Wanneer is iemand deskundig? Wat is een goede dokter, ingenieur, rechter, of – waar het hier om gaat – psychotherapeut1? Wetenschappers die zich met deze vragen bezighouden stellen zich vaak op het volgende standpunt: deskundigen herken je niet zozeer aan hun successen, maar aan de mate waarin ze regels en inzichten van hun vak volgen (Lerner & Tetlock, 1999; Giard & Merckelbach, 2009)1629. Deze nadruk op vakmatige regels en inzichten staat mislukkingen toe. Het is, bij wijze van voorbeeld, heel wel mogelijk dat een dokter zijn2 patiënt volgens de regels der kunst behandelt en de patiënt toch overlijdt. Zoiets duidt op de grenzen van het vak, niet op incompetentie van de arts.
Om regels te leren volgen, is het nodig dat de deskundige zicht heeft op het resultaat van zijn handelen. Terugkoppeling wordt als essentieel beschouwd voor het opbouwen van expertise (Ericsson, 2009)12. Maar zulke feedback moet dan wel ongefilterd zijn. Selectieve feedback is funest. In jargon heten omstandigheden die selectieve feedback aanmoedigen wicked environments, want ze werken schijndeskundigheid in de hand. Neem de New Yorkse arts die rond de vorige eeuwwisseling als groot tyfus-expert gold. Zijn diagnoses hadden de reputatie waterdicht te zijn. Dat waren ze in zekere zin ook. Met zijn besmette vingers placht hij de tongen van zijn patiënten te palpiteren, waardoor die de gevreesde ziekte kregen, wat de dokter en zijn omgeving als teken van eminente deskundigheid duidden.
Net als iedere andere vorm van therapie beoogt psychotherapie patiënten beter te maken. En net als bij medische behandelingen het geval is, kan psychotherapie in deze opzet falen. Er zijn vele manieren waarop psychotherapie te kort kan schieten en al even lang is de lijst met mogelijke redenen daarvoor. Zoals we verderop zullen uitleggen, valt er daarom geen sluitende definitie te geven van psychotherapeutisch falen. Vast staat wel dat lang niet altijd sprake is van vermijdbare, laat staan verwijtbare, misslagen.
Dit artikel gaat over mislukkingen, uitglijers, fouten en tegenvallende resultaten tijdens psychotherapie. Is daar iets aan te doen? Om op het antwoord vooruit te lopen: jawel, maar dat begint met de erkenning dat therapeutisch falen een belangrijk onderwerp is. Die erkenning was tot voor kort niet vanzelfsprekend. Zo telde de Duitse psychiater Michael Linden (2013)31 minder dan een dozijn vakpublicaties over het thema.
Freud en zijn successen
Gebrek aan belangstelling voor therapeutisch falen heeft een lange geschiedenis. Het waren Sigmund Freud en Joseph Breuer14 in hoogsteigen persoon die in Studien Über Hysterie (1885;1970) beweerden dat de behandeling van patiënt Anna O. met hypnose een doorslaggevend succes was geweest. ‘Sindsdien geniet zij een volmaakte gezondheid,’ schreven de twee (Israëls, 1995; p. 2190)23. Later kwam vast te staan – en Freud wist ervan – dat het Anno O. na afsluiting van de behandeling helemaal niet voor de wind was gegaan. Integendeel: ze moest herhaaldelijk worden opgenomen in een psychiatrische inrichting. Freud haalde zijn schouders erover op.
Die onverschilligheid is sterk verweven met de Freudiaanse traditie. Daarin is een tegenstribbelende patiënt iemand die weerstand biedt omdat de analyticus een pijnlijke waarheid blootlegt. Protest, tegenspraak en symptomatische escalatie worden door Freud en zijn intellectuele erfgenamen gezien als behandelsucces. Hoe ellendiger het de patiënt vergaat, des te nauwkeuriger de analytische torpedo blijkbaar een ver onder de oppervlakte verborgen conflict heeft getroffen. De analyticus kan het dus nooit fout doen.
Gedragstherapie en haar mislukkelingen
Anders dan Freud en zijn erfgenamen zagen de pioniers van de gedragstherapie het belang van mislukkingen scherp in. Failures in behavior therapy luidde bijvoorbeeld de titel van een invloedrijk standaardwerk dat Edna Foa15 en Paul Emmelkamp in 1983 redigeerden. Dat uitgerekend gedragstherapeuten schreven – en schrijven (zie Korrelboom, 2016; Janse et al., 2017)2426 – over wat er te leren valt van mislukkingen is geen toeval. De Freudianen hadden om het hardst geroepen dat gedragstherapie enkel symptoombestrijding is: patiënten die ermee worden behandeld zullen vroeg of laat nieuwe klachten ontwikkelen, omdat immers hun dieper liggend conflict in stand blijft. Symptoomsubstitutie heet zoiets, maar kwam dat type mislukking ook voor? Gedragstherapeuten speurden er ijverig naar, maar vonden niets van dien aard. Warren Tryon (2008; p. 967)43 zette 35 jaar empirisch onderzoek naar symptoomsubstitutie op een rij en concludeerde dat ‘no clear evidence of symptom substitution could be found’. Ja, soms leken patiënten tijdens gedragstherapie last te krijgen van nieuwe symptomen, maar in die gevallen resoneerden op de achtergrond bijvoorbeeld belangen om vooral ziek te blijven (Blanchard & Hersen, 1976; maar zie ook Schermuly-Haupt et al., 2018)341.
Dan waren er de waarschuwingen uit eigen gelederen die de gedragstherapeuten onder de loep namen. Pavlovianen hadden zo beweerd dat een plotselinge confrontatie met een fobisch object – zogenaamde flooding – de angst bij een fobicus alleen maar zal aanwakkeren vanwege sensitisatie. Ook die bewering doorstond empirische toetsing niet (Barlow, 2010; maar zie Moritz et al., 2015)135.
Slechter tijdens psychotherapie
Ondertussen lijkt op de psychotherapeutische werkvloer de belangstelling voor mislukkingen maar matig ontwikkeld. De Zweedse onderzoeker Samuel Bystedt en zijn collega’s (2014)4 hielden er een enquête over onder zo’n 1300 therapeuten. Slechts 74 van hen (< 5%) waren zo begaan met het onderwerp dat ze de enquête invulden. Van deze selecte groep zei 95% dat therapeutische mislukkingen voorkomen, terwijl 75% meldde het zelf als therapeut ooit te hebben meegemaakt.
Engelse onderzoekers interviewden zowel patiënten als therapeuten over negatieve gebeurtenissen tijdens psychotherapie (Hardy et al., 2017)19. Wat vooral in het oog sprong, was dat de patiënten zulke ervaringen als veel indringender beoordeelden dan de therapeuten. Ook andere auteurs hebben opgemerkt dat psychotherapeuten nogal eens voorbij gaan aan de negatieve ervaringen van hun patiënten tijdens een behandeling, een punt waarop we nog terugkomen (Kächele & Schachter, 2014)25.
Een andere indicatie voor de stiefmoederlijke bedeling van het onderwerp is te vinden in wetenschappelijk onderzoek naar de uitkomsten van psychotherapeutische interventies (zogenaamde ‘trials’; Nutt & Sharpe, 2008; Berk & Parker, 2009)236. Vaak worden in dat soort onderzoek negatieve effecten gewoonweg niet geregistreerd (Parry et al., 2016; Holmes et al., 2018)38. Het is een verzuim dat ook The Lancet Psychiatry Commission on Psychological Treatment Research in Tomorrow’s Science benadrukt: ‘Historically, psychological therapy trials have been poor at both monitoring hypothesized side-effects and deterioration, and reporting serious adverse effects’ (Holmes et al., 2018; p. 257)22.
Tegelijkertijd is er weinig reden om te geloven dat negatieve ervaringen tijdens psychotherapie zeldzaam zijn. De Engelse onderzoeker Mike Crawford en zijn collega’s (2016) bevroegen bijna 15.000 patiënten die onder behandeling waren vanwege een angststoornis of depressie. De behandelingen varieerden van psychodynamisch georiënteerde interventies tot aan cognitieve gedragstherapie. Aan de patiënten werd de vraag voorgelegd of ze ‘lasting bad effects from the treatment’ hadden. Vijf procent antwoordde instemmend. Voor patiënten die een psychodynamische behandeling ondergingen was dat percentage overigens hoger dan voor degenen die een vorm van gedragstherapie kregen (negen versus vijf procent).
Voorlichtingsfolders
Crawford en collega’s (2016)7 vonden bovendien dat het rapporteren van nadelige effecten verband hield met hoe geïnformeerd patiënten zich voelden. Patiënten die naar eigen zeggen voldoende uitleg over de therapie hadden ontvangen, meldden minder nadelige effecten.
Hoe goed worden Nederlandse patiënten voorgelicht over de mogelijke nadelen van psychotherapie? We inspecteerden een aantal voorlichtingsfolders. Ofschoon onze aanpak ad hoc was, kregen we de indruk dat de voorlichting over dit onderwerp beter kan. De brochures over schematherapie, transference focused psychotherapie (TFP) en mentaliserenbevorderende therapie (MBT) die we raadpleegden, legden wel uit hoe de therapie verloopt, maar stonden niet stil bij eventuele nadelen of mislukkingen.
De brochure over cognitieve gedragstherapie die we lazen, stipte het onderwerp summier aan: ‘Dit wil echter niet zeggen dat alle patiënten baat hebben bij cognitieve gedragstherapie. De effecten zijn per persoon verschillend. Soms kunnen ook andere psychologische behandelingen werkzaam zijn voor bepaalde problemen bij bepaalde patiënten. Het onderzoek naar het verder verfijnen en uitbreiden van psychologische behandelmethoden voor psychische stoornissen gaat dan ook verder.’3
De folder over Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) was nog het meest expliciet over mogelijke nadelen: ‘Zijn er ook nadelen? Na afloop van een EMDR-sessie kunnen de effecten nog even doorwerken en dat is goed. Toch kan dit in sommige gevallen de cliënt het idee geven even de regie kwijt te zijn, bijvoorbeeld als er nieuwe beelden of gevoelens naar boven komen. Vaak is het dan een geruststelling om te weten dat dit in de regel niet langer dan drie dagen aanhoudt. Daarna is er als het ware een nieuw evenwicht ontstaan. Het is aan te bevelen dat de cliënt een dagboekje bijhoudt en opschrijft wat er naar boven komt. Deze dingen kunnen dan in de volgende zitting besproken worden.’4
In een brief5 aan de Tweede Kamer bracht de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hans Hoogervorst de volgende aanbeveling van de Gezondheidsraad onder de aandacht van de parlementariërs: ‘Het is wenselijk dat de beroepsgroepen komen met een soort bijsluiter voor cliënten met algemene informatie over de werkwijze bij en de effectiviteit, nadelen en alternatieven van diverse vormen van psychotherapie.’ Meer dan tien jaar na dato is er wat dat betreft nog steeds werk aan de winkel (zie ook Otgaar & Merckelbach, 2016)37. Dat geldt evenzeer voor publieksvoorlichting over populaire interventies die zich goeddeels buiten de reguliere gezondheidszorg afspelen en die zeker niet vrij zijn van ongewenste neveneffecten, zoals mindfulness (Van Dam et al., 2018)6 44 en attachment therapy7.
Mislukkelingen voorspellen
Psychotherapeuten zijn slecht in het voorspellen van een ongunstig behandelresultaat (Tracey et al., 2014)42. Zo vroegen de Amerikaanse onderzoeker Corinne Hannan en haar collega’s (2005) 48 therapeuten om prognoses op te stellen voor 550 patiënten die bij hen in kortdurende behandeling kwamen. De conclusie: ‘Therapists rarely predicted deterioration. Only 3 (0.01%) of 550 clients were predicted to deteriorate, and only 1 of those predicted to deteriorate had, in actuality, deteriorated at the end of therapy. Actual outcome data indicated that 40 clients (7.3%) deteriorated by the end of therapy. We interpret these results as indicating that therapists tend to overpredict improvement and fail to recognize clients who worsen during therapy’ (Hannan et al., 2005; p. 161)18.
Het onderzoek van Hannan en collega’s is niet het enige in zijn soort. De psycholoog Derek Hatfield en collega’s (2010) bestudeerden de behandelnotities die psychotherapeuten over 4.200 patiënten maakten. Een groep van 380 patiënten (9%) ging er tijdens de behandeling op achteruit. Was dat terug te zien in de notities? ‘Therapists did not indicate client worsening in their notes close to 70% of the time. It appears that often, therapists simply have diºculty noticing client deterioration’ (Hatfield et al., 2010; p. 30)20.
Hervonden herinneringen
Sommige patiënten hebben geen baat bij psychotherapie en gaan er zelfs op achteruit. Onderzoekers schatten dat zo’n ongunstige uitkomst zich bij 5-20% van de patiënten voordoet (Linden & Schermuly-Haupt, 2014)32. Maar zeker niet elke negatieve ervaring is iatrogeen: je slechter voelen tijdens of na psychotherapie is niet hetzelfde als je slechter voelen vanwege psychotherapie.
Er zijn interventies waarvan vaststaat dat ze een behoorlijk iatrogeen potentieel hebben. Berucht zijn Critical Incident Stress Debriefing bij mensen die werden geconfronteerd met een traumatisch voorval, rebirthing-technieken bij oppositionele jongeren, bootcamp-achtige interventies bij delinquente jongeren en therapieën waarin behandelaars – geheel in traditie van Freud – speuren naar verdrongen herinneringen (Lilienfeld, 2007; Barlow, 2010)30.
Deze laatste categorie verdient aparte vermelding aangezien patiënten het prominent worden van vervelende herinneringen tijdens de behandeling nogal eens als nadelig ervaren. In het Zweedse onderzoek (N=653) van Alexander Rozenthal en collega’s (2016) meldde 38% van de patiënten dat ‘unpleasant memories resurfaced’ tijdens de behandeling. Dat op zichzelf hoeft geen verwondering te wekken en het is al evenmin gek als therapeuten aan dit soort herinneringen aandacht besteden. Riskant wordt het pas als therapeuten er stelselmatig naar gaan sonderen en dit tot prioriteit van de therapie verheffen (Otgaar & Merckelbach, 2016; Crombag & Merckelbach, 2017)8. De Canadese onderzoekers Janet Fetkewicz en collega’s (2000)13 beschreven zo twintig patiënten die hulp zochten vanwege depressieve klachten. Uiteindelijk werden ze gediagnosticeerd met een meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPS) en behandeld met een therapie die erop gericht was om traumatische jeugdherinneringen op te delven. Aangezien MPS tot speerpunt van de behandeling was uitgeroepen, werd er minder aandacht besteed aan de depressieve klachten, zodat die gaandeweg de behandeling radicaliseerden. Zelfmoordpogingen in deze groep waren niet ongewoon: 60% (N=12) van de patiënten ondernam één of meerdere pogingen. De diagnose MPS, de nadruk op hervonden trauma’s en het miskennen van de aanwezige depressie droegen, volgens de auteurs, bij aan deze pogingen (zie ook Lambert & Lilienfeld, 2007)28.
Een taxonomie van ongewenste gebeurtenissen
Dat psychotherapeuten mislukkingen nogal eens over het hoofd zien, komt onder meer omdat ze geen classificatiesysteem hebben voor ongewenste gebeurtenissen tijdens de behandeling. Het ontbreken daarvan maakt het bijvoorbeeld lastig om tijdens intervisies of supervisies te praten over hoe je tegenslagen van fouten onderscheidt. Met dat in het achterhoofd ontwikkelde de eerder genoemde Linden (2013; zie ook Moritz et al., 2015; Schermuly-Haupt et al., 2018) een taxonomie die therapeuten moet helpen om na te denken over (1) ongewenste gebeurtenissen, (2) de mate waarin ze het gevolg zijn van de behandeling en (3) de mate waarin dat dan weer duidt op iatrogenese. Zijn taxonomie loopt van toevallige tegenslagen (bijvoorbeeld ontslag vanwege reorganisatie) via onvermijdelijke bijwerkingen van deskundig uitgevoerde behandelingen (bijvoorbeeld angsttoename tijdens exposure) naar iatrogene effecten van ondeskundig uitgevoerde behandelingen (bijvoorbeeld pseudoherinnering na hypnose). Box 1 is onze eigen, wat simpele weergave van Lindens taxonomie. Ze verdient nadere uitwerking en zal dan – denken we – goede diensten kunnen bewijzen tijdens intervisie en supervisie. Preciezer gezegd: Lindens taxonomie kan helpen bij het articuleren van feedback, waardoor therapeuten hun expertise op een hoger plan kunnen brengen.8
Een taxonomie van therapeutisch falen veronderstelt wel dat psychotherapeuten in staat zijn om regels en inzichten te formuleren over wanneer welke interventies bij welke patiënten een redelijke kans op succes garanderen. Het is pas tegen de achtergrond van zo’n normatief kader dat in tuchtrechtelijke zin een verband valt leggen tussen ondeskundig handelen en een ongewenste uitkomst (zie ook Giard, 2018). De afwezigheid van een normatief kader duidt op de onderontwikkelde status van een therapievorm, maar dan nog gelden natuurlijk altijd straf-, civiel- en tuchtrechtelijke regels.9
Terwijl de taxonomie van Linden bedoeld is voor psychotherapeuten, ontwikkelden Rozental en collega’s (2016) een instrument dat patiënten invullen en langs die weg informatie kan opleveren over verschillende soorten neveneffecten. Van hun Negative Effects Questionnaire (NBQ) bestaat een Nederlandse versie die gratis is te downloaden.10 De NBQ omvat 32 vragen van het volgende type: ‘Ik kreeg gedachten dat het misschien beter zou zijn als ik er niet meer ben of dat ik zelfmoord zou moeten plegen’. De patiënt scoort op een vijfpuntschaal (‘helemaal niet’ tot ‘extreem’) hoe sterk hij zoiets heeft ervaren en of het met de behandeling samenhangt.11
Monitoren en feedback
Instrumenten als de NBQ zijn belangrijk. Ze kunnen de therapeut voorzien van feedback over wat er mis dreigt te gaan en dat draagt weer bij aan het opbouwen van expertise (Goldberg et al., 2016)17. Er is veel te zeggen voor een werkwijze waarbij klachten en symptomen van de patiënt voortdurend worden gepeild (‘monitoren’) tijdens de behandeling en deze informatie vervolgens wordt gebruikt om de behandeling af te breken, bij te sturen of te intensiveren.
De Amerikaanse psychotherapeut Michael Lambert en collega’s (2005)27 beschreven een systematiek waarbij de therapeut op tijd feedback krijgt over de patiënt om zo vroegtijdige beëindiging van de therapie te voorkomen. De auteurs lieten in een steekproef van een paar duizend patiënten zien dat een dergelijke aanpak zoden aan de dijk zet. Werd er op de gebruikelijke manier gewerkt – zonder monitoren en feedback –, dan bedroeg het percentage patiënten dat gaandeweg de behandeling verslechterde ongeveer 20%. Kregen therapeuten feedback over de symptomen van de patiënten, dan zakte dat percentage naar 13%. Werd de feedback gecombineerd met extra intensieve psychotherapie, dan daalde het nog verder naar 9%.
De Nederlandse psycholoog Pauline Janse en haar collega’s (2017) publiceerden onlangs de resultaten van een studie waarin werd nagegaan of feedback de gunstige effecten van cognitieve gedragstherapie versterkt.12 Bij dit onderzoek waren 1006 patiënten met uiteenlopende klachten en 85 therapeuten betrokken. Therapeuten die van feedback werden voorzien over hoe het met de patiënt ging, boekten over het geheel genomen geen betere resultaten dan therapeuten zonder feedback. Maar bij specifiek depressieve patiënten deden therapeuten met feedback het wel beter dan therapeuten zonder feedback. Sowieso hadden therapeuten met feedback twee sessies minder nodig om hetzelfde resultaat te bereiken als therapeuten zonder feedback. De bevindingen van Janse en collega’s spreken wat minder tot de verbeelding dan die van Lambert c.s. (2005), maar wat blijft staan is dat feedback over de voortgang van de patiënt een veelbelovend vehikel is om de therapeutische slagkracht te verbeteren.
Hoe dan ook biedt structurele feedback psychotherapeuten een preciezer inzicht in hun behandelresultaten. Zonder systematische terugkoppeling laten psychotherapeuten zich nogal eens in de luren leggen door een hello-goodbye-bias (Tracey et al., 2014).13 Daarbij dikt de patiënt aanvankelijk zijn symptomen aan om zo in aanmerking te komen voor behandeling (faking bad). Naarmate de therapie haar einde nadert, minimaliseert de patiënt de symptomen ten einde een goede indruk te maken (faking good). De psychotherapeut houdt er ten onrechte de indruk aan over dat de behandeling een succes was.
Ten slotte
Mensen zijn over het algemeen niet briljant in het doorgronden van oorzakelijk samenhangen. Dat geldt al helemaal voor hulpverleners, want zij hebben de neiging om hun interventies te verbinden met positieve uitkomsten. Spaanse onderzoekers (Matute et al., 2015)33 lieten proefpersonen beschrijvingen lezen van fictieve patiënten. Soms kregen de patiënten medicatie voorgeschreven, soms ging het beter met de patiënten, en soms konden proefpersonen zelf hun fictieve patiënten medicatie voorschrijven. De onderzoekers maakten op willekeurige wijze combinaties van medicatie en uitkomsten. Proefpersonen legden bijna automatisch een verband tussen medicatie en symptomatische vooruitgang, ook als de combinatie op toeval berustte. De neiging om zo’n illusoire samenhang te zien werd sterker als proefpersonen zelf medicatie konden voorschrijven. Op de een of andere manier bevordert zelf-geïnitieerde actie het zien van gunstige verbanden die er niet zijn.
Dat maakt het des te belangrijker om negatieve ervaringen tijdens psychotherapie als onderwerp serieus te nemen. We willen daar een paar overwegingen aan toevoegen. Ten eerste, therapieën worden geëvalueerd met zogenaamde randomized controlled trials (RCT’s). RCT’s worden als hoeksteen van een weldoordachte gezondheidszorg gezien. Maar wie RCT’s in het psychotherapeutisch domein vergelijkt met die in het medische domein, moet vaststellen dat er grote verschillen zijn. In het medische domein is het gebruikelijk om van te voren details van een RCT hoeveel patiënten, welke metingen, welke bijwerkingen – vast te leggen. Zo’n prospectieve registratie is vaak zelfs een vereiste voor publicatie in een prominent vaktijdschrift. Slechts 15% van de RCT’s naar psychotherapeutische interventies wordt prospectief geregistreerd, wat voor een deel de geringe belangstelling voor de bijwerkingen van psychotherapie verklaart: men houdt er simpelweg geen rekening mee (Cybulski et al., 2016)10. Het past in het beeld dat onderzoekers op dit terrein nogal eens worden gedreven door de wens om toch vooral de positieve kanten van psychotherapie te belichten (Cuijpers et al., 2010; Dragioti et al., 2017 )911. Daarbij spelen zakelijke belangen een rol. Zoals de Amsterdamse hoogleraar Pim Cuijpers en zijn collega’s (2010; p. 177) het zo snedig onder woorden brachten: ‘Researchers of psychological treatments do have personal interests in publication of (larger) effects, as these are more likely to lead to tenure and lucrative workshop fees.’
De tweede overweging: de bestudering van therapeutisch falen is belangrijk, al was het maar om te achterhalen welke patiënten het treft. Het is een oud idee dat psychotherapie veel patiënten zal helpen terwijl een minderheid er nadeel van lijkt te ondervinden (Barlow, 2010). Beide groepen op één hoop gooien leidt tot een amorf beeld van de therapeutische werkzaamheid. Interessanter is het om te bestuderen wie er nadeel ondervinden, of deze groep baat heeft bij extra intensieve behandeling, en welke rol symptoomoverdrijving in deze groep speelt. Over de vertekenende uitwerking die symptoomoverdrijving op behandeluitkomsten kan hebben, hebben anderen (Van Egmond & Kummeling, 2002)45 en ook wijzelf eerder geschreven (Merckelbach & Jelicic, 2010)34. Hier willen we volstaan met de opmerking dat het systeem van monitoring en feedback (Lambert en collega’s, 2005) zich uitstekend laat combineren met het meten van symptoomoverdrijving die optreedt vanwege, bijvoorbeeld, secundaire belangen.
Alles overziend, zouden wij beleidsmakers, subsidieverstrekkers, onderzoekers en psychotherapeuten een programma van zes punten willen aanbevelen:
- Investeer in wetenschappelijk onderzoek naar psychotherapeutisch falen;
- Neem in RCT’s naar de eff ectiviteit van psychotherapeutische interventies instrumenten als de NBQ (Rozental et al., 2016)40 mee;
- Betrek bij het protocolleren van psychotherapeutische interventies een taxonomie als die van Linden (2013);
- Optimaliseer voorlichtingsfolders en websites voor cliënten conform de wens van de minister;
- Installeer de systematiek van monitoren en feedback zoals beschreven door Lambert et al. (2005; zie ook Janse et al., 2017) op de psychotherapeutische werkvloer;
- Besteed in de opleiding van psychologen en psychotherapeuten meer aandacht aan het onderwerp van therapeutisch falen (Castonguay et al., 2010);5
Ja, psychotherapie is mensenwerk. Daaraan de eis van perfectie stellen is onredelijk. Maar in dat mensenwerk speelt de therapeut de rol van katalysator, een katalysator die krachtiger wordt als systematische feedback over fouten, tegenvallers en uitglijders serieus wordt genomen.
Referenties
- Daarbij hebben we ook gz-psychologen, klinisch (neuro)psychologen en psychiaters op het oog.
- We schrijven hij en zijn, maar bedoelen hier en elders evenzogoed zij en haar.
- Het betreft de folder Cognitieve gedragstherapie: Een effectieve psychotherapie (p. 6), uitgegeven door de Vereniging voor Cognitieve en Gedragstherapie (https://www.vgct.nl/vgct.nl/public/over-cgt/brochures-voor-volwassenen).
- Het citaat is te vinden in de folder EMDR: Informatie voor cliënten uitgegeven door Vereniging EMDR Nederland (http://www.emdr.nl/wat-isemdr/ folders/).
- Brief van 10 juni 2004.
- Van Dam en collega’s (2018; p. 47) schrijven dat ‘meditation-related experiences that were serious or distressing enough to warrant additional treatment or medical attention have been reported in more than 20 published case reports or observational studies.’
- Zie daarover: www.childrenintherapy.org.
- Op geleide van zijn taxonomie ontwierp Linden (2013; tabel 2; zie ook Schermuly-Haupt et al., 2018) een voor psychotherapeuten handige checklist. Hij adviseert om die tijdens supervisie en training te gebruiken en voegt eraan toe: ‘This includes the notion that finding side effects is not a sign of a bad but rather of a good therapist’ (p. 294). Zie voorts Castonguay en collega’s (2010).
- Zoals respectievelijk art. 249 WvS dat handelt over misbruik met gezag, art. 7:453 BW dat handelt over de zorgplicht en art. 88 wet BIG dat handelt over geheimhouding.
- En wel via www.neqscale.com.
- De neq laat zich makkelijk inpassen in Routine Outcome Measurements (ROM).
- Ten behoeve van de feedback werden in dit onderzoek twee makkelijk af te nemen instrumenten gebruikt: de Outcome Rating Scale (ORS) aan het begin van de sessie en de Session Rating Scale (SRS) aan het einde van de sessie. Beide vragenlijsten bestaan uit vier visueel analoge schalen.
- De kwestie is ingewikkelder dan we hier doen voorkomen. Regan en Hill (1992)39 lieten in hun onderzoek zien dat patiënten heel wat thema’s die voor hen belangrijk zijn tijdens therapie onbesproken laten (things left unsaid), dat therapeuten slechts op een fractie daarvan (19%) de hand weten te leggen, maar dat als ze dit doen, dit aan de therapeutische relatie weer niet ten goede komt. ‘There may be some benefit to having some things kept concealed within therapy,’ schrijven de auteurs (p. 173).
