Het was geen geijkte carrière die Patrick Hudson doorliep, expert in industriële veiligheid. Hij bleef als wetenschapper niet achter zijn bureau zitten, maar ging erop uit, stapte in vliegtuigen, voer mee op olietankers, ging olieboren in de woestijn en keek ondertussen wat er tijdens het werk zoal fout kan gaan. Met een beetje bluf en simpel ogende regels verbeterde hij de veiligheid. ‘Drie keer oranje is rood.’
Het komt veel vaker voor dan we willen weten: een luchtverkeersleider die een vliegtuig is vergeten, op de grond of in de lucht. Het kan gevaarlijk zijn, het is typisch een geheugenprobleem en het ligt daarom voor de hand om een geheugenexpert om advies te vragen. Maar die zal op zijn horloge kijken en roepen dat hij een andere afspraak heeft, voorspelt Patrick Hudson. Hudson heeft zich gespecialiseerd in industriële veiligheid en (dus ook) in menselijke fouten zoals deze. Wat hij wil zeggen? Je kunt nog zoveel over het geheugen weten, het blijft abstracte kennis als je een oplossing wilt bedenken voor de vliegtuig vergetende luchtverkeersleiders. Voor Hudsons vak – het adviseren van bedrijven – moet je méér weten. Je moet namelijk ook weten onder welke omstandigheden zo’n luchtverkeersleider zijn werk moet doen.
Daarmee onderscheidt Hudson zich als wetenschapper van zuiver fundamentele onderzoekers, die de diepte ingaan en zoveel mogelijk met abstracte, niet in de werkelijkheid voorkomende stimuli zullen werken. Hij onderscheidt zich eveneens van toegepaste onderzoekers, die weliswaar vaker onderzoek doen met bestaande stimuli, maar die verder proberen zoveel mogelijk als de fundamentele wetenschapper te werk te gaan. Hij daarentegen, als onderzoeker die het bedrijfsleven adviseert, moet het anders aanpakken. ‘Mijn werk is geen analytische discipline, maar een synthetische. Ik moet de dingen niet uit elkaar halen, maar ze bij elkaar brengen. Ik moet de omstandigheden er juist zoveel mogelijk bij betrekken en daarna onderscheid gaan maken in wat wel en niet relevant is voor een bepaalde taak.’ Daarmee moet hij vaak het wiel opnieuw uitvinden. ‘Er is veel kennis over hoe je zaken uit elkaar haalt, maar hoe je het weer in elkaar zet, daarover is veel minder bekend.’
Oplossingen bedenkt hij daarom niet vanachter zijn bureau. Om de veiligheid bij Shell te vergroten, kwam hij zijn werkkamer aan de universiteit uit en trok de woestijn in.
Plannen op bierviltjes
Hij werkte samen met W.A. Wagenaar aan de Universiteit Leiden, toen Shell zich meldde. Het bedrijf hanteerde een ongeluksanalysesysteem waarover het management ontevreden was. Men vroeg Wagenaar en Hudson of ze het systeem ‘onderbouwd de nek konden omdraaien’. Hudson: ‘Het systeem was een soort categorisatiesysteem waarin bij ongelukken precies kon worden vastgelegd welke verwonding een werknemer had opgelopen en waar op het lichaam die precies gelokaliseerd kon worden. Verder werden er gegevens verzameld over de betreffende werknemer, zoals binnen welke leeftijdscategorie hij viel. Hoe het ongeluk was ontstaan, daar werd niet naar gevraagd.’
Waarom zou je statistieken over ongelukken verzamelen, vroegen Hudson en Wagenaar zich hardop af. De enige reden is toch om volgende ongelukken te voorkomen? Die gedachtegang vonden de Shell-managers zo interessant, dat ze Wagenaar en Hudson vroegen het idee uit te werken. ‘We kregen er een miljoen gulden voor, in die tijd en in onze ogen een gigantisch bedrag’, zegt Hudson.
Daarop riep het duo de hulp in van James Reason, specialist in menselijke fouten, onder meer auteur van het befaamde boek Human Error én bevriend met Wagenaar.
‘Bel hem’, stelde Hudson voor.
‘Reason zal vragen wat we gaan doen, wat moet ik hem zeggen?’ zei Wagenaar.
‘Dat hij “ja” moet zeggen’, reageerde Hudson met de hem kenmerkende pragmatiek. ‘De rest lossen we later wel op.’
Wagenaar belde Reason, Reason vroeg inderdaad wat de plannen waren en Wagenaar reageerde ‘volgens het script’: ‘Zeg maar gewoon “ja”.’
Reason zei ‘ja’ en stapte onmiddellijk op het vliegtuig. Binnen een dag zaten ze gedrieën in het Leidse café De Illegale op de achterkant van bierviltjes plannen te maken. Dit mondde uit in een voorstel dat ze aan Shell voorlegden. Shell reageerde enthousiast. Vroeg alleen nog aan de drie onderzoekers: Maar waarom zouden we jullie dat geld nu geven?
Jim Reason antwoordde: ‘Omdat wij de besten zijn.’
Dat was taal waarmee managers uit het bedrijfsleven iets kunnen. Ze mochten er mee verder gaan. Hudson lachtend: ‘En toen hadden we dus het probleem dat we het nog moesten waarmaken ook.’
Op locatie
Ze wilden eerst analyseren hoe ongelukken binnen Shell ontstaan, maar dat konden ze niet van achter hun bureau bedenken. Daarvoor moesten ze op de plaats zijn waar het werk gebeurt. ‘Als wij Shell-medewerkers moesten vertellen hoe ze zich het beste konden gedragen, moesten we wel eerst weten hoe hun werk er op dat moment precies uitzag. En dus reisden we af naar de woestijn in Oman, naar Nigeria en naar Gabon, the middle of nowhere en dan nog een stukje verder.’
In de woestijn werkte Hudson met de olieboorders, hij vloog ‘met de jongens mee’ in een helikopter en stond tussen de engineers in de machinekamer van een mammoettanker. Ook volgde hij een cursus voor olieboorders. Zo leerde hij het vak kennen.
Daarnaast ondervroeg hij werknemers over de (bijna) ongelukken en hoe ze waren ontstaan. Aan de hand daarvan ontwikkelden ze technieken om die incidenten te analyseren. Hudson: ‘Vaak ontstaan ongelukken doordat er meerdere condities niet goed zijn. In de opleiding was bijvoorbeeld al weinig aandacht voor risico’s. Daarnaast was er te weinig personeel, de verlichting was slecht én men had haast. Deze omstandigheden bij elkaar opgeteld, maken dat een ongeluk ontstaat.’ Op basis van dit idee ontwikkelde Reason zijn Zwitserse-kaasmodel (zie figuur). Hudson: ‘Meestal schort er wel iets in de werkwijze van bedrijven en dat in aanmerking genomen, gaat het eigenlijk verbazend vaak goed. Neem de ns, wat daar gebeurt, deugt van geen kanten. Dat in aanmerking genomen, valt het nog mee wat er misgaat. Af en toe botst er een trein tegen een andere aan, maar dat komt eigenlijk niet vaak voor.’ Inmiddels is het werk dat ze gedaan hebben standaard geworden in de industrie, stelt hij.
Gereedschapskist
Werken aan veiligheid heeft voor een bedrijf als Shell een permanente prioriteit. Om een volgende stap te kunnen zetten, wendde Shell zich in 1998 weer tot Hudson met de vraag of hij kon helpen een werkcultuur te creëren waarin alle medewerkers de intrinsieke motivatie zouden hebben om veilig te werken. Hudson lacht. ‘Bij Shell dachten ze waarschijnlijk: motivatie is een leuk onderwerp voor een psycholoog. Maar ik voelde er niet veel voor. Motivatie is een moeilijk onderwerp, we weten er nog erg weinig van, legde ik uit. Maar ik kon wel een cultuur maken waarin het zou lijken of iedereen gemotiveerd is. Dan was het probleem ook opgelost, dat waren ze met me eens.’
Dit was weer een staaltje van zijn typische bravoure, want hij had nog geen idee hoe hij dit moest aanpakken. ‘Ik wist alleen dat het tweede gemakkelijker was dan het eerste. Je moet een beetje kunnen bluffen. Veel wetenschappers zijn geneigd om te vertellen wat volgens hen de beste oplossing is, maar dat willen ze in het bedrijfsleven helemaal niet horen.’
De oplossing waar Shell om vroeg, ligt nu voor zijn neus op tafel in de vorm van een stapel brochures. Hij laat zijn hand er met een klap op neerkomen. Dit is het resultaat van tweeëntwintig jaar onderzoek doen. Alles bij elkaar heeft het zo’n twintig miljoen euro gekost. Het systeem ‘The Hearts and Minds programme’ wordt inmiddels wereldwijd door Shell gebruikt, van Zuid-Afrika tot Rusland, van Canada tot de Filippijnen. Het is vertaald in allerlei talen: van Frans, Duits tot Russisch, Japans, Grieks en Arabisch, hij haalt brochures in de meest exotische talen uit de kast.
Alle brochures behandelen een bepaald thema, en kunnen op hun eigen manier worden ingezet. Zo kunnen de medewerkers onder leiding van een gespreksleider met behulp van de brochure ‘Managing rule breaking’ met elkaar spreken over de zin en onzin van bestaande regels. Op grond van die gesprekken kunnen de regels vervolgens worden aangepast. Gevolg is dat de regels aan logica winnen en dat meer mensen zich eraan zullen houden. En de brochure ‘Seeing yourself as others see you’. Dat is een brochure voor de zelfevaluatie van managers.
De brochures bevatten over het algemeen twaalf pagina’s, inclusief omslag en zijn volgens hetzelfde stramien opgebouwd. Het begint met een introductie, daarna volgt de kern van de inhoud en worden er onderwerpen uitgelicht. Op de middenpagina staan de microtools. Dit is een serie korte lijstjes met aandachtspunten. Om een microtool onder de knie te krijgen, duurt een half uur of maximaal een uur. Wie de ene na de andere microtool onder de knie krijgt, leert stap voor stap veiliger werken. (Zie kader voor een voorbeeld van een microtool).
De middenpagina van de brochure, de pagina met de microtools, wordt de centerfold genoemd. ‘Mannen hebben de neiging om daar naar door te bladeren. Daar gaat het om!’
Het bevat veel van wat Hudson in de loop der tijd ontwikkeld heeft, zoals de Health, Safety & Environment ladder, een van zijn belangrijkste ontwikkelingen. (Zie kader)
Eenvoudige middelen
Het zijn op het oog simpele regels die het meeste effectief zijn, stelt Hudson. Want hoewel ze simpel ogen, zit er veel kennis onder. Zoals de regel die hij bij Singapore Airlines heeft ingevoerd om de veiligheid te vergroten. De regel luidde: als er drie dingen niet goed zijn, stoppen. Anders gezegd: drie keer oranje is rood.
Hij legt uit: ‘Sommige situaties zijn zo nijpend, dat je kunt zeggen dat het stoplicht op rood staat. Als je een vliegtuig wilt laten vertrekken en het stormt, of één van de motoren werkt niet, dan wordt er niet gevlogen.’
Maar er zijn ook situaties die niet rood zijn, maar toch ook niet helemaal groen. Oranje dus. Dat is het geval met een autoritje als het een beetje glad is. Of wanneer een piloot in de auto moet stappen, nadat hij de hele nacht niet geslapen heeft. Of het is donker en hij moet naar een onbekend adres, of hij is in een land waar hij links moet rijden. Allemaal geen onoverkomelijke problemen, maar als het samen komt, kan het wel gevaarlijk worden. Dus als een piloot bijvoorbeeld na de laatste vlucht de auto naar een hem onbekend adres moet nemen, en het is glad, en hij moet links rijden, dan is het drie keer oranje. Rood dus, en dan moet hij het niet doen. Of hij moet de situatie veranderen, een chauffeur nemen bijvoorbeeld. ‘Door zo’n regel vooraf met elkaar af te spreken, hoef je niet te twijfelen als er zich zo’n situatie voordoet. Zo voorkom je ongelukken’, aldus Hudson.
Het kunnen op het oog relatief bescheiden ingrepen zijn die veel leed kunnen voorkomen. Zo blijkt ook uit een studie naar het gebruik van checklists voor chirurgen. Hudson: ‘Ze hebben ontdekt dat als chirurgen simpele checklists gebruiken, het aantal patiënten dat overlijdt van 1,7 naar 0,9 procent daalt. Het aantal complicaties daalt met 14 procent. Deze studie is wereldwijd gedaan en het geldt voor Jordanië en Filippijnen, alsook voor Engeland, Canada en de vs. Het lijkt zo voor de hand liggend, maar chirurgen gebruiken deze lijsten niet. Dit toont aan wat het belang ervan is.’
Hij doorliep niet de geijkte academische carrière. Dat is zijn kracht, maar tegelijkertijd drukte het een stempel op zijn loopbaan. ‘Ik concentreer me niet sterk op één ding, heb geen sterke focus, maar ben juist breed ingesteld.’ Vandaar dat de top van de universiteit hem misschien wel minder goed kent dan de top van een bedrijf als Shell. Maar om een glanzende carrière is het hem nooit gegaan. Het gaat hem evenmin om het grote geld. ‘Het grootste belang van mijn werk vind ik het volgende: ik weet niet precies wíe het zijn, maar ik denk dat er vandaag mensen rondlopen die er anders niet meer hadden rondgelopen.’
