Evidentie en existentie lijkt op het eerste gezicht de oogst van twee studiedagen met een imposant deelnemersveld, tot je ontdekt dat lang niet iedereen van de auteurs aan de studiedagen heeft deelgenomen. Het laat onverlet dat de uitgave van dit bundeltje een uitstekend idee is van het ksgv. Gemeenschappelijke noemer van de bijdragen is de trend die uit de medische wetenschap is overgewaaid naar de psychotherapie en de psychiatrie en die meestal wordt benoemd als evidence-based medicine (ebm), of breder evidence-based practice (ebp). De gedachte hierachter is dat medische ingrepen en psychotherapieën voortaan hun effectiviteit moeten bewijzen. Dat lijkt pure vooruitgang en het oorspronkelijke idee is dan ook uitstekend. Maar die vooruitgang heeft ook ernstige neveneffecten, in het bijzonder: verenging van de wetenschappelijke blik.
Het boekje bevat een paar zeer goede en scherpe kritieken op ebp en op randomized controlled trials (rct’s). Mijn favoriete bijdragen zijn die van Joris Vandenberghe, Paul Verhaeghe en Nele Stinckens, allen Vlamingen. Vandenberghe legt uit waarom effect studies feitelijk geen onderzoek zijn naar de ‘effectiviteit’ van een behandeling in de klinische context, maar slechts naar ‘werkzaamheid’ onder zeer kunstmatige omstandigheden. De resultaten van rct’s zijn ‘slechts beperkt generaliseerbaar naar de klinische praktijk [en] dus moeilijk te generaliseren naar de meerderheid van de patiënten, tenzij wij ons beroepen op analogie en theoretische rationale, waartegen men zich binnen de ebm juist zo afzet.’ (p. 70-71)
Verhaeghe laat zien dat voor de hoge reproduceerbaarheid van onderzoek c.q. de rct een hoge prijs wordt betaald. Ongeveer tweederde van de patiënten (Vandenberghe spreekt zelfs van 86%) wordt van het onderzoek uitgesloten – namelijk die met twee of meer diagnoses – waardoor de uitkomsten totaal niet representatief zijn voor de klinische populatie. Toch blijft Verhaeghe (net als in zijn boek Het einde van de psychotherapie) volhouden dat het nog niet te laat is. Zelf ben ik iets minder optimistisch. Er zijn schitterende kritieken op ebp en rct’s geschreven – de beste is naar mijn mening nog altijd het uitvoerige artikel van Westen, Novotny & Thompson- Brenner uit 2004 in Psychological Bulletin – maar de trein dendert voort alsof die kritiek niet bestaat. De (cognitieve) gedragstherapie is de voorlopige winnaar van de rct-race en de beperkte, ‘bewezen’ superioriteit ervan wordt ten volle uitgemolken, in Nederland door de vgct. Psychotherapie is, net als de pillen van de farmaceutische industrie, handelswaar geworden. De voorstanders van rct’s en geprotocolliseerde behandelingen vinden het zelden nodig de discussie aan te gaan en de kritiek te pareren.
Een goede en heldere tekst is ook die van cliëntgerichte psychotherapeute Nele Stinckens. Zij constateert dat ‘[h]et veronachtzamen van de noden en interesses van therapeuten in het veld heeft gezorgd voor een moeilijk te overbruggen kloof’ tussen wetenschappers en psychotherapeuten. De betweterigheid en de dwingelandij van de wetenschappers (mijn woorden, niet de hare) maken dat ‘[p]sychotherapeuten zich blijven wurmen in een medische jas die hen (sic) niet echt past’ en lopen uit op ‘een vertechnisering van de psychotherapiepraktijk [die] de illusie [wekt] dat het resultaat eenvoudig voorspelbaar en manipuleerbaar is.’ (p. 123-124) Om de ‘gescheiden circuits’ van therapie en onderzoek op elkaar te laten aansluiten, moet die medische jas uit en worden vervangen door ‘een outfit die meer “op maat” is van de complexe therapierealiteit.’ (p. 128) Zij en haar Leuvense collega’s hebben een protocol ontwikkeld dat ervan uitgaat dat psychotherapeuten veel beter gaan presteren als zij zich tijdens de therapie geregeld laten bijsturen. In dit protocol is er zowel oog voor effect- als voor procesaspecten van de therapie. Waarom dít protocol niet valt onder de vertechnisering van de psychotherapiepraktijk, maakt zij niet duidelijk.
Ook Annelies van Heijst, theologe en hoogleraar zorgethiek en caritas in Tilburg, heeft een snaar bij mij weten te raken met haar lezing, vooral met mooie zinnen als ‘Niet alles wat telt, is in getallen uit te drukken’ of korter: ‘Weetbaar is meer dan meetbaar’ (p. 54). Haar bijdrage gaat echter over zorg in het algemeen en niet speciaal over psychotherapie en ebm.
Waarom is de titel Evidentie en existentie, vroeg ik me na lezing van alle bijdragen af. Dat evidentie als vertaling van evidence bedoeld is (en als zodanig ook al deel van het psy-jargon is geworden) is evident. Maar slechts een zeer klein aantal van de bijdragen gaat over of noemt zelfs maar de existentiële psychologie of psychotherapie. De vertegenwoordiger van de laatste stroming, Yalom, wordt door slechts één auteur (Verhaeghe) genoemd en slechts één (andere) auteur bespreekt ‘Existentiële vragen in een evidence-based context’ (Glas). Ruud Abma doet in zijn mooie inleiding een poging evidentie en existentie met elkaar te verbinden. Hij beschrijft in een notendop hoe het zo ver heeft kunnen komen dat de existentiële problematiek in hulpverlening en psychotherapie naar de achtergrond is gedrongen of zelfs geheel dreigt te worden vermalen. In zijn terugblik grijpt hij onder meer terug op de fenomenologen, voor wie ‘evidentie en existentie’ hij uitstek het thema was, al had ‘evidentie’ toentertijd een heel andere betekenis dan die van het hedendaagse anglicisme uit de boektitel. Alleen jammer dat Abma de geschiedenis van ‘evidentie en existentie’ in zijn inleiding maar zo summier kon of mocht aanstippen. Maar zo valt er altijd wel wat te klagen. Dit is al met al een heel mooi en nuttig boekje dat de lezer beslist een stuk (nee, negen stukken) wijzer maakt.
Drs. M. Lauteslager is psycholoog en werkt als bureau- en eindredacteur voor het Tijdschrift voor Psychotherapie. E-mail: maxlaut@xs4all.nl en tvpsychotherapie@xs4all.nl.
