Slaap is een wonderlijk en intrigerend fenomeen. Alleen al door de tijd die ermee heengaat: pakweg een derde van ons leven brengen we in slaap door. Tenminste, als het goed is. Wanhoop kan een mens bevangen als het slapen niet wil lukken. Op de studiedag ‘In de slaap gestoord’ op 18 januari 2013, georganiseerd door de Amsterdamse School van het amc, stond het slapen in al zijn facetten centraal. Moniek van Hout en Evelien Spelten doen verslag.
Wat is eigenlijk de zin van slapen? Hoe komt het dat prooidieren de hele dag hun uiterste best doen om uit handen te blijven van hun jagers, om vervolgens uren min of meer weerloos in slaap weg te glijden? Wat gebeurt er tijdens de slaap met ons en wat kunnen we doen om beter te slapen?
De oude Grieken waren al gefascineerd door het fenomeen slaap, volgens dagvoorzitter Frits Boer, hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie bij het amc. De slaap werd gepersonifieerd door de figuur Hypnos, de droom door zijn zoon Morpheus. De slaapgoden schuilden in een diepe grot bij de onderaardse rivier de Lethe. Drinken uit de Lethe doet het aardse bestaan vergeten.
Maar wat als het niet lukt om in die heerlijke staat van vergetelheid te raken, of te blijven?
‘Slaapprofessor’ Eus van Zomeren , Nederlands Instituut voor Neuroscience, ging in op de hersenmechanismen van slapeloosheid. Onze inzichten over slaap nemen toe. We weten dat slaap een cyclisch proces is, waarbij langere ritmes (het dag- nachtritme) en kortere ritmes (lichte slaap, diepe slaap, rem-slaap) betrokken zijn. Als we kijken naar die ingewikkelde ritmes is het niet eens zo verwonderlijk dat een substantieel gedeelte van de mensen (bij ouderen wel 40%) slecht slaapt. Ons dag-nachtritme kan verstoord worden door veel factoren: nachtdiensten) kunstlicht, verre reizen , maar ook door het continu online zijn op mobiel en ipad.
De hersenactiviteit tijdens de slaap kan gemeten worden door een polysomnogram. Dit is een combinatie van een eeg, een ecg (cardiogram) en een meting van adembewegingen en zuurstofsaturatie. Daardoor kunnen we op het spoor komen van bijvoorbeeld een snurkstoornis (slaapapneu). Maar polysomnografieën van slapelozen zijn meestal niet afwijkend. Volgens Van Zomeren meet de polysomnografie niet nauwkeurig genoeg. Met nieuwere technieken kunnen we beter meten wat er precies in het brein gebeurt als we in slaap vallen.
De ‘Hedonistic Hotspot’
Er blijken (deels erfelijke) individuele verschillen te bestaan in hersenstructuren en verbindingen die verantwoordelijk zijn voor slaapkwaliteit. Een voorbeeld: de grijze stof in een klein gebiedje in de hersenschors (de orbitofrontale cortex) blijkt gerelateerd aan slaapkwaliteit. Dit gebiedje wordt ook wel de ‘hedonistic hotspot’ genoemd. Het is verantwoordelijk voor de waarneming van comfort, zoals warmte. Slapelozen blijken comfort minder goed waar te nemen, maar zijn des te beter in het waarnemen van wat niet comfortabel is. Je kunt de ‘hotspot’ stimuleren door de huidtemperatuur te verhogen. Een hedendaags bewijs dus voor het nut van dikke sokken in bed of het warmen van je voeten aan je behaaglijk warme bedpartner.
Een andere factor die de slaapregulatie beïnvloedt is het waarnemen van dreiging. Mensen verschillen in hun prikkelgevoeligheid. Bij slechte slapers blijkt dat de nucleus caudatus, een hersenstructuur die de prikkelgevoeligheid van de cortex remt, minder goed geactiveerd wordt. Daardoor worden zij eerder wakker van prikkels. Ook dit blijkt een kwestie van aanleg.
Van Someren besloot zijn lezing met de overweging dat slecht slapen een evolutionaire oorzaak heeft. Misschien waren de huidige slapelozen wel diegenen die ’s nachts het vuurtje brandend hielden. Zij mogen zich nog eens omdraaien in de schrale troost van grote betekenis te zijn geweest voor het voortbestaan van onze soort.
Slaap bij kinderen
Kristiaan van der Heijden, van het Leiden Institute for Brain and Cognition, gaf een overzicht van recent onderzoek naar slaap en psychopathologie bij kinderen. Als je het vraagt aan ouders, geeft 25% aan dat hun kind slecht slaapt. Veelvoorkomende problemen als parasomnieën (abnormale gedragingen tijdens de slaap, tandenknarsen et cetera), dyssomnieën (verstoring slaapduur, slaapkwaliteit) en problemen met slaaptiming beroven kind én ouders van hun nachtrust. En opvallend genoeg blijken kinderen sinds 1905 gemiddeld een uur korter te zijn gaan slapen. Hoewel slaaptekort geen blijvend effect heeft op intelligentie of aandachtsfuncties, is er wel een verband tussen slaapkwaliteit en cognitief functioneren. Hoe korter de slaap, hoe slechter de schoolprestaties. Slaaptekort blijkt ook samen te hangen met gedragsproblemen, het gaat dan zowel om externaliserende (agressie, hyperactiviteit en opstandigheid) als om internaliserende gedragsproblemen (angst, depressie).
Kinderen die slechter slapen interpreteren de wereld als negatiever, stelt Van der Heijden. Daarbij is er sprake van een vicieuze cirkel: het angstige kind durft niet te gaan slapen en het slechte slapen houdt angstgevoelens in stand.
Recent fmri-onderzoek belicht de rol van de amygdala, een hersenstructuur betrokken bij emoties. Door slaaptekort wordt de amygdala actiever, en worden (negatieve) emoties minder goed losgekoppeld van de ervaring. De slaap brengt dus echt vergetelheid.
Niet alle kinderen zijn gevoelig voor slaaptekort. Het blijkt dat vooral extraverte kinderen bij slaaptekort minder alert worden. Voor introverte en emotioneel reactieve kinderen geldt het omgekeerde en is kortere slaapduur juist geassocieerd met een hogere vigilantie. Volgens de spreker komt dat doordat introverten in rust een te hoog arousalniveau hebben. Bij slaperigheid neemt de arousal af en kan het kind beter opletten.
Ten slotte ging Van der Heijden nog dieper in op slaapproblemen bij kinderen met de modediagnose adhd. Uit twee recente meta-analyses blijkt dat kinderen met adhd er langer over doen om in slaap te vallen en korter slapen. Ook hebben kinderen met adhd, misschien verrassend, een lager arousalniveau. Korter slapen resulteert erin dat zij nog minder alert zijn. De spreker waarschuwde om in het hoofd te houden dat chronische slaapproblemen de symptomen van adhd kunnen versterken. Behandeling van de slaapproblemen kan hyperactiviteit al verminderen. Hierbij moet er aandacht zijn voor ‘slaapopvoeding’: op een vaste tijd naar bed, op tijd opstaan en geen mobieltje mee naar bed. Pas daarna zijn medicijnen een optie: stimulantia, ijzersupplementen, of melatonine.
Slaap en stoornissen
Saskia van Liempt, (psychiater i.o. ggz inGeest), belichtte haar promotieonderzoek naar slaap en posttraumatische stressstoornis (ptss). Is er een verband tussen de slaapkwaliteit van ptss-patienten en hun gevoel van veiligheid? Op basis van de presentatie van Van Someren zouden we dit wel verwachten. Uit onderzoek blijkt dat vele militairen na een missie slecht of onrustig slapen en nachtmerries hebben. Polysomnografie-onderzoek bij deze groep wijst op een vermindering van diepe slaap, een meer gefragmenteerde rem slaap, en vaker ontwaken. Maar het zijn slechts marginale afwijkingen en er is een duidelijke discrepantie tussen subjectief ervaren slaapproblemen en de polysomnografie. Wel blijkt uit prospectief onderzoek van Van Liempt dat het vóórkomen van slaapklachten en nachtmerries voorspellend is voor ptss een jaar na het trauma.
De eerste spreker na de lunch, Esmee Verwijk, klinisch neuropsycholoog bij Parnassia, startte met een aantal praktische tips tegen de na-de-lunch-dip. We kunnen kiezen voor een ‘power nap’ (wat is er toch mis met het mooie woord ‘dutje’?) ofwel ons comfortgevoel reduceren door de kamertemperatuur te verlagen, ofwel een lichtbril opzetten. Ze had hem meegenomen: een futuristische grootformaat lichtgevende skibril.
Ietwat onverwacht na alle eerdere presentaties over de negatieve gevolgen van te weinig slaap, presenteerde Verwijk een depressiebehandeling waarin mensen juist worden beroofd van hun slaap. De chronotherapie is gebaseerd op kennis over de biologische klok. Slapen en waken, bloeddruk, lichaamstemperatuur en hormonen worden allemaal beïnvloed door onze biologische klok. De biologische klok heeft normaal een ritme van 24.5 uur. Iedere dag moeten we ons bioritme synchroniseren met het 24-uurs dag-nachtritme. Bij 90% van de patiënten met een depressieve stoornis verloopt die synchronisatie gestoord. Zij kunnen ’s ochtends niet uit hun bed komen, en slapen slecht in of door. In de chronotherapie krijgt de patiënt de opdracht om drie dagen per week (maandag, woensdag en vrijdag) niet te slapen. De andere dagen wordt geprobeerd door middel van lichttherapie het normale bioritme weer te herstellen. In een illustratief filmpje kwam een patiënte aan het woord. Zij dacht dat vooral het licht de werkzame factor was, maar en passant belichtte ze hoe het slaapverbod haar had gestimuleerd om actief te worden, om maar niet in slaap te vallen. Daarmee heeft de chronotherapie ook een paradoxaal aspect. Na een vraag vanuit de zaal bevestigde Verwijk dat deze therapie ook zijn risico’s heeft, vooral voor patiënten met een bipolaire stoornis.
Sebastiaan van Overeem, ‘somnoloog’ bij het umc St. Radboud, belichtte een invaliderende maar tevens intrigerende neurodegeneratieve aandoening: de ziekte van Parkinson. Slaapstoornissen bij Parkinson kunnen veroorzaakt worden door schade aan de voor slaapregulatie verantwoordelijke hersensystemen. Patiënten zijn overdag erg slaperig, of hebben een ‘rem-sleep behaviour disorder’: zij maken tijdens dromen wilde bewegingen of geluiden. Vaak zijn die dromen angstig van aard. Via Youtube liet van Overeem een fascinerend filmpje zien dat illustreerde hoe uitputtend de rem-slaapstoornis is voor de patiënt. Deze stoornissen zijn vaak de eerste voorloper van Parkinson.
Slaapstoornissen kunnen ook veroorzaakt worden door de motorische of autonome symptomen van de ziekte van Parkinson, zoals stijfheid en bewegingsarmoede. Het is moeilijk je comfortabel te voelen als je je niet kan omdraaien in bed. Soms is de stijfheid ’s nachts versterkt, omdat de patiënt dan een tijd geen medicijnen slikt. Ten derde kunnen medicijnen, vooral dopamine-agonisten, leiden tot extreme slaperigheid overdag. Moraal van het verhaal was ook nu: slaapproblemen hebben verschillende oorzaken en de juiste diagnose is van groot belang voor de behandeling.
Slapeloosheid
Ingrid Verbeek, slaaptherapeut in Kempenhage, sprak over de behandeling van insomnie. Daar spreken we van als er minimaal drie nachten per week slecht wordt geslapen gedurende drie maanden, en dit leidt tot klachten overdag. Langdurig slecht slapen komt vaak door een samenspel van aanleg en persoonlijkheid, stress en een niet-functionele coping met het slaapprobleem. De slapeloze blijft langer in bed, gaat overdag dutten, en piekert over het niet-slapen. En hoe meer aandacht voor de slapeloosheid, des te erger het wordt.
Volgens Verbeek hebben slaappillen meer na- dan voordelen. Cognitieve gedragtherapie moet volgens haar de eerste keus zijn. Hierbij wordt de ‘slaaphygiëne’ verbeterd en pakt men de inadequate cognities over slapen aan. Ook enkele praktische adviezen kunnen al veel effect hebben. Slaaptherapie werkt bij gemotiveerde slapelozen, die in een vicieuze cirkel van negatieve conditionering zijn geraakt. Bij ernstige psychopathologie, niet-behandelde medische slaapproblemen of onvoldoende motivatie zijn andere opties beter.
De laatste spreker, Patricia Pisters (hoogleraar Mediacultuur en Filmwetenschappen aan de UvA) sloot de cirkel door een historisch overzicht te geven van de filmische verbeelding van het fenomeen slaap. Een origineel eind van een zeer geslaagde studiedag, passend in de ambitie van de Amsterdamse School (die overigens zijn naam dankt aan de beroemde architectuurstroming): een wetenschappelijk maar klinisch relevant overzicht bieden van een psychisch fenomeen.
Over de auteurs
Dr. Moniek van Hout is klinisch psycholoog in het Medisch Spectrum Twente. Dr. Evelien Spelten is adviseur bij de nvpo. Beiden zijn redacteur van De Psycholoog.
E-mail: m.vanhout@mst.nl en evelienspelten@yahoo.com
