echt wel wat aan hebben. Dan hebben ze bijvoorbeeld het idee dat de klachten van nu zijn ontstaan omdat ze in de middeleeuwen op de brandstapel stonden. Dat te weten lucht sommige mensen op, zo’n patiënt meent nu iets van zijn onbegrijpelijke klachten te snappen, en daardoor verminderen de klachten misschien, of hebben ze er minder last van. Maar dan zoek je niet naar je eigen verantwoordelijkheid in je eigen leven. Het geeft misschien zielenrust, maar wie je zelf bent, daar leer je niet veel over, integendeel.’
Wat gebeurt er met de mensen die de opleiding tot psychoanalyticus net afhebben?
‘Het is de grootste ramp voor mensen die nog bezig zijn met de opleiding. Voor de opleiding moet je onder supervisie drie analyses doen en je kan heel moeilijk patiënten krijgen als zij niet vergoed worden. De rijken die nu nog in analyse gaan, kiezen denk ik niet voor een leerling-analyticus. Dus deze mensen zijn een dure opleiding aan het doen, ze zijn zelf ook in analyse, wat ze zelf hebben moeten betalen, en nu kunnen ze de opleiding niet afmaken.’
En nu?
‘Psychoanalyse zal niet verdwijnen, in de meeste landen wordt zij ook niet betaald door een verzekering. Maar het wordt een behandeling voor rijke mensen en het zal minder psychologen en psychiaters naar de analytische opleiding trekken, want je hebt geen uitzicht op een bloeiende analytische praktijk. Overigens doen de meeste analytici ook andere vormen van therapie en ze doen andere dingen met hun analytische kennis, bijvoorbeeld onderwijs geven, dat doe ik zelf ook.
Mijn hoop is eigenlijk dit (ik schreef hier al eerder over in het MGv en in het nrc): als je analyse nu als experiment in de basisverzekering houdt, op voorwaarde dat de patiënt meedoet aan gerandomiseerd onderzoek. Misschien dat een rct waarin psychoanalyse is opgenomen dan kan worden uitgevoerd. Want dan is het de enige mogelijkheid geworden om in analyse te kunnen, zonder dat je het zelf moet betalen.’’
