Op 20 april jl. werd in de Jaarbeurs in Utrecht het vierde jaarcongres voor klinisch psychologen en klinisch neuropsychologen gehouden. Onderwerp: de nieuwe DSM. Moniek van Hout was erbij en hoopte uit te vinden wat de bruikbaarheid van de nieuwe versie is voor de praktiserend klinisch psycholoog. Ook wilde ze haar mening aanscherpen over de maatschappelijke en politieke aspecten van psychiatrische diagnostiek.
Al voor de in mei 2013 verwachte publicatie leidt de DSM-5 tot flinke polemiek. Oorspronkelijk bedoeld als wetenschappelijk instrument om internationale eenheid te scheppen in de definities van psychische stoornissen, is de DSM vanaf haar invoering in 1952 altijd al onderwerp van discussie geweest. De scheidslijn tussen normaliteit en abnormaliteit heeft immers normatieve aspecten.
Inmiddels heeft de DSM een andere betekenis gekregen. In Nederland is een DSM-diagnose noodzakelijk geworden om een tweedelijns ggz-behandeling te declareren bij een zorgverzekeraar. Veranderingen in de DSM beïnvloeden zo de kosten van de ggz en de DSM krijgt daarmee ook politieke betekenis. Ook zijn er diverse berichten in kranten verschenen over de voorgenomen aanpassingen, er kwamen ook de onvermijdelijke Kamervragen. De discussies gaan vooral over het tot stoornis betitelen van ‘normaal’ gedrag zoals rouw (waardoor er sprake zou zijn van onnodige medicalisering) en over de vermeende betrokkenheid van veel samenstellers bij de farmaceutische industrie. Reden genoeg om het vierde jaarcongres voor klinisch (neuro)psychologen te wijden aan de nieuwe DSM. Sinds deze studiedag is de polemiek in de media overigens nog extra opgelaaid. Allen Frances, destijds voorzitter van de werkgroep van de DSM-iv, voert de aanval in de Amerikaanse media (vooral op internet) aan. Zo schreef hij op 30 mei dat naast alle inhoudelijke kritiek die er op het project te geven is, het hele herzieningsproces voor de apa ook nog een financieel debacle veroorzaakt. En in Nederland trok Roel Verheul, voorzitter Raad van Bestuur van de Viersprong en bijzonder hoogleraar persoonlijkheidsstoornissen aan de uva, zich afgelopen mei terug uit de zogeheten taskforce persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-5. Hij vindt het nieuwe systeem te complex, klinisch onbruikbaar en onvoldoende wetenschappelijk. Verheul veronderstelt dat de neiging van clinici om de diagnose van persoonlijkheidsstoornissen (nu op As 2) uit te stellen alleen maar toe zal nemen. Omdat de discussie aan deze praktiserende (ziekenhuis)psycholoog enigszins voorbij is gegaan, bezocht ik deze studiedag in de hoop uit te vinden wat de bruikbaarheid is van de nieuwe DSM-v voor de praktiserende klinisch psycholoog. Ook wilde ik mijn mening over de maatschappelijke en politieke aspecten van psychiatrische diagnostiek aanscherpen.
Nieuws uit de working groups
Mijn vragen bleek ik te delen met maar liefst tussen de vier- en vijfhonderd anderen. Ook Hans Wijbrand Hoek, hoogleraar psychiatrie in Groningen en New York, toonde zich in de openingslezing verrast over het grote aantal bezoekers. Zijn vrouw, zelf klinisch psycholoog, was niet eens binnengekomen! Hij zou haar thuis op de bank verslag moeten doen. Hoek opende met een gewetensvraag: wie had er weleens op DSM5.org gekeken? Dit is de website waarop iedere betrokkene tot april dit jaar kon reageren op de voorgestelde veranderingen. Slechts weinig vingers gingen omhoog. Hoek vervolgde met een historische samenvatting aan de hand van zijn specialisme: eetstoornissen. Middels een casus illustreerde hij hoe de nieuwe DSM-criteria kunnen leiden tot een meer specifieke diagnose van eetproblematiek. Vanuit de zaal klonk verbazing dat obesitas alweer niet is opgenomen in de nieuwe DSM. Dit is volgens Hoek inderdaad een veelbediscussieerd punt. Een derde van de Amerikaanse bevolking heeft obesitas. Maar om nu te zeggen dat al die Amerikanen een eetstoornis hebben, dat gaat wel heel ver! De vraag rees of dit de invloed zou zijn van het Amerikaanse over(ge)wicht in de commissie.
Hoek heeft zelf als enige buitenlander (en toch nog halve Amerikaan) deelgenomen aan de werkgroep die de revisies voorstelt. Daarom kon hij het (ingewikkelde) revisieproces goed belichten. Uit zijn presentatie is me vooral bijgebleven dat de DSM-v een consensusdocument zal worden, het resultaat van een enorme bult werk van vele werk- en studiegroepen. Veel aandacht wordt besteed aan de zogeheten field trials, waarin de voorgestelde wijzigingen zullen worden onderzocht op klinische bruikbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit. De bedoeling is dat de DSM-v een living document wordt en dat aanpassingen direct online kunnen worden gezet. Dat er dan nog werk aan de winkel is om de betrokkenheid van clinici bij de discussie te vergroten, is evident. De lezing van Susan Bögels, hoogleraar pedagogiek aan de uva en lid van een van de working groups, had dezelfde opzet als die van Hoek. Na een historische schets werden de voorgestelde veranderingen voor de specifieke diagnosegroep, in haar geval angststoornissen, uitgebreid (en te gedetailleerd voor een niet in angst gespecialiseerde clinicus zoals ik) toegelicht. Gevraagd naar haar visie op de politieke betekenis gaf ze aan dat de DSM alleen beslist over wat een stoornis is of niet. Wat er vervolgens wel en niet vergoed wordt, is een politieke discussie waar ze buiten wil blijven. Dit leidde tot veel geroezemoes in de zaal. Jammer dat Bögels de nadruk puur legde op de wetenschap en niet op de politieke implicaties. Haar opstelling was op zich al een visie.
De diagnose-epidemie
De enige lezing die afweek in inhoud en toonzetting, kwam – niet onverwacht – van de Groningse hoogleraar Trudy Dehue, auteur van onder meer De depressie-epidemie. In haar bekende prikkelende stijl ging zij in op de vraag hoe het kan dat in de westerse samenleving het aantal psychiatrische diagnoses zo toeneemt. Bij adhd bijvoorbeeld is de voorgeschreven medicatie tussen 1998 en 2008 verzesvoudigd. Dehue stelde dat de oorspronkelijke doelstelling van de DSM, het classificeren van psychiatrische problemen, uit het oog is verloren. We zijn gewend geraakt stoornissen te reïficeren, als vaststaande feiten te gaan beschouwen. Dit terwijl een stoornis altijd normatieve aspecten heeft: we benoemen een biologisch kenmerk of een aantal gedragsuitingen tot een stoornis als we het gedrag onaanvaardbaar vinden en menen dat de ggz het moet verhelpen. Die normativiteit wordt versluierd als we stoornissen als oorzaak van gedragsproblemen gaan beschouwen. Een voorbeeld daarvan is de uitspraak dat een bipolaire stoornis leidt tot wisselende gemoedstoestanden. Hier wordt een definitie tot ‘ding’ gemaakt. Waarom is dit zo? Volgens Dehue omdat het altijd prettiger is een stoornis of ziekte te hebben dan zelf verantwoordelijk te zijn voor je gedrag en het veranderen daarvan. In onze samenleving overheerst de neoliberalistische opvatting: je bent verantwoordelijk voor je eigen lot. De keerzijde is dat je problemen aan jezelf hebt te wijten. Als succes een keuze is, geldt dat voor mislukking ook. En als falen de andere optie is, dan geldt voor de meeste mensen dat ze liever een stoornis hebben.
Voorlopige antwoorden
Wat wist ik na deze twee lezingen over de belangrijkste veranderingen in de DSM-v? Allereerst de uitgangspunten: de nieuwe DSM-v moet meer dan het voorgaande systeem evidence-based zijn, klinisch nut hebben, aandacht besteden aan confounders zoals geslacht, leeftijd en cultuur, en aan etiologie/ pathofysiologie (gebaseerd op de ontwikkeling in de neurowetenschappen). Dit blijkt nog niet echt te lukken. Nieuw is ook dat de DSM-v dimensioneel is, hetgeen inhoudt dat naast de classificatie in aandacht wordt besteed aan de ernst van de stoornis. Op een aantal belangrijke veranderingen per categorie werd ingegaan in een aantal themasessies. Twee daarvan beschrijf ik hier nader.
Alzheimer
Ben Schmand, hoogleraar neuropsychologie aan de uva, belichtte de diagnostiek van cognitieve stoornissen. De DSM-5 deelt die in drie categorieën in: delier, licht en ernstig. Op dit moment gaat de discussie nog vooral over de diagnostiek van Alzheimer. De laatste jaren is er toenemende aandacht voor genetica, beeldvormende technieken (mri en pet-scans) en biomarkers. Die nieuwe technieken krijgen veel aandacht in de media. Als er nieuwe medicatie ter beschikking komt voor Alzheimer, wordt de pet-scan misschien wel net zo normaal in bevolkingsonderzoek als de mammografie nu. Schmand heeft de indruk dat neurologen in toenemende mate vertrouwen op aanvullende technieken: een ruggenprik, en klaar is Kees! Waar blijft de (neuro)psycholoog in dit verhaal? In Amerika loopt een groot onderzoek waarbij honderden gezonde mensen, patiënten met Alzheimer en mci-patiënten (lichte cognitieve problemen) ieder jaar een ruggenprik krijgen. Het mooie is dat iedere onderzoeker toegang kan krijgen tot de onderzoeksdata. Schmand zocht uit hoe goed neuropsychologische tests en de biomarkers Alzheimer voorspellen. Neuropsychologische tests bleken even goed als de ruggenprik, en beter dan de MRI, te kunnen voorspellen wie gaat dementeren. Kortom: werk aan de winkel voor neuropsychologen!
Persoonlijkheidsstoornissen
Liesbeth Eurelings-Bontekoe belichtte de misschien wel grootste veranderingen: de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen. Enthousiast meldde zij dat die in de DSM-v niet meer gediagnosticeerd worden op basis van gedrag (symptomen) maar op basis van een nieuwe definitie die weer teruggaat naar twee basisvragen: 1) hoe leef je met jezelf, en 2) hoe ga je om met anderen. Hierbij gaat het om begrippen als identiteit, zelfsturendheid, empathie en intimiteit. Er is sprake van een persoonlijkheidsstoornis als er fundamentele tekorten zijn in deze kernaspecten. Vervolgens wordt de ernst van de stoornis ingeschat. In totaal worden zes types persoonlijkheidstrekken onderscheiden, met elk weer een aantal persoonlijkheidsfacetten. De diagnostiek is er niet eenvoudiger op geworden, aldus Eurelings. Je moet kennis hebben van psychodynamische constructen en hechtingsmodellen. Een paradoxale ontwikkeling eigenlijk, in een tijd waarin de psychoanalyse is afgeschreven als wetenschappelijke zienswijze. Persoonlijkheidsdiagnostiek kan volgens Eurelings nog steeds het beste indirect gebeuren: door narratieve analyse en een open klinisch interview. In het woud van traits en meetinstrumenten raakte ik langzaam de draad kwijt. Eurelings weet veel, maar wat had ik nou gehoord? Toen ik naderhand thuis op internet deze pagina vond, was dit voor mij een bevestiging van de complexiteit van het onderwerp. De stap van Roel Verheul ging ik steeds beter begrijpen.
Naar huis
Terugkijkend heeft de studiedag geprikkeld tot reflectie over nut en noodzaak van classificerende diagnostiek. De belangrijkste ontwikkelingen en wijzigingen zijn aan de orde gekomen. Trudy Dehue verwoordde in haar lezing misschien wel het belangrijkste kritiekpunt: stoornissen worden geïndividualiseerd en maatschappelijk oorzaken van ellende blijven verborgen. Daarnaast – met respect voor de enorme hoeveelheid energie en werk die in het project is gestoken – ging ik naar huis met de gedachte dat de nieuwe DSM-V misschien wel door de behoefte aan zorgvuldigheid zijn klinisch doel voorbijschiet.
Mw dr. M. van Hout is als klinisch psycholoog / klinisch neuropsycholoog verbonden aan het Medisch Spectrum Twente. Zij is tevens redacteur van De Psycholoog. E-mail: m.vanhout@mst.nl.
