Gewenst of niet, e-health is een niet te keren ontwikkeling in de ggz. Volgens het Trimbosinstituut zal in 2015 30% van de werkzaamheden binnen de (g)gz bestaan uit een e-health toepassing. Dat het onderwerp klinisch (neuro) psychologen bezighoudt, bleek op 25 november 2011 uit hun massale komst naar de Utrechtse jaarbeurs, locatie van het congres ‘De specialist online’. Deelnemers stelden zich op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van e-health en discussieerden over ethische, financiële en inhoudelijke aspecten van deze nieuwe vorm van psychologische zorg.
In de eerste plenaire lezing sprak Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de vu, over begeleide zelfhulp via internet. Volgens Cuijpers is een van de voordelen van internetbehandeling de laagdrempeligheid; ook moeilijk bereikbare cliënten worden aangesproken.
Internetinterventies zijn meestal gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische principes, maar ook andere therapiemethodes zijn onderzocht. In meta-analyses is gekeken naar effectgrootte en naar numbers to treat. Internetinterventies blijken even effectief als vis-à-vis therapie, ook bij follow-up (hoewel de onderzochte follow-up periode in de meeste studies hooguit enkele maanden is). Ook het percentage uitvallers verschilt niet. Op zich is begeleide zelfhulp niet nieuw. Al in de jaren zestig beschreef Kahn een studie waarin de therapeut instructies op een lp (wie weet nog wat dat is?) zette en aan zijn patiënten mee naar huis gaf. We denken soms ten onrechte dat we innoveren…
In vergelijking met medische collega’s zijn klinisch (neuro)psychologen niet gezegend met een overmatig zelfvertrouwen. Dit werd behoorlijk geprikkeld toen Cuijpers enthousiast meldde dat masterstudenten zonder specifieke vooropleiding prima in staat zijn om na een halve trainingsdag begeleide zelfhulp te geven. Daar zaten we met onze specialisatie! In ons hoofd zagen we likkebaardende zorgverzekeraars: wat nou dure big-specialisten? Inmiddels horen de auteurs de eerste signalen uit het veld over ggz-instellingen die liever basispsychologen aannemen. De vraag uit de zaal wat dit betekent voor alle onderzoek naar de invloed van de therapeutische relatie deed Cuijpers af met de opmerking: ‘dat is achterhaald’.
Ten slotte deed Cuijpers de voorspelling dat vooral ontwikkelingen in de online telefonie belangrijk worden, zoals de ‘ecological momentary assessment’. Daarbij kunnen cliënten gedurende de dag op hun smartphone registreren wat ze doen, hoe ze zich voelen, en waar ze zijn. Een nieuw en voor oudere congresbezoekers waarschijnlijk onbekend fenomeen is het oefenen van sociale vaardigheden door middel van ‘serious gaming’. Het enthousiasme van Cuijpers was aanstekelijk, maar tegelijkertijd leek hij de weerbarstige dagelijkse klinische praktijk wat uit het oog te verliezen.
In de praktijk
In de tweede presentatie ging Annemarie Pot, hoogleraar ouderenpsychologie aan de vu en programmahoofd ouderen aan het Trimbos instituut, in op de vraag hoe een internetbehandeling er in de praktijk uit kan zien. Ze beschreef een internetinterventie gericht op mantelzorgers van dementiepatiënten. Is een internetinterventie wel iets voor ouderen ? Jazeker, 65% van de ouderen tot 65 jaar surft al op het net, en dit percentage zal alleen maat stijgen. De site dementiedebaas.nl bestaat uit een publiek gedeelte met algemene informatie over dementie en mantelzorg, een zelftest, een zorgdagboek, een chatforum; en een cursusgedeelte waar je voor moet inloggen.
De cursus bestaat uit acht lessen gestoeld op cognitief gedragstherapeutische principes, uitgaande van het bekende gegeven dat het niet zozeer de ernst van de ziekte, maar vooral de beleving ervan is, die zorgt voor de ervaren draaglast. De deelnemers vonden deze vorm van hulpverlening makkelijk (je hoeft je huis niet uit). Bovendien gaf de anonimiteit ruimte om problemen te benoemen. In haar presentatie bleef onduidelijk of het effectonderzoek uitsteeg boven satisfactieonderzoek. En ook bij haar bleef de vraag staan wat de rol moet zijn van k(n)p’ers.
Interessant was haar presentatie van online luistervaardigheden. Een van de eisen waar je als internettherapeut zeker aan moet voldoen, is bug-resistant zijn. Mensen die bij tegenslag hun pc het liefst het raam uit keilen zijn ongeschikt. Pot bewees zelf bug-resistant te zijn toen de internet verbinding uitviel en we moesten terugvallen op ‘ouderwetse’ powerpoint. Uit haar korte illustratie kwam overigens naar voren dat ook via internet een therapeutische relatie zeker vorm kan krijgen, zij het op een heel andere wijze dan in reguliere therapieën.
In de laatste plenaire presentatie begon Rudolf Ponds, klinisch neuropsycholoog aan de Universiteit van Maastricht, zijn heldere en humoristische betoog met het opbiechten dat hij eigenlijk niets wist over e-health in de neuropsychologie. Er is in zijn vakgebied nog weinig aandacht voor, er zijn geen kartrekkers, geen opvallende projecten en publicaties. Dat is jammer, want juist bij mensen met hersenletsel ligt het voor de hand om gebruik te maken van internet. Patiënten zijn vaak verminderd mobiel, hebben een beperkte aandachtsspanne en een traag mentaal tempo. In een studie van Roy Kessels (2003) blijkt dat veel patiënten direct na het verlaten van de spreekkamer 40 tot 80% van de informatie weer zijn vergeten. Van wat wel onthouden wordt, is de helft niet correct onthouden. E-health zou dan een prima aanvulling kunnen bieden. Ponds ging in op de mogelijkheden van online voorlichting, psychologisch testonderzoek en behandeling.
De nu beschikbare online voorlichting is vaak te technisch en op te hoog niveau geschreven. Dat is jammer, want bijna iedereen is geneigd na het krijgen van een medische diagnose direct op internet te gaan surfen. De neuropsycholoog moet voorlichting kunnen geven over verantwoorde sites.
Een andere mogelijkheid is het doen van testonderzoek op afstand. Dit heeft nadelen, bijvoorbeeld de betrouwbaarheid (wie geeft de antwoorden?) en het feit dat er geen observatiegegevens zijn. Testonderzoek is meer dan testscores. Maar bij bijvoorbeeld afasieonderzoek zou je via Skype wel onderzoek op afstand kunnen doen.
De mogelijkheden van het online aanleren van cognitieve compensatiestrategieën zijn nog niet goed onderzocht. Maar wel is door de internetrevolutie de werkgeheugentraining terug op de agenda. Neuropsychologen waren juist afgestapt van het idee dat het geheugen trainbaar is. Prototype van een, ook commercieel, succesvolle training is de Cogmed. In effectstudies werd niet alleen verbetering op getrainde taken gevonden, maar ook generalisatie naar niet-getrainde werkgeheugentaken, verbetering in de werksituatie en vermindering van cognitieve klachten. Hoogst verbazingwekkend voor neuropsychologen.
Ten slotte bepleitte Ponds onderzoek naar het grootste werkgeheugenevenement van dit moment: de Nintendo brain trainer. Een ziektekostenverzekeraar geeft al 7% premiekorting op de premie van zijn zorgverzekering als je meedoet op www.neurocampus. com, maar of het werkt is onduidelijk.
Toepassing
Na de drie plenaire sessies was er de keuze uit diverse rondetafeldiscussies. In één van die discussies werd gesproken over invoering van ehealth in organisaties. De meeste disgenoten hebben een smartphone, boeken hun vakantie via internet en telebankieren. Maar alhoewel 80% in een grotere instelling werkt, heeft niemand e-health in zijn bedrijf. In het denken over e-health gaat het om denken vanuit andere kaders en daarin zijn we als psychologen nog niet bekwaam genoeg. Een punt voor de kpopleiding volgens een deelnemer. Helemaal niet, vond een hoofdopleider. De jongere generatie weet volgens hem wel hoe het moet. Het is juist de oudere generatie psychologen waarover hij zich zorgen maakt: krijgen die straks hun herregistratie nog wel rond als ook ehealth een onderdeel is?
Differentiatie
In een andere discussie stond profilering van de klinisch psycholoog op het menu, aan de hand van een voebalmetafoor: we spelen oogstrelend voetbal, maar voor we het weten staan we toch met 2-0 achter. We kunnen veel, maar hoe staat het met onze positie? Een van de problemen ligt in de beroepsgroep zelf: als in vacatureadvertenties gevraagd wordt om een gz- óf kp-psycholoog, suggereert dit dat er geen onderscheid is tussen beide registraties. Al is het moeilijk om klinisch psychologen te werven, het gelijkschakelen van registraties is een verkeerd signaal. Dit standpunt kreeg bijval van een psychiater/bestuurder in een ggz-instelling. Zij stelde dat psychologen zelf vaak niet kunnen uitleggen wat het verschil is tussen de kwalificaties en registraties: psychotherapeut, basispsycholoog, gezondheidszorgpsycholoog en klinisch psycholoog. Dan is het logisch dat de werkgever kiest voor de goedkoopste optie. Identiteit moet gezocht worden in differentiatie. Competentieprofielen voor de gz’er en de kp’er zijn daarbij een belangrijk hulpmiddel.
Afsluiting
Na de lunch kon de bezoeker kiezen uit verschillende parallelsessies, waarin inhoudelijke en praktische aspecten van e-health diepgaander aan de orde kwamen.
Ook dit jaar verraste de organisatie weer met een origineel en boeiend intermezzo voor de afsluitende borrel. Een zangimprovisatie onder leiding van Nicoline Snaas bracht de hele zaal in beweging. We mochten zelfs zingen over ons vak. Een mooie opmaat naar de uitreiking van de posterprijs en de afsluiting van wederom een geslaagde k(n)p-dag.
Mw dr. M. Chatrou en mw dr. M. van Hout zijn als klinisch psychologen verbonden aan respectievelijk het Máxima Medisch Centrum en het Medisch Spectrum Twente. Beiden zijn tevens redacteur van De Psycholoog.
E-mail: m.chatrou@mmc.nl, m.vanhout@ziekenhuis-mst.nl
