Het is misschien nauwelijks voor te stellen, maar dertig jaar geleden was de psychoanalyse nog volstrekt dominant aan universiteiten (Brinkgreve, 1984). Alle hoogleraren Psychiatrie en vele hoogleraren Klinische Psychologie waren psychoanalyticus. De psychoanalytische hoogleraren Psychiatrie en Psychologie en hun medewerkers voldeden in die tijd aan wat er in het toenmalige academische klimaat van hen verwacht werd: onderwijs geven, patiënten behandelen en mogelijk ook onderzoek doen. In zo’n universitair klimaat floreerden analytici, maar de verschuiving van de focus naar onderzoek veroorzaakte mede de teloorgang van de psychoanalyse in de academische wereld.
In de jaren tachtig van de vorige eeuw herstructureerde de overheid de ambulante ggz: de vele instellingen werden samengevoegd in regionaal georganiseerde instellingen, de RIA GGs. Enkele organisaties mochten nog een vreemde eend in de bijt vormen: de joodse en de gereformeerde ggz, en de twee psychoanalytische instituten in Amsterdam en Utrecht. Die laatstgenoemde instituten moesten wel fuseren tot het Nederlands Psychoanalytisch Instituut (NPI) en een deel van hun formatie werd overgeheveld naar RIA GGS.
Het NPI kreeg aanvankelijk de rol toebedeeld van ondersteuning van de psychoanalytische indicatiestelling in de regio’s, maar werd later toch weer aangemerkt als een behandelinstituut. Maar inmiddels was het budget wel gekort. In die jaren tachtig bestond het stelsel van ziekenfonds en particuliere verzekeringen nog en werd een psychoanalyse zowel in de vrije praktijk als in ggz-instellingen vergoed. Daarna niet meer bij particuliere verzekeringen, maar nog wel in de instellingen. Vandaar dat in die tijd bij veel instellingen analytici werkten die jongere collegae enthousiasmeerden, begeleidden en superviseerden.
Zwaar weer
Natuurlijk hoort bij herstructurering ook evaluatie, en de Gezondheidsraad inventariseerde onderzoek naar de werkzaamheid van langdurende therapieën. Nieuw onderzoek was nodig, maar nu wreekte zich de bureaucratie. De bedenker van het concept evidence based medicine, David Sacket, protesteerde op het einde van zijn leven tegen de manier waarop zijn concept bureaucratisch wordt misbruikt. Zijn oorspronkelijke doel was ‘the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research’ (Sackett, et al. 1996, p. 71). Inmiddels is het verworden tot zich beperken tot behandelingen die bewezen zijn en dan ook nog volgens de triple A-standaard: een meta-analyse van meerdere randomized control trials (RCT’s; Staal et al., 2015).
Voor de psychoanalyse betekende dat zwaar weer. Er waren immers geen RCT’s en die zijn in wezen ook nauwelijks mogelijk bij deze therapievorm. Het NPI ontwierp samen met binnen- en buitenlandse universiteiten een RCT met betrekking tot langdurige psychoanalytische behandelingen waaronder psychoanalyse. Regelgeving verhinderde dat evenwel: ZonMW, de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie, vergoedde alleen projecten met een maximale duur van drie jaar. Een nieuw voorstel voor een cohortstudie naar de effecten van psychoanalyse werd wel toegekend en uitgevoerd (Berghout, Zevalkink & De Wolf, 2010). Vervolgens concludeerde de evaluatiecommissie van de Raad voor de Zorgverzekeringen mede op basis van het ontbreken van een RCT: geen bewijs voor werkzaamheid van de psychoanalyse, zwak bewijs voor psychoanalytische psychotherapie.
In maart 2010 werd psychoanalyse geschrapt als verzekerde zorg; lopende behandelingen mochten worden afgemaakt. Terugkijkend stelt oud-NPI-directeur Thijs de Wolf: ‘Alleen de werkzaamheid van de klassieke psychoanalyse onderzoeken was waarschijnlijk te specialistisch. We hadden beter een onderzoek kunnen doen naar wat een goede dosering van de frequentie bij psychoanalytische behandelingen is. Zo weten we nu dat bij As-II problematiek in combinatie met een gepreoccupeerde gehechtheidstijl een lage, en bij vermijdende gehechtheid een hoge frequentie beter is’ (De Wolf, 2016, persoonlijke mededeling).
Psychoanalytici kunnen zich miskend voelen of kwade opzet vermoeden, maar ze hebben naar mijn idee zelf ook bijgedragen aan de marginalisering (Schalkwijk, in druk).
Invloed zorgverzekeraars
De kans dat zorgverzekeraars ooit nog psychoanalyse zullen inkopen, is klein. Psychoanalyse is voor hen waarschijnlijk een te duur, twijfelachtig medicijn voor een te zeldzame ziekte. Zij kiezen wellicht voor goedkoop op korte termijn: kortdurende, overwegend cognitief-gedragstherapeutische behandelingen en afbouw van langdurende client-centered therapie, psychoanalytische psychotherapie en inzichtgevende groepstherapie.
Voor die keuze kunnen ze zich echter niet meer baseren op ontbrekend of gebrekkig wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit. Draijer & Langeland (in druk) concluderen in hun overzichtsartikel naar de werkzaamheid dat voor talloze psychodynamische behandelingen voldoende evidentie bestaat om aan de eisen voor wetenschappelijk bewijs te voldoen, zoals het Zorginstituut Nederland die stelt. Zij troffen voldoende kwalitatief adequate onderzoeken aan waaruit blijkt dat de effecten vergelijkbaar zijn met andere behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie (CGT). Zelfs online begeleide zelfhulp (E-health) blijkt in Zweeds onderzoek even effectief als die gebaseerd is op psychodynamische of CGT-principes (Anderson et al., 2012). Ook maakt onderzoek duidelijk dat naarmate een psychotherapie langer duurt het terugvalpercentage lager wordt en dat na een langdurende therapie de veranderingsprocessen nog doorgaan. Goedkoop kon dan toch wel eens duurkoop zijn.
De invloed van de zorgverzekeraars op de toekenning van gelden is mede zo sterk gegroeid, omdat met de invoering van het nieuwe zorgstelsel de overheid de verantwoordelijkheid voor de zorgplicht bij hen legde terwijl tegelijkertijd de zorgvraag toenam. Dit leidt helaas ook tot perverse, dat wil zeggen kwalijke, niet-bedoelde, gevolgen. Aan hen te beslissen wie en wat vergoed wordt, maar tegelijkertijd is het van de zotte dat zorgverzekeraars behandelinhoudelijke beslissingen nemen door te bepalen welke van de officiële classificaties zij honoreren.
Het is de Landelijke Vereniging voor Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten via de rechter gelukt om verzekeraars terug te fluiten die een Persoonlijkheidsstoornis Niet Anderszins Omschreven niet meer wilden vergoeden, hoewel dat in de praktijk de meest realistische classificatie van persoonlijkheidsstoornissen is. Ook is het op zijn minst vreemd dat verzekeraars geen vergoeding meer bieden voor behandelingen voor V-codes – de DSM-classificaties van relatieproblemen, problemen in verband met misbruik of verwaarlozing of andere problemen die eveneens reden voor zorg kunnen zijn zoals identiteits-, rouw- of levensfaseproblemen. Kunnen mensen soms niet lijden onder zulke problemen? Het is verbazingwekkend dat verzekeraars zich niet houden aan de consensus van de DSM-5: wat in de DSM wordt opgenomen is in ieder geval verzekerde zorg. In de loop van enkele decennia heeft er dan ook vast een verschuiving plaatsgevonden naar meer zwaardere classificaties: de classificatie moet immers voor de verzekeraar de duur van de behandeling legitimeren.
In het kielzog van dit bureaucratische denken lijden de psychoanalytisch opgeleide therapeuten. Hun professionele vrijheid wordt aangetast door te sturen op financiële prikkels: langer doorwerken met een patiënt levert per uur minder geld op en wordt door sommige verzekeraars zelfs verboden.
Infantiel
Minstens zo verontrustend als de perverse invloed van de zorgverzekeraars is de wind die momenteel in de ggz-instellingen waait. Als ik ook hier de optie van kwade opzet terzijde schuif, resteert de optie van door financiële perikelen en de huidige CGT-voorkeur gestuurde ingrepen.
Een eerste factor die leidt tot marginalisering van psychoanalytisch psychotherapeuten en psychoanalytici in de instellingen is dat, om welke reden dan ook, hoger opgeleide psychotherapeuten niet worden vervangen of worden ontslagen, en dat het werk steeds meer wordt uitgevoerd door minder specialistisch opgeleide werknemers. Graag zou ik willen pleiten voor een feitelijke berekening van de verschuiving van het aantal psychotherapeuten ten gunste van basispsychologen en gz-psychologen, die bijvoorbeeld niet zijn opgeleid voor het behandelen van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen; dat werk is voorbehouden aan gekwalificeerde psychotherapeuten.
Een tweede factor hangt hiermee samen: steeds meer wordt in de instellingen vanuit de behoefte aan controle gestuurd op de indicatiestelling en behandeling. Of dit nu gedreven wordt vanuit branding of vanuit de voorkeur voor kortdurend werken, dat maakt niet zoveel uit. In het management van ggz-instellingen overheerst juridisch denken, gebaseerd op controle en wantrouwen boven de psychologische werkelijkheid op basis van wederzijds vertrouwen. Gevolg is wel dat er een voorkeur ontstaat voor geprotocolleerde methoden. Psychoanalytici verloren diagnostische invloed: ze pleegden het liefst beschrijvende diagnostiek, keerden zich af van de DSM-classificaties en konden niet een even gedifferentieerd behandelaanbod aanbieden als de cognitieve gedragstherapeuten. Vanaf de jaren negentig van de vorige eeuw werd dit laatste beter mogelijk met psychoanalytisch gebaseerde methoden als affectfobie-therapie, schematherapie en Mentalization Based Treatment. Maar ten aanzien daarvan speelt het gevaar dat zij binnen de huidige behandelingsvoorkeur voor geprotocolleerde therapieën door basispsychologen of gz-psychologen worden uitgevoerd, maar dan als een geprotocolleerde variant.
De tegenbeweging die is ontstaan, onder andere bij monde van de Maastrichtse hoogleraar Psychiatrie Jim van Os (2014), is mijns inziens dan ook terecht: we moeten terug naar een gepersonaliseerde behandeling op basis van vertrouwen tussen cliënt en behandelaar, en weg van een DSM-gestuurde behandeling die is gebaseerd op controle van de behandelaar en wegvallen van de cliënt als mens. We moeten naast classificatie van de klachten ook terug naar beschrijvende diagnostiek, zoals in het multidimensionale model in de DSM-5. Want beschrijvende diagnostiek maakt het mogelijk aandacht te schenken aan onderliggende, niet te classificeren psychodynamiek. Zo kan er bij een depressie een onderlaag zijn van traumatisering, parentificatie of perfectionisme (een van de transdiagnostische factoren). Die niet behandelen is, naar mijn idee, een kunstfout.
Een derde factor, ten slotte, is dat managers geen enkel oog meer lijken te hebben voor procesgericht werken. De voorkeur voor geprotocolleerd, tijd-gelimiteerd werken heeft ertoe geleid dat hun voorkeur sterk uitgaat naar aanbieden van CGT. Dit leidt er echter ook toe dat het innerlijk van de cliënt in de context van zijn levensgeschiedenis uit zicht raakt: er mag geen tijd en energie worden gestoken in het stilstaan bij diens beleving van zijn biografie, de bejegening en de overdracht, want de niet-klacht gerelateerde belevingen van de cliënt worden direct ingekaderd in het protocol. Daarbij stilstaan, vraagt om een procesgerichte basishouding en daarna procesgerichte interventies. Het verkennen van intrapsychische dynamiek wordt bij uitstek gedaan door zich te richten op de beleving van de cliënt in de relatie met de psychotherapeut. In de overdracht worden dysfunctionele zelf-ander belevingen zichtbaar en bewerkbaar, die over het hoofd worden gezien naarmate de behandeling geprotocolleerder is. Voor alle duidelijkheid: ik vind niet dat lang durende psychodynamische behandelingen of psychoanalyses altijd de voorkeur verdienen. Wel vind ik dat psychodynamische diagnostiek en behandelingen essentiële aspecten van psychotherapie benadrukken, net zoals CGT dat doet.
In het verlengde van deze derde factor ligt de nadruk op ‘rommen’, geboren vanuit de illusie dat je voortdurend moet meten. Hoe infantiel wordt de cliënt benaderd als hem of haar aan het eind van elke zitting vier vragen over de werkrelatie en inhoud van de zitting worden voorgelegd, eventueel in de vorm van emojies? Waarom er niet tijdens de zitting gewoon naar gevraagd en besproken in het contact? In ieder geval zet zo’n meting de cliënt meteen weer in het denken, waardoor de emoties die in de zitting werden opgeroepen naar de achtergrond verdwijnen.
Elke meting is ook een manier om afstand te nemen van het therapeutisch proces, waarin het vanzelfsprekend is dat de cliënt zijn psychotherapeut soms als vervelend en tekortschietend beleeft en waarin de klachten bij vlagen toenemen. Dat gebeurt nu eenmaal als je op die innerlijke onderlaag stuit.
Noten
- Voor de totstandkoming van dit artikel is gesproken met Irene Boonekamp, Nel Draijer, Ton de Groot, Nelleke Nicolai, Sacha de Reuver, Marcel Schmeets en Thijs de Wolf.
Literatuur
- Andersson, G., Paxling, B., Roh-Norlund, P., Ostman, G., Norgren, A. et al. (2012). Internet-based psychodynamic versus cognitive behavioral guided self-help for generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial. Psychotherapy Psychosomatics, 81, 344-355.
- Berghout, C.C., Zevalkink, J. & de Wolf, M. H. M. (2010). Psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie. Effectgroottes en klinische significantie. Tijdschrift voor Psychotherapie 36, 22-39.
- Brinkgreve, C.¸(1984).¸Psychoanalyse in Nederland —”Een vestigingsstrijd. ”Amsterdam: De Arbeiderspers.
- Draijer, P. & Langeland, W. (in druk). Psychoanalyse, psychoanalytische psychotherapie en wetenschappelijke evidentie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 43 (1).
- Os, J. van (2014). Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ. De DSM-5 voorbij. Amsterdam: Diagnosis.
- Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B. & Richardson, W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ, 312, 71-72.
- Schalkwijk, F. (in druk). Big Sister was watching us: drieëndertig jaar na 1984. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 23.
- Staal, P.C., Heymans, J., Ligtenberg, G., Derksen, J.T.M. & Couwenbergh, B.T. (2015). Beoordeling stand van wetenschap en praktijk. Den Haag: Zorginstituut Nederland.
