Als psychotherapie faalt

We worden niet graag geconfronteerd met onze mislukkingen en met zaken die niet zo goed gaan. Ook al zeggen we dat we graag willen leren van onze fouten, in de dagelijkse praktijk worden we er toch liever niet mee lastig gevallen. We willen wel maar eigenlijk ook weer niet. En laat nu de psychotherapeutische praktijk niet zo verschrikkelijk veel afwijken van voornoemde situatie; ook psychotherapeuten zijn net mensen en zien dan liever ook niet dat er sprake kan zijn van fouten en mislukkingen. In het artikel van Merckelbach c.s. wordt dan ook een lans gebroken voor meer mildheid en het leren accepteren van mogelijk falen in de psychotherapie. Opvallend is dat men per therapierichting daar anders mee om lijkt te gaan. Psychoanalytici accepteren eigenlijk geen mislukte therapie en mocht er al sprake zijn van het niet aanslaan van een therapie, dan ligt dat vooral aan de weerstand van de patiënt. De patiënt kan of durft bepaalde zaken niet onder ogen te zien en verzet zich en door dat niet accepteren slaagt de therapie dan niet, stellen zij. Dit in tegenstelling tot de gedragstherapeut die daar veel minder moeilijk over doet.

Maar het meest pijnlijke is dat er over het geheel genomen een grote discrepantie lijkt te zijn tussen de belevingen van de therapeut en die van de cliënt. Daar waar therapeuten over het algemeen het falen van hun therapie nauwelijks onder ogen durven zien, zien we dat bij de cliënt er wel meer sprake is van acceptatie. Deze discrepantie is pijnlijk en moet ons aanzetten tot reflectie, lijkt mij.

En om een en ander extra te benadrukken, blijkt uit onderzoek, juist dat goed geïnformeerde cliënten minder nadelige effecten van een therapie aangeven. Goed informeren loont dus en het is dan ook te prijzen dat Merckelbach en zijn collega’s voorlichtingsfolders over verschillende therapievormen zijn gaan doornemen om te bezien of daarin gesproken wordt over de mogelijke nadelige gevolgen van psychotherapie. Dit leverde onthutsende resultaten op; bijna nergens werd goed besproken of er eventuele nadelen of mislukkingen zijn. Al in 2004 gaf Hans Hoogervorst, de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, aan dat in een bijsluiter gesproken zou moeten worden over effectiviteit, nadelen en alternatieven voor diverse vormen van psychotherapie. Maar aan deze oproep is dus helaas weinig gehoor gegeven. Is dat omdat therapeuten bang zijn om hierover openheid te geven of schuilt er iets anders onder? Merckelbach c.s. halen onderzoek aan dat therapeuten de effecten van hun behandelingen te positief inschatten en daarbij gespeend zijn van enig realisme. Dit blind zijn voor mislukkingen komt, zo stellen zij, door het ontbreken van een classificatiesysteem voor ongewenste gebeurtenissen tijdens de behandeling. Een nog gedurfdere opmerking in dit verband is de constatering dat therapeuten baat zouden hebben bij positievere uitslagen met betrekking tot hun behandelingen. Ik vind dat een gewaagde constatering maar ontkennen en ontzenuwen kan ik hem ook weer niet.

Het pleidooi van Merckelbach c.s. eindigt met een zespuntenprogramma met betrekking tot het psychotherapeutisch falen. Van harte ondersteun ik deze zes punten; eigenlijk zouden deze zes punten in een soort dwingend manifest gegoten moeten worden. Alleen als therapeuten het aandurven om hun eigen falen onder ogen te zien, kunnen zij van cliënten vragen om de confrontatie met de meer donkere kanten van hun bestaan aan te gaan. In die zin geven de auteurs dus een uitstekende wake up call en een aanzet tot een andere houding.

Dr. Giovanni Timmermans heeft medicijnen, psychologie, filosofie, theologie en rechten gestudeerd in Nijmegen, Oxford, Cambridge en Parijs. Na een behandelcarrière is hij tegenwoordig actief als manager, bestuurder, onderzoeker en docent zowel in Nederland als in het Verenigd Koninkrijk. Ook is hij voorzitter van de redactieraad van De Psycholoog en voorzitter van de FGzPt. Email: jmhptimmermans@telfort.nl.

Hear hear! Wat ben ik blij met dit stuk, zeg! Dat een behandeling die we uitvoeren eigenlijk beter zou moeten lopen, stel je voor! Of, sterker nog, dat we zelf verantwoordelijk zouden zijn voor die mislukking, ach kom nou! Ik overdrijf misschien wat, maar onderzoek geeft helaas aan – en u las er ook al iets over in het stuk van Merckelbach en collega’s –, dat wij, psychotherapeuten, veelal geloven dat we het beter doen dan onze doorsneecollega en dat onze patiënten het veel beter doen dankzij onze therapie dan je op basis van onderzoek kan verwachten (zie Waller & Turner, 2018). We vinden onszelf goed. Misschien wel té goed. We zien onszelf als deskundig, zeker na wat jaren ervaring, toch?

Maar Merckelbach en collega’s gaven het al aan: het is best lastig om als psychotherapeut uit te maken of je goed bezig bent, of je wel deskundig genoeg bent in wat je doet. En hoe word je beter? Ze verwijzen kort naar een artikel van Tracey e.a. (2014) over expertise in psychotherapie. Een zeer lezenswaardig stuk. Toen ik het destijds las, was het een echte eyeopener (net als het werk van Glenn Waller – maar daarover zometeen meer). Ik stop het artikel ook steeds in de ‘reader’ voor cursisten wanneer ik workshops of trainingen geef. Tracey e.a. (2014) geven aan dat het lastig is voor therapeuten om expertise op te bouwen. Dat is iets eenvoudiger voor sommige andere beroepsgroepen zoals pakweg piloten in hun opleiding (Tracey e.a., 2014). Wanneer een piloot-in-spe tijdens een oefening in een flight simulator het vliegtuig laat crashen, kan de opleider nadien netjes het afgelegde parcours en handelingen van de trainee overlopen en bespreken waar de trainee de mist is ingegaan en wat hij anders of beter had moeten doen. Vervolgens kan de trainee het meteen opnieuw proberen, de feedback van zijn trainer indachtig.¹ Die onmiddellijke feedback en herhaald oefenen is iets wat in onze branche niet of zelden gebeurt – ook omdat het niet zo eenvoudig is. Feedback is hoe dan ook het sleutelwoord hier. Feedback kan ons, psychotherapeuten, toelaten om onze handelingen aan te passen of bij te sturen en desgevallend deskundiger te worden.

Merckelbach en collega’s verwijzen naar het gekende onderzoek van onder meer Lambert en collega’s waaruit blijkt dat psychotherapeuten die regelmatig feedback krijgen over hoe het met hun patiënten gaat (via ROM bijvoorbeeld), het nadien beter gaan doen. Dat soort onderzoek alleen al maakt dat ik het maar niet kan begrijpen waarom sommige collega’s zich blijven verzetten tegen ROM. Ik heb het over weldoordachte ROM, op maat van de patiënt, niet over confectie- ROM in dienst van zorgverzekeraars. Maar Tracey en collega’s (2015) wijzen er terecht op dat die feedback op zich niet volstaat. De feedback moet ons aan het reflecteren zetten, en die reflectie moet hand in hand gaan met een hypothese-toetsende aanpak (zie ook: Hermans e.a., 2018). Met feedback moet je iets doen!

Een ander gerelateerd punt, en dat miste ik wat in het stuk van Merckelbach en co, is dat therapieën ook vaak minder goed lopen dan zou moeten, omdat wij als therapeuten na verloop van tijd meer en meer ‘ons eigen ding’ gaan doen, en minder vasthouden aan de evidence-based behandelingen die we geleerd hebben in onze opleiding. Waller noemt dit ‘therapist drift’: we drijven af, we gaan dwalen (Waller & Turner, 2018). We denken dat we na al die jaren ervaring wel weten hoe het (beter) moet, maar helaas… Ook hier geeft onderzoek weer aan dat die wat romantische visie op onze professie geen steek houdt. Er is geen enkele aanwijzing dat de zogenaamde wijsheid en skills die we denken verworven te hebben na al die jaren dienst ons tot betere therapeuten maken (Tracey et al., 2015). Dàt is onze ‘inconvenient truth’. En toch, het trouw vasthouden aan een protocol leidt doorgaans tot betere resultaten (en dus minder falen) dan wat te gaan ‘freewheelen’ op ons – notoir zwak – ‘klinisch oordeel’ (Waller & Turner, 2018). Zet beide auteurs, Waller en Tracey, op uw lijstje; ze zullen u helpen onze gedeelde ‘inconvenient truth’ onder ogen te zien én – wie weet – te tacklen.

Filip Raes (1977) is klinisch psycholoog en gedragstherapeut. Hij is als hoogleraar verbonden aan het centrum voor Leerpsychologie en Experimentele Psychopathologie van de KU Leuven. Zijn specialiteit is onderzoek en behandeling van depressie. E-mail: filip.raes@kuleuven.be.

Literatuur

• Hermans, D., Raes, F. & Orlemans, H. (2018). Inleiding tot de gedragstherapie (7de herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
• Tracey, T.J.G., Wampold, B.E., Goodyear, R.K. & Lichtenberg, J.W. (2015). Improving expertise in psychotherapy. Psychotherapy Bulletin, 50, 7-13. Tracey, T.J.G., Wampold, B.E., Lichtenberg, J.W. & Goodyear, R.K. (2014). Expertise in psychotherapy: An elusive goal. American Psychologist, 69, 218-229.
• Waller, G. & Turner, H. (2018). Het terugdringen van therapeutische dwaling: waarom goedwillende clinici er niet in slagen om evidence-based therapie te bieden, en hoe we weer op koers kunnen komen. Gedragstherapie, 51, 85-111.

Referenties

1. Ik vertel in opleidingen vaak over die flight simulator bij piloten. Ik kan me helaas niet herinneren of ik die vergelijking zelf heb bedacht op basis van Tracey’s verwijzing naar de beroepsgroep van piloten, of dat ik deze ooit elders heb gelezen of gehoord. Mocht dat laatste het geval zijn, mijn excuses aan de ‘bedenker’ ervan.