Op 20 januari jongstleden organiseerde SCEM Conference Services een studiedag in het auditorium van het hoofdkantoor van ABN Amro, met als titel ‘Van brein tot richtlijn’. Is de kloof tussen onderzoekslaboratorium en spreekkamer te dichten? Moniek van Hout, klinisch psycholoog en redacteur van De Psycholoog, was aandachtig toeschouwer.
Het brein is ‘in’, bij het grote publiek en in de ivoren toren. Boeken van Dick Swaab (We zijn ons brein) en Victor Lamme (De vrije wil bestaat niet) zijn bestsellers. Het publiceren van een wetenschappelijk – psychiatrisch of neuropsychologisch – artikel lijkt makkelijker te gaan als er ook plaatjes in staan van hersenactiviteit die met moderne neuroimagingtechnieken in beeld is gebracht.
Er komt dus steeds meer kennis over de betrokkenheid van de hersenen bij psychiatrische aandoeningen. Maar is die toenemende kennis ook te vertalen naar de spreekkamer? Al verschijnen er steeds meer evidence-based richtlijnen voor behandelingen, de snel toenemende neurobiologische kennis is er niet in terug te vinden. Psychologen en psychiaters werken nog steeds veelal volgens hun eigen vaak impliciete concepten.
Hoog tijd dus voor een confererentie of de kloof tussen onderzoekslaboratorium en spreekkamer is te overbruggen, zal men bij congresontwikkelaar SCEM hebben gedacht. De titel van deze studiedag luidde: ‘Van brein tot richtlijn’, met daarbij een gezonde Hollandse, onderliggende vraag: ‘Wat hebben we eraan en wat kopen we ervoor?’ Acht wetenschappers met kennis van de dagelijkse praktijk bogen zich daar op 20 januari jl. over in een toepasselijke omgeving: het hoofdkantoor van abn Amro aan de Amsterdamse Zuidas – een ware tempel van de Hollandse koopmansgeest. De samenstelling van het programma leek overigens nog een andere kloof te illustreren; vrijwel alle sprekers waren psychiaters, de bezoekers telden slechts weinig andere (ggz-)specialisten.
Subjectieve ervaring
Johan den Boer, hoogleraar biologische psychiatrie aan de Rijskuniversiteit Groningen, beet het spits af met een filosofische presentatie. We leven in een tijd, betoogde hij, waarin geprobeerd wordt het subjectieve te reduceren tot fysische verschijnselen. Wat vroeger aan therapeuten en filosofen was voorbehouden, is nu voer voor neurowetenschappers. Volgens het ‘eliminatief materialisme’ is de subjectieve emotionele ervaring altijd terug te voeren op neurobiologische concepten. Dus niet ‘Ik ben bang’, maar: ‘Mijn cortisolniveau stijgt en dat triggert mijn amygdala.’ Psychiatrie zal altijd gegrond blijven op subjectieve ervaring, aldus Den Boer. Experimentele onderzoekers moeten daarom aandacht blijven hebben voor de invloed van de subjectieve ervaring, simpelweg omdat die de uitkomst van hun onderzoek beïnvloedt.
Volgens zijn collega Frank Koerselman, hoogleraar psychiatrie en psychotherapie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, raken behandelaars alweer teleurgesteld in hersenonderzoek en vluchten ze in nieuwe hypes als mindfulness. Die desillusie ligt aan de clinici, betoogde hij. Een van de problemen is dat veel clinici op basis van de DSM in stoornissen diagnosticeren denken, en niet in functies. Een psychiatrische stoornis kan zich echter op vele manieren manifesteren en een symptoom kan onderdeel zijn van allerlei stoornissen. Zolang we nog niet weten waarover we het hebben, hoe kunnen we dan verwachten dat hersenonderzoekers ons verder kunnen helpen? Koerselman is een begenadigd spreker, maar de lijn in zijn betoog bleef onduidelijk. De DSM leek er een beetje bijgehaald. Gaandeweg bekroop me de indruk dat het hier ging om een van zijn stokpaardjes. Later kwam ik dit thema na even googelen inderdaad in letterlijk dezelfde bewoordingen tegen in meerdere lezingen van en interviews met Koerselman.
Schizofrenie
De klinische relevantie van hersenonderzoek naar schizofrenie was het onderwerp van Lieuwe de Haan. Kort en bondig: die is gering. In relatie tot schizofrenie is veel onderzoek gedaan naar neurobiologische risicofactoren, de invloed van genen, de interactie tussen genen en omgeving, en de morfologie, neurofysiologie en chemie van de hersenen. Er is inmiddels wel meer kennis over genetische kwetsbaarheid en de invloed van de omgeving, maar we weten nog steeds niet waarom de één wel schizofrenie krijgt en de ander niet. Veel risicofactoren zijn ook niet te voorkomen. We kunnen immers moeilijk adviseren af te zien van vaderschap op oudere leeftijd. Evenmin kunnen we obstetrische complicaties, infecties, stress tijdens zwangerschap, opgroeien in een grote stad en trauma’s altijd voorkomen. De Haan, hoogleraar psychotische stoornissen aan de Universiteit van Amsterdam, sloot zijn verhaal af met met een enthousiast betoog over de rol van dopamine bij psychiatrische stoornissen. Maar ook dit onderzoek is klinisch nog niet bruikbaar.
De stand van zaken voor wat betreft de bipolaire stoornis is niet veel anders, hield Ralph Kupka, sinds 2011 hoogleraar psychiatrie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, zijn gehoor voor. Deze wonderlijke aandoening is in 1709 al door arts en anatoom Herman Boerhaave beschreven. En hoewel er veel onderzoek wordt gedaan naar de risicofactoren van deze stoornis, weten we op individueel niveau nog weinig. Wel is er al veel bekend over wat er op cellulair niveau in de hersenen gebeurt. Zo zijn er aanwijzingen dat de medicijnen lithium en valproinezuur niet alleen acute symptomen kunnen verminderen, maar ook de neuroplasticiteit bevorderen. Als dit inderdaad zo is, dan heeft dit consequenties voor de behandeling en is er dus een rechtstreeks verband tussen brein en richtlijn. Kupka pleitte daarom voor vroeg starten met medicatie. Het voorspellen van de therapierespons staat echter nog in de kinderschoenen.
Moderne frenologie
Tijdens de koffiepauze werd ik vriendelijk maar beslist gevraagd de koffiezaal te verlaten. Congresbezoekers ‘zonder voorschrijfrecht’ zouden juridische problemen veroorzaken als ze in dezelfde zaal bleven als de farmaceutische sponsors. Gaandeweg druppelden enkele verbouwereerde biologen, psychologen en psychotherapeuten het aparte lunchgedeelte binnen. Niemand die dit ooit had meegemaakt, bij welk congres dan ook. Blijkbaar is één kloof toch niet te overbruggen.
De namiddagdip werd bestreden door een presentatie over depressie door Aart Schene, hoogleraar psychiatrie en hoofd van de afdeling Stemmingstoornissen aan het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Hoe meer we weten, verzuchtte hij, hoe minder we lijken te begrijpen. Ook het ontstaan van een depressie is het gevolg van een nog niet ontrafelde complexe interactie tussen kwetsbare hersenen, vroege levenservaringen en sociale factoren. Er zijn veel verschillende hersensystemen betrokken bij depressie. Een complicerende factor is dat hersenen zelf weer veranderen door stress en traumatische ervaringen. Sterker: ook die veranderingen zijn weer overerfbaar.
Dick Veltman, psychiater en hoogleraar neuroimaging aan het AMC, noemde hersenscantechnieken zoals fmri de moderne frenologie. Verliet de Duitse arts en hersenonderzoeker Franz Joseph Gall zich in de achttiende en negentiende eeuw nog op de vorm van de schedel bij het localiseren van cognitieve functies en karaktereigenschappen, tegenwoordig onderzoeken we de hersenactiviteit met ultramoderne scanners waarin we hersengebieden zien oplichten terwijl de proefpersoon testjes uitvoert of naar emotionerende of lustopwekende plaatjes kijkt. Klinisch relevant is het allemaal nog niet. Het onderzoek is bovendien peperduur, de onderzochte groepen zijn klein; onderzoekers zijn geneigd de kleinste flintertjes informatie te publiceren. Vaak is er ook nog overlap tussen de onderzochte groepen (experimentele en controle). Een opsteker voor psychologen is dat cognitieve gedragstherapie tot waarneembare veranderingen in hersenactiviteit lijkt te leiden. Het gaat hier overigens wel om verschillen op groepsniveau. Het verband tussen structuur en functie is nog steeds onderwerp van een flinke polemiek. Veltman is het (uiteraard) niet eens met cognitief psychologen die vinden dat kennis van structuren niet relevant is voor de psychologie. Toch liet de opeenvolging van grote aantallen fascinerende plaatjes mij achter met het gevoel dat juist werd geïllustreerd wat de spreker beoogde te weerleggen: mooie plaatjes, maar wat zeggen ze?
Alzheimer
De Belgische psychiater en hoogleraar neurochemie Peter Paul de Deyn was de meest boeiende verteller met zijn voordracht over (alzheimer) dementie (AD). In de afgelopen eeuw is onze levensverwachting toegenomen. Onze software is echter niet verbeterd, met als gevolg een toename van het risico op dementie. Dat de diagnose AD alleen met zekerheid postmortem kan worden gesteld, blijkt achterhaald. De kenmerkende eiwitveranderingen in de hersenen kunnen al jaren voor de klinische verschijnselen optreden. De vraag is of op basis van die eiwitveranderingen voorspeld kan worden of en wanneer mensen ook AD zullen krijgen. Vooralnsog kan dat niet betrouwbaar worden voorspeld. De eiwitveranderingen blijken niet specifiek, een kleine veertig procent van de patiënten met een ‘Alzheimerprofiel’ blijkt de ziekte niet te krijgen. Voorlopige winst is dat we in een vroeger stadium al meer weten over de kans op AD. De Deyn wees terecht op ethische bezorgdheid over een vroegtijdige presymptomatische AD-diagnose.
Wouter Staal, kinder- en jeugdpsychiater in Nijmegen, sloot de studiedag af met een bijdrage over autisme. Mogelijk dat ik door het tijdstip dit basiscollege genetica niet meer helemaal goed kon volgen, de gedachte dat psychiatrische stoornissen een ongewenst bijeffect kunnen zijn van het evolutionaire belang om zoveel mogelijk diversiteit in de soort te creëren is me echter wel bijgebleven. De kans op overleving van de soort wordt groter, maar ongewenste mutaties zullen altijd blijven optreden. Hersenonderzoek is klinisch vooralsnog beperkt toepasbaar. Dat was het overheersende gevoel na deze studiedag. Wat blijft is, om met De Haan te spreken, de verwondering over de enorme complexiteit van het brein en het respect voor de kwetsbaarheid ervan.
Mw dr. M. van Hout is als klinisch psycholoog / klinisch neuropsycholoog verbonden aan het Medisch Spectrum Twente. Zij is tevens redacteur van De Psycholoog. E-mail: m.vanhout@mst.nl.
