Kan het anders? Beslissingen zouden bijvoorbeeld gebaseerd kunnen worden op systematische registratie van eerder verkregen behandeluitkomsten. Voor dergelijke registraties blijkt ook al een Engelstalig begrip te bestaan: Routine Outcome Monitoring (rom). En als de prestaties van de ene dokter worden vergeleken met die van collega’s, dan ligt daar tegenwoordig een anglicisme voor klaar: benchmarken. Huisartsen zullen nog niet warmlopen voor rom en benchmarken, maar in de meer gespecialiseerde somatische gezondheidszorg wordt er al flink aan gewerkt. En de geestelijke gezondheidszorg? Die lijkt er niet aan te kunnen ontkomen. Vooral ook dank zij de verzekeraars van ziektekosten.
Automobilisten
Het boek Behandeluitkomsten bevat een voorwoord van een minister, een algemene inleiding van de redactie en niet minder dan vijftien hoofdstukken – geschreven door 23 auteurs – over rom en benchmarken. Ze zijn in vier categorieën onderverdeeld: achtergronden, perspectieven van verschillende partijen (patiënten, zorgaanbieders, verzekeraars), zorgdomeinen en methodologische uitdagingen.
Hulpverleners zijn net als automobilisten. Bijna elke chauffeur denkt van zichzelf een bovengemiddeld goede rijder te zijn. Gezondheidszorgpsycholoog Marc Verbraak haalt in hoofdstuk 7 onderzoek aan, waaruit blijkt dat ook de meeste hulpverleners zichzelf beschouwen als van bovengemiddelde kwaliteit. Waarschijnlijk werkt dat motiverend, maar het is niet stimulerend voor de verdere ontwikkeling van het eigen werk. Systematische registratie van behandeluitkomsten is confronterend, maar lijkt een goede basis voor kwaliteitsverbetering te kunnen bieden. Al valt hierbij meteen aan te tekenen dat die registraties op zichzelf nooit duidelijk maken hoe iets beter kan. Hooguit worden aanknopingspunten gesuggereerd.
Uitkomsten van een behandeling kunnen om diverse redenen worden geregistreerd. In hoofdstuk 12 noemt Els Blijd-Hoogewys, manager behandelzaken bij Inter-Psy, er vier: ondersteunen van hulpverlening, leren, onderzoeken en verantwoorden. Ze voegt hier echter aan toe, dat het ene doel gemakkelijk ten koste gaat van de andere doelen. In verschillende hoofdstukken uit dit boek komen echter nog andere beperkingen naar voren van ROM en benchmarken. Instellingen die verantwoording moeten afleggen aan financiers, worden verleid om de gemakkelijkste cliënten in behandeling te nemen (succes gegarandeerd!) en de lastige gevallen door te schuiven naar de concurrentie. En als zorgverzekeraars registraties gebruiken om elk jaar opnieuw contracten af te sluiten met hulpverleningsinstanties, dan is het voor die instellingen verleidelijk om gegevens van minder goed functionerende medewerkers voorlopig maar even buiten beeld te houden. Om selectieve rapportage tegen te gaan, zou vervolgens weer een bureaucratisch apparaat moeten worden opgetuigd. De zorgverzekeraar die instellingen met elkaar wil vergelijken om goedkope contracten af te sluiten, zal dan weer fors moeten investeren in controlemaatregelen. Zo schrijdt de bureaucratie voort.
Het boek geeft tal van voorbeelden van de manier waarop zowel in de somatische als geestelijke gezondheidszorg getracht wordt behandeluitkomsten te registreren en voor verschillende doeleinden te gebruiken. Telkens komen ook allerlei dilemma’s in beeld. Hulpverleners die zichzelf met andere professionals willen vergelijken, zullen zoveel mogelijk zaken moeten standaardiseren (vormen van behandeling, vragenlijsten om uitkomsten te registreren). Diagnostische categorieën dekken echter meestal geen enkelvoudige problemen. Slechts globaal is te voorspellen welke vorm van therapie een bepaalde uitkomst zal hebben. Standaardisatie maakt het bovendien lastiger wensen van cliënten serieus te nemen. Ook is het vervelend als een cliënt tijdens een behandeling leert om anders te oordelen over eerder afgesproken behandeldoelen. rom en benchmarken lijken gebaat bij cliënten die zo lang mogelijk ophouden met nadenken. Voor cognitieve gedragstherapie lijkt mij dat problematisch.
Privacy
In dit boek wordt er voor gepleit om bij onderzoek naar behandeluitkomsten niet te volstaan met een eenvoudige voormeting en nameting. Door tijdens een behandeling regelmatig standaardlijsten af te nemen, kan de vorm van hulpverlening tussentijds met de cliënt worden geëvalueerd. Dit kan de kwaliteit van de behandeling ten goede komen, maar is tegelijkertijd ook een uitnodiging aan cliënten om vragenlijsten strategisch in te vullen. Wat het weer lastiger maakt om scores op dergelijke vragenlijsten met elkaar te vergelijken.
Door het hele boek heen zijn de verzekeraars zichtbaar als zorgenkind. Zij kijken met andere ogen naar scores op vragenlijsten dan cliënten en hulpverleners. De vraag naar goedkopere hulp valt niet automatisch samen met andere vragen naar kwaliteitsverbetering. Dát komt in dit boek op diverse plaatsen duidelijk aan de orde. Heel kort komt ook het vraagstuk van privacy aan bod. Een zorgverzekeraar die echt goed wil winkelen, zal willen weten welke medewerkers van een hulpverleningsinstantie boven of onder het gemiddelde zitten. Om individuele medewerkers te beschermen, zal een goede directie liever slechts groepsgemiddelden naar buiten brengen. Helaas gaan de auteurs in dit boek niet erg diep in op een verwant thema: de privacy van individuele cliënten. Ook hier speelt een dilemma. De beroepscode van het nip hecht grote waarde aan handhaving van vertrouwelijkheid, terwijl rom en benchmarken juist opbloeien bij grotere openbaarheid van informatie.
Geestelijke gezondheidszorg moet goedkoper, beter en transparanter. En eigenlijk zou iedere staatsburger verder geschoold moeten worden in kansberekening. Want ik moet elk jaar een keuze maken uit zorgverzekeraars die op hun beurt een keuze hebben gemaakt uit te financieren hulpverleningsinstanties die soms niet allemaal even goed zijn in het verhelpen van een variatie aan kwalen. Hoe kan ik nu al inschatten aan welke reeks aandoeningen ik de komende tijd lijd? Eigenlijk zou geld geen rol meer moeten spelen in de gezondheidszorg, dan zouden hulpverleners zich rustig kunnen buigen over de vraag hoe hun werk te verbeteren valt.
Door: Edwin de Beurs, Marco Barendregt en Lisanne Warmerdam (Red.; 2017)
Amsterdam: Boom, 281 p.
