Psychologen met een eigen praktijk kunnen zich vanaf nu laten visiteren door het NIP. Afgelopen zomer namen negen psychologen deel aan de proefvisitatie. Confronterend, informatief, stimulerend en soms gewoon leuk. ‘Het gaf een krul-in-de-neusgevoel.’
De zelfstandige therapeut doet het aardig, maar een aantal zaken moet nodig worden verbeterd, concludeerde de inspectie voor de gezondheidszorg in het rapport ‘Zelfstandig gevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen in beeld’. Zij baseerde zich op een onderzoek dat ze het afgelopen jaar onder 1300 zelfstandig gevestigden uitvoerde. Praktische zaken als dossierbeheer en het regelen van de waarneming kunnen beter. Daarom is de visitatie die het nip gaat organiseren geen overbodige luxe.
Irma Höfte, senior beleidsmedewerker kwaliteit, verzacht het rapport enigszins. Psychologen zijn over het algemeen gemotiveerd en deskundig. Höfte: ‘Maar van een inspectie zul je nooit veel complimenten krijgen, je krijgt vooral te horen wat er niet goed gaat. Daarmee is het nog niet je vijand.’ Toch geeft het rapport alle aanleiding om de praktijkvoering te verbeteren, vindt zij.
Het nip biedt vanaf deze zomer visitatie aan en Höfte is daarvoor verantwoordelijk bij de beroepsvereniging. Afgelopen tijd is er een proefvisitatie gehouden. Hoe ziet zo’n visitatie eruit? Hoeveel tijd kost het? Wat leverde het op? En ook: is het eigenlijk eng om gevisiteerd te worden?
Uiteenlopende motieven
Negen psychologen meldden zich voor de proefvisitatie. Hun motieven om eraan mee te doen varieerden. Peter Teeuwen en Michel van Vreeswijk, beiden van G-kracht, een middelgroot psychomedisch centrum, waren al intensief met kwaliteit bezig. Teeuwen, klinisch psycholoog bij het centrum: ‘Ons doel was niet zozeer om een bewijs te krijgen dat we gevisiteerd zijn, maar om ons verder te kunnen verbeteren.’ Van Vreeswijk, eveneens klinisch psycholoog en een van de oprichters van G-kracht, vult aan: ‘We zijn voortdurend bezig met kwaliteit en hoe die te verbeteren. Zo’n visitatie is een goede test om erachter te komen waar we nu staan.’
Andere gevisiteerden deden juist mee omdat ze te weinig aan kwaliteit toekwamen. Ineke Swarte Laenen, eerstelijnspsycholoog van Praktijk Swarte: ‘Ik heb een solopraktijk. Met onze intervisiegroep zijn we meestal inhoudelijk bezig, we praten over ons eigen functioneren, cliënten en vergoedingen van verzekeringen. Aan de echte kwaliteitsonderwerpen komen we weinig toe. Daarom vond ik het prettig om te toetsen hoe ik het op dat gebied doe. Ik was er onzeker over.’
Annya Hendriks, gz-psycholoog met een eigen praktijk: ‘Vanuit mijn eigen praktijk had ik nog geen extern getoetste normen, ik vond de visitatie een mooie start om eens op een rijtje te zetten hoe ik het doe.’
Ook psycholoog Elly Joosten wilde een start maken met het verbeteren van haar eenpersoonspraktijk. ‘Ik heb vertrouwen in de kwaliteit van zorg die ik lever, maar over de organisatie van mijn praktijk was ik ontevreden. Ik richtte me vooral op diagnose en behandeling van cliënten en schoof de organisatorische dingen voor me uit, het had zich opgehoopt.’
Volgens Höfte moet de visitatie psychologen een idee geven van waar ze goed in zijn, en hen daarnaast vooral een idee geven van wat ze nog kunnen verbeteren. Die verbeterpunten moeten zo specifiek, meetbaar en realistisch mogelijk geformuleerd zijn. Smart-doelen, heet dat in managementtaal.
De visitatie bestaat uit een aantal onderdelen. Allereerst krijgen gevisiteerden een visitatievragenlijst over hoe ze zaken in hun praktijk geregeld hebben. ‘Door de vragenlijst in te vullen, ontstaan eyeopeners’, zegt Van Vreeswijk. Want er zijn onvermijdelijk lacunes in de kennis, zoals ook bleek uit het rapport over Zelfstandigen van de Inspectie. Zo zei menig nip-lid niet over een klachtencommissie te beschikken. Dat psychologen door hun lidmaatschap automatisch bij een klachtencommissie zijn aangesloten, wisten velen niet. Ook aan de eisen volgens welke men dossiers moest bewaren (in een afgesloten kast) en hoe lang (vijftien jaar) bleek niet iedereen zich te houden.
Menige vraag van de visitatievragenlijst leidde tot directe verbeteringen. ‘Ik had geen calamiteitenplan, bijvoorbeeld als ik binnen mijn praktijk te maken krijg met suïcide’, aldus Swarte. ‘Over veel informatie voor zo’n plan beschikte ik al wel, maar ik had het niet goed bij elkaar gezet. Dat heb ik inmiddels gedaan. Verder zette ik mijn nummer van de Kamer van Koophandel nooit onder mijn mails, ik wist niet dat dat moest. Ook dat was snel verholpen.’
Teeuwen: ‘Door de vragenlijst realiseerden we ons dat we niet voor iedere cliënt een behandelplan opstelden. Dat gaan we nu structureel wel doen. Verder werden verwijsbrieven niet altijd in het dossier opgenomen, omdat je ze niet altijd direct van de cliënt krijgt. Daar gaan we nu beter op letten.’
Collega Van Vreeswijk vult aan: ‘Er werd gevraagd of je de behandeling altijd met de cliënt bespreekt en expliciet toestemming vraagt om ermee te starten. Dat deed ik eigenlijk niet zo nadrukkelijk.’
Andere lacunes worden in verbeterplannen opgenomen waaraan de komende jaren gewerkt gaat worden. ‘Op grond van de vragenlijsten werd duidelijk dat de website moet worden aangepast’, zegt Teeuwen. ‘Informatie over financiering, wachttijden en klachtenregeling moet nog nadrukkelijker op onze site komen.’
‘Ik werk veel met papier, en ik dacht dat je dossiers tien jaar moest bewaren, maar dat blijkt vijftien jaar te zijn’, zei Hendriks. ‘Het is ook beter om alle dossiers te digitaliseren. Of ik dat ga doen en hoe, of dat ik toch papier blijf gebruiken, daar ben ik nog niet uit.’
Voor Joosten, die wist dat ze het organisatorisch niet op orde had, was het invullen van de vragenlijst ‘erg confronterend’. Er bleek veel werk aan de winkel. ‘Maar door het zo op een rijtje te zetten, kreeg ik een beeld van wat er allemaal moet gebeuren. Het was heel behulpzaam.’ Haar grootste punt van zorg is dat haar praktijk nog geen website heeft. ‘Ik was er al een aantal jaren mee bezig geweest, maar ik bleef telkens steken. Ik stelde het niet als prioriteit, ik dacht dat je met een website voornamelijk reclame voor jezelf maakt en ik had al te veel cliënten. Inmiddels heb ik begrepen dat een website veel meer doelen heeft, met een site leg je je visie vast, je laat zien wat mensen van je kunnen verwachten en waar je grenzen liggen. Zo schep je duidelijkheid voor cliënten, maar ook voor jezelf. Het scheelt veel tijd bij intakegesprekken en je hoeft mensen die zich willen aanmelden minder uitgebreid te informeren, want je kunt naar je site verwijzen.’
Daarnaast zag ze dat ze het aantal behandelingen moest terugdraaien en een cliëntvrije dag moest inplannen om zo voldoende tijd te maken voor het lezen van de vakliteratuur, voor intervisie, cursussen en administratie. ‘En tot slot moet ik meer schriftelijk vastleggen en vooral ook om toestemming vragen.’ Overigens verliep de proefvisitatie niet helemaal vlekkeloos. De programmatuur kampte nog met kinderziektes. Dat zal worden opgelost.
Teeuwen vraagt zich af of sommige vragen niet overbodig zijn. ‘Ik ben klinisch psycholoog, daarom moet ik aan allerlei na- en bijscholingseisen voldoen. Toch moest ik al mijn scholingsactiviteiten nog eens invullen. Ik zou denken dat mijn big-registratie als Klinisch psycholoog volstaat.’
Hieraan wordt iets gedaan, aldus Höfte. ‘De visitatie wordt verder doorontwikkeld.’ Verder verwacht ze dat de kwaliteitsvisitatie zelf ook geaccrediteerd zal gaan worden voor diverse herregistratietrajecten.
Een rondje feedback
Naast de vistiatievragenlijst, zijn er twee soorten 360-graden-feedbackvragenlijsten, een voor cliënten en een voor verwijzers of andere professionals met wie wordt samengewerkt. De psychologen moesten namen en e-mailadressen van (oud)cliënten en verwijzers selecteren, de lijsten worden dan vanuit het nip verstuurd, zodat de feedback anoniem kan worden teruggekoppeld.
Feedback van cliënten moet een beeld geven van de kwaliteit van de behandeling. ‘De cliënten waren heel aardig, iedereen was tevreden’, zei Swarte. ‘Maar ik bleek te weinig informatie te geven over wat er met hun dossier gebeurt. Dat heb ik meteen aangepast.’ Ook de anderen kregen lovende woorden. De spaarzame kritiek werd niet altijd terecht gevonden. Hendriks kreeg als commentaar dat het bordje bij de ingang van de praktijk te onduidelijk was. ‘Maar dan is er te hard gereden’, constateert ze.
In een ander geval zou een psycholoog weinig informatie hebben gegeven over betalingsvoorwaarden. De betreffende psycholoog wist om welke cliënt het ging en besprak het met hem. De cliënt reageerde dat hij geen kritiek had kunnen bedenken en daarom dit had bedacht.
De reacties van cliënten zijn niet altijd even betrouwbaar, stelt Teeuwen. ‘Je geeft cliënten informatie en als je vraagt of die gelezen is, zeggen ze ja. Maar als je vraagt: kent u de betalingsvoorwaarden, dan antwoorden ze soms: nee. Terwijl die betalingsvoorwaarden stonden uitgelegd in het stukje dat ze volgens eigen zeggen gelezen hadden.’
Misschien worden sommige vragen niet goed gesteld, vermoedt Van Vreeswijk. ‘Op de vraag of hij bepaalde informatie had gehad, reageerde een cliënt: “Dat staat me niet bij, maar als ik ernaar gevraagd had, weet ik zeker dat ik het had gekregen.” Dat vond ik een goede reactie. Het zegt waarschijnlijk ook meer over de sfeer dan de objectieve vraag of de informatie bekend is.’
De cliënten werden officieel door de visitatiecommissie aangeschreven en sommige psychologen mailden hun cliënten vooraf om hen daarop voor te bereiden. Hendriks dacht daar niet aan, maar achteraf was dat wel handig geweest. ‘Sommige van mijn cliënten schrokken van de officiële uitnodiging, het gaf een onveilig gevoel.’ Om die reden kreeg ze weinig reacties.
Het commentaar kan bovendien bevooroordeeld zijn, vindt ze. ‘Depressieve cliënten of borderliners zijn wat negatiever dan gemiddeld. Als je met zulke patiëntengroepen werkt, zul je meer kritiek krijgen, terwijl het proces verder goed gaat. Andere patiëntengroepen zijn juist dankbaar en positief. Maar ik weet niet of je daar in de visitatie iets mee kunt doen. De visiteurs moeten er in ieder geval rekening mee houden in hun beoordeling, vind ik.’
Daarnaast werd feedback van verwijzers gevraagd. De meeste psychologen selecteerden hun belangrijkste verwijzers. De reacties waren over het algemeen positief. ‘De verwijzers waren tevreden, dat geeft een krul-in-de-neusgevoel,’ aldus Swarte. Maar een grote verrassing was het niet, anders zouden ze niet zoveel naar haar doorverwijzen.
Je beste collega’s
Toch kwam er ook kritiek los. Hendriks: ‘Ik vraag aan cliënten of ze aan hun huisarts doorgeven hoe ze het gevonden hebben, dat leek mij de eerlijkste terugmelding. Maar huisartsen hebben liever een schriftelijk berichtje van mij. Dat had ik niet verwacht, ik ga het vanaf nu doen. En die terugmelding moet ik door de cliënt laten ondertekenen, anders mag ik hem niet versturen.’ Verder vonden haar verwijzers dat ze telefonisch niet goed bereikbaar was. Hendriks legt deze kritiek naast zich neer: ‘Het klopt, maar ik werk alleen, ik heb mijn antwoordapparaat aanstaan en ik neem binnen twee dagen contact op. Bovendien ben ik per mail ook goed bereikbaar. Daaraan ga ik niets veranderen.’
Teeuwen en Van Vreeswijk van G-Kracht benaderden bewust niet hun belangrijkste verwijzers. ‘Als je alleen je beste verwijzers aanschrijft, krijg je vanzelf positief commentaar, daarin waren we niet zo geïnteresseerd, wij wilden echt verbeteren’, aldus Van Vreeswijk. Het mag een goede gedachte zijn, het leverde teleurstellend weinig feedback op. Teeuwen: ‘Dat snap ik wel, onze collega’s zijn een beetje vragenlijstmoe. Maar jammer was het wel.’
Een van de kritiekpunten die ze in hun schaarse reacties kregen, was dat verwijzers hen nauwelijks kenden. Van Vreeswijk: ‘G-kracht is een middelgroot centrum, maar we leken wel een ggzinstelling. En dat was niet bedoeld als compliment. Waarschijnlijk hebben eenpitters vaker contact met huisartsen die naar hen doorverwijzen. Maar wij hebben driehonderd verwijzers, zo veel tijd hebben we helemaal niet.’
Verwijzers kregen onder meer de vraag of ze wisten wat de gevisiteerde precies doet. Van Vreeswijk vraagt zich af of dit zinnig is. ‘Volgens mij willen ze vooral globaal weten wat je doet. En ze willen weten of ik me aan de protocollen houd en of ik volgens de laatste inzichten werk. Maar hoe ik het precies doe, hoeven zij toch niet te weten? Daar heb ik voor doorgeleerd.’ Het contact is nu eenmaal erg verdund in het huidige zorgsysteem, vindt hij. Analoog aan wat hij over cliënten zei, stelt hij: ‘Je moet er hooguit voor zorgen dat verwijzers achter de zorgvisie kunnen komen als ze daar behoefte aan hebben. Ik zal met dat idee in mijn achterhoofd nog eens naar onze website kijken.’
Open groep
Nadat de feedback binnen was, volgden er drie bijeenkomsten, twee avonden en een dag. In de eerste twee kwamen de gevisiteerden een avond samen in de praktijk van een van hen. Hierbij waren geen visiteurs aanwezig. Dit waren interessante bijeenkomsten, daarover is iedereen het eens.
‘Het was een open groep, iedereen wilde graag verbeteren, ze waren kritisch, maar op een opbouwende manier. Er was geen reserve’, aldus Swarte. De anderen onderschrijven dit. In de bijeenkomsten werd de feedback van patiënten en verwijzers doorgenomen. Daarnaast moest iedere gevisiteerde twee geanonimiseerde dossiers meenemen. Het is goed om je eigen werk te laten zien en te kijken hoe anderen het doen, vindt men. Swarte: ‘Ik was daar vooraf onzeker over, maar ik bleek het heel behoorlijk te doen. Een paar dingen kunnen beter, zo voegde ik nooit een medicijnenlijst toe.’
Joosten vond de bijeenkomsten, die ze een soort intervisie noemt, aanvankelijk spannend, maar uiteindelijk viel het mee. ‘Het verliep heel prettig. Ik leerde er vooral dat ik mijn eigen tijd beter moet bewaken. En ook kreeg ik tips over hoe ik zaken organisatorisch beter kan regelen.’
‘De bijeenkomsten waren zo vruchtbaar omdat we zo veel voorwerk hadden moeten doen’, vult Van Vreeswijk aan. ‘Als we daar ongestructureerd waren gaan praten, vraag ik me af of het dezelfde waarde had gehad.’ Overigens vonden Van Vreeswijk en Teeuwen het te veel werk om alle tabbladen van de elektronische patiëntendossiers uit te draaien en te anonimiseren.
Visiteurs op bezoek
Bij de derde bijeenkomst waren de visiteurs aanwezig. Dit was het meest officiële gedeelte van de visitatie. ‘We gingen in groepjes uiteen, elke visiteur had twee gevisiteerden bestudeerd’, vertelt Hendriks. Het was spannend, maar ook heel waardevol, vindt ze. ‘De ingevulde lijsten werden in de beoordeling meegenomen, je website was bekeken en ze hadden nog wat zaken uitgezocht. Alles bij elkaar kreeg je heel toegespitste feedback van een externe professional.’ Swarte vult aan: ‘Met de visiteurs erbij werden er kritischer vragen gesteld, bijvoorbeeld over het bijhouden van literatuur. Maar alles bij elkaar was het heel opbouwend.’
Aan het eind van de ochtend zouden de visiteurs twee praktijken bezoeken. Ter plekke werd er een keuze gemaakt. Hoewel iedereen heel gretig wilde leren, waren de meesten opgelucht als ze niet werden uitgekozen.
Hendriks: ‘Als ik eerlijk ben en ik leg al mijn dossiers open, dan vind ik altijd wel verbeterpunten, ik kan me niet anders voorstellen dan dat het spannend is.’ Höfte bevestigt dat. ‘Niemand zal volledig aan alle eisen voldoen, natuurlijk is dat spannend. Het is de bedoeling dat de twee visiteurs ter plekke een indruk krijgen hoe de praktijk georganiseerd wordt en hoe de privacy tot zijn recht komt.’
Ze kijken rond, ze spreken met verschillende medewerkers als die er zijn en ze kiezen een aantal dossiers uit. Dit gebeurt zonder de privacy te schenden. Höfte: ‘Dossiers bekeken ze als volgt. Ze vroegen het dossier op van bijvoorbeeld de derde cliënt wiens naam met een B begint. En dan vroegen ze: wat staat er bij het twee na laatste sessiebezoek? De behandelaar las dat voor, waarbij hij de namen wegliet.’
Een praktijkbezoek kost een uurtje per praktijk. Dat niet alle praktijken bezocht worden, is uit pragmatische overwegingen. Maar het zou ook niet nodig zijn, vindt Höfte. ‘Veel weten ze al op grond van de rest van de visitatie. Dit is meer een soort extra check.’
Twee tot vijf dagen
Een visitatie kost twee tot drie dagen, een enkeling had het zelfs over vijf dagen. De tijd loopt uiteraard op als er ver gereisd moet worden. Daarom zal de gewone visitatie regionaal worden aangeboden. Die afstand is echter niet alleen een nadeel. ‘Omdat je allemaal uit verschillende regio’s komt, ben je niet elkaars concurrenten. Daardoor kon volgens mij de groep ook zo open zijn’, aldus Hendriks.
Höfte stelt daarom: ‘Iedereen is vrij om, ook vanuit het oogpunt van concurrentie, buiten de eigen regio aan een visitatie deel te nemen.’
Geen spijt
Achteraf heeft geen van de gevisiteerden die we spraken spijt van zijn of haar deelname. Het leverde veel op, is het unanieme oordeel. Dat komt vooral doordat er gewerkt kon worden in een prettige, open groep. Hendriks voegt eraan toe: ‘We waren geen concurrenten van elkaar, omdat onze praktijken ver uit elkaar lagen. Als je in dezelfde regio werkt en je hebt ook nog dezelfde expertise, dan ligt dat misschien anders, dat kan ten koste gaan van de openheid.’
Wat is kwaliteit?
Eén punt kwam in verschillende gesprekken terug: in hoeverre zeggen de criteria waar in de visitatie naar gekeken wordt, echt iets over kwaliteit? Teeuwen: ‘Het gaat niet over echte kwaliteit, het gaat niet zozeer over het therapeutische proces, maar over de randvoorwaarden. Vergelijk het met een restaurant, als de inspectie oordeelt dat de keuken schoon is en er verantwoord met het voedsel wordt omgegaan, weet je nog niet of je er lekker kunt eten.’ Overigens voegt hij er gelijk aan toe dat hij zich afvraagt in hoeverre dit alles per se in de visitatie moet worden beoordeeld. ‘Bij andere visitaties gaat het ook vooral om de randvoorwaarden. Naar bijvoorbeeld de vraag of er een goede werkrelatie tot stand komt, wordt alleen indirect gekeken. Het moet vooral duidelijk worden door het aan patiënten te vragen. Dat gaat niet ver, vind ik.’ En het is wel mogelijk om de werkrelatie te beoordelen, zo stelt hij. ‘Bij intervisies moeten we steeds vaker audiovisuele opnames meenemen, om daar samen met collega’s over te praten.’
Neem verder het feit dat er zo op wachtlijsten wordt gehamerd. ‘Ik las een onderzoek waaruit bleek dat voor cliënten niet zozeer de wachtlijst belangrijk is, maar vooral of de arts je vriendelijk bejegent.’
Van Vreeswijk vond de criteria over het algemeen goed. ‘Maar het hangt er wel vanaf hoe je er vervolgens mee omgaat. Als het over informatie over klachtenprocedures of betalingsregeling gaat, kun je als hulpverleners alles doen: je kunt het uitleggen, de informatie op je website zetten, de informatie aan patiënten toesturen en hen voor akkoord laten ondertekenen. Toch zullen er altijd mensen zijn die zeggen dat ze van niets wisten.’ Cliënten zijn zich er niet altijd van bewust, en dat het zo werkt, moeten visiteurs zich realiseren, vindt hij.
Daarnaast is er niet expliciet gevraagd naar welke therapieën psychologen gebruiken en of die bijvoorbeeld niet eigenlijk in het esoterische circuit thuishoren. Er werden alleen vragen over bij- en nascholing gesteld. Waarom is dat niet in de vragenlijst opgenomen? Höfte: ‘Er is geen wetgeving die eraan ten grondslag ligt, dit heeft meer met beroepsnormen te maken. Dan moet je bepalen waaraan een behandeling moet voldoen. Moet het evidence based zijn of mag het ook practice based zijn? Dit onderwerp roept discussie op en daarom is het meer iets voor de doorontwikkeling van de kwaliteitsvisitatie.’
Hendriks vraagt zich iets anders af. ‘Veel collega’s waren tweedelijns en die hebben vaak een andere cliëntenpopulatie dan eerstelijners. Ook de lengte van behandeling verschilt meestal. Ik vroeg me af of de eerste- en tweedelijners wel dezelfde visitatie moeten krijgen.’
Elly Joosten tot slot: ‘Mijn cliënten moesten nog lachen om de vraag of het toilet schoon en netjes was.’
Nog niet af
De criteria weerspiegelen wel degelijk de echte kwaliteit, vindt Höfte. ‘De wijze waarop je de praktijk hebt georganiseerd, daarin komen veel elementen aan de orde die veel zeggen over kwaliteit, bijvoorbeeld op het gebied van privacy. De randvoorwaarden zeggen wel degelijk iets over inhoudelijke kwaliteit. Verder bestaat een groot deel van de visitatie uit het bevragen van cliënten, oud-cliënten en professionals en daarop wordt tijdens de bijeenkomsten gereflecteerd, zodat je een verdieping krijgt van de antwoorden.’
Verder is het instrument nog niet af. ‘Bij de doorontwikkeling van visitatie zullen we ook meer kijken naar de inhoudelijke aspecten van het werk en hoe we dit het beste kunnen meten. Het is een doorgaand proces.’ En tot slot is visitatie een onderdeel van het geheel aan kwaliteitsinstrumenten.
Hoe verder?
Tijdens de laatste visitatiedag was er ook tijd voor een blik naar de toekomst. Want het kabinet bezuinigt flink, en wat heeft dat voor gevolgen voor de praktijk? Kun je er als psycholoog op anticiperen? Het onderwerp werd uitgebreid door de visiteurs aan de orde gesteld.
Na een succesvolle visitatie krijgen de deelnemende psychologen een certificaat dat vijf jaar geldig is. Want, zo zegt Höfte: ‘Je verandert zelf, net als de samenleving, de wensen van de cliënten en de eisen vanuit de wetgever. Dus ook de toets waaraan je moet voldoen zal anders zijn.’ Bovendien wordt de visitatie verder doorontwikkeld. En dan begint het hele proces opnieuw. Alleen zal de nieuwe visitatie beginnen bij het verbeterplan waarmee de vorige visitatie eindigde.
