Als de cliënt aangeeft last te hebben van terugkerende nachtmerries en herbelevingen, dan gaan we er vanuit dat dit zo is. Waarom zouden we daaraan twijfelen? Simulatie, het doelbewust liegen en bedriegen over symptomen door cliënten om er financieel of juridisch voordeel uit te halen, komt waarschijnlijk veel meer voor dan we denken. Het is belangrijk om simulatie te onderkennen. De simulant doet een onrechtmatig beroep op maatschappelijke voorzieningen en gelden. Simulatie brengt bovendien schade toe aan de betrokkene en aan de relatie met de hulpverlener.
Het opsporen van simulatie door psychologen en psychiaters vergt actief ‘recherchewerk’. De diagnostiek van psychische stoornissen is voor een groot deel gebaseerd op zelfrapportage en vaak niet objectief verifieerbaar. Het is niet toevallig dat er juist vage, moeilijk objectiveerbare klachten gesimuleerd worden zoals moeheid, somberheid, slaapstoornissen, concentratieproblemen en het horen van stemmen. De psycholoog zal bij een vermoeden van simulatie zoveel mogelijk ‘indirect bewijs’ moeten verzamelen. De conclusie dat er – zeer waarschijnlijk – sprakeis van simulatie, is pas mogelijk na uitvoerig multidisciplinair onderzoek. Daarbij zijn naast meerdere onderzoeksgesprekken ook zoveel mogelijk externe informatiebronnen meegewogen en is gebruik gemaakt van specifieke neuropsychologische tests (Mol, 2008). Uiteindelijk valt simulatie niet te bewijzen, tenzij de psycholoog de simulant kan verleiden tot het afleggen van een ‘bekentenis’.
Voorgewend, nagebootst of ingebeeld?
Simulatie is het opzettelijk voorwenden of overdrijven van lichamelijke of psychische klachten, met externe motieven (dsm-5; apa (2013)). Simulatie is geen psychiatrische stoornis, maar bewust, gecalculeerd bedrog. De simulant weet dat hij de zaak bedriegt en ook waarom. Hij hoopt bijvoorbeeld in aanmerking te komen voor een uitkering of verblijfsvergunning, een schadeclaim te kunnen indienen of gevangenisstraf te ontlopen. Simulatie is asociaal gedrag als de simulant de hulpverlener willens en wetens gebruikt om zijn doel te bereiken. Aan de andere kant kan simulatie onder bepaalde omstandigheden ook als adaptief gedrag beschouwd worden. Wie overdrijft zijn klachten niet als er veel op het spel staat?
Simulatie wordt onderscheiden van de nagebootste stoornis (ook wel het syndroom van Münchausen genoemd) en de somatoforme stoornissen, die wel psychiatrische stoornissen zijn. Bij een nagebootste stoornis bootst de cliënt bewust ziekte na, maar wordt hij gedreven door onbewuste onderliggende motieven. Hij presenteert zich bijvoorbeeld herhaaldelijk op afdelingen spoedeisende hulp met gefingeerde klachten of zelf toegebrachte verwondingen, vanuit de onbewuste behoefte om zorg en aandacht te krijgen. Bij een somatoforme stoornis is de cliënt zich niet bewust van zijn ziektegedrag, laat staan de onderliggende motivatie. Hij heeft langdurige lichamelijke klachten, waarvoor geen lichamelijke oorzaak gevonden kan worden. Een eventuele psychische oorzaak zal hij vaak stellig ontkennen.
Wat te doen bij de verdenking van simulatie?
- Wees je bewust van de context van het onderzoek (arbeidsongeschiktheid, letselschade) en vraag je af: hoe groot is het belang voor de cliënt?
- Bereid je goed voor. Zorg voor een gedegen kennis van psychopathologische symptomen en een goede dossierkennis. Controleer de beschikbare gegevens en vraag zoveel mogelijk externe informatiebronnen op.
- Let op de presentatie. Een simulant is geneigd zijn klachten te overdrijven en zijn presentatie te overacteren.
- Gebruik het kegelmodel: begin met actief luisteren en open vragen, en vraag vervolgens steeds verder door. Hoe zit dat precies?
- Is het verhaal geloofwaardig (aannemelijkheid)? Spreekt de cliënt zichzelf tegen (inconsistentie)? Komen de klachten niet overeen met wat bekend is met de betreffende psychopathologie (discrepantie)?
- Zijn de klachten voorgewend, nagebootst of ingebeeld? Kan er sprake zijn van een persoonlijkheidsstoornis?
- Spreek aanvullend neuropsychologisch onderzoek af.
- Verdenk je de cliënt van simulatie, confronteer hem dan op milde, indirecte wijze.
Prevalentie
Simulatie komt waarschijnlijk vaker voor dan we denken, ook in de reguliere GGZ. Hoe vaak precies valt moeilijk te zeggen, aangezien de ‘beste’ simulanten per definitie nooit betrapt worden. De prevalentie van simulatie hangt sterk af van de setting en het juridische kader van het onderzoek. Hoe groter het belang van de cliënt, des te groter de kans op simulatie.
Onder whiplash-patiënten die om verzekeringsredenen verwezen zijn, zou volgens Nederlands onderzoek in ongeveer zestig procent sprake zijn van simulatie (Schmand, 1998). In de VS wordt geschat dat twintig tot dertig procent van de oorlogsveteranen ptts-klachten simuleert om in aanmerking te komen voor een uitkering. Simulatie speelt in ongeveer dertien procent van de presentaties op een Spoedeisende Hulp (SEH) van een grote stad een rol, net als in tien tot twintig procent van de patiënten die vanwege suïcidale ideaties worden opgenomen in een psychiatrische kliniek (Mol, 2008). De meest frequent gesimuleerde ziektebeelden in de GGZ zijn de posttraumatische stressstoornis, psychose (vooral positieve symptomen), cognitieve stoornissen (amnesie, dementie) en zwakbegaafdheid (Singh, Avasthi & Grover, 2007).
Goed voorbereid
Bij de verdenking op simulatie moet de onderzoeker goed op de hoogte zijn van het dossier en een gedegen kennis hebben van de gepresenteerde psychopathologie. Dat je als psycholoog veel van psychopathologie moet afweten, lijkt vanzelfsprekend. Maar bedenk dat ook de simulant zich vaak goed voorbereidt. Je eigen kennis moet in ieder geval uitgebreider en gedetailleerder zijn dan wat de simulant op internet kan opzoeken. Een psychologisch onderzoek is pas geloofwaardig als het verhaal van de cliënt aannemelijk en consistent is.
Verder mogen er geen discrepanties in het onderzoek voorkomen, het onderzoek moet overeenkomen met (min of meer) objectiveerbare gegevens. Er mogen geen klachten, symptomen of beperkingen ontbreken die je op grond van externe informatiebronnen en beschikbare kennis over de psychopathologie zou verwachten, of juist aanwezig zijn als je ze niet verwacht.
De onderzoeker moet bij de verdenking op simulatie (extra) goed op de hoogte zijn van de inhoud van het dossier (Van Staveren, 2013). Wat zijn de objectiveerbare feiten? Zijn er eerdere vermoedens geweest van simulatie? Is er een uitgebreide voorgeschiedenis met wisselende (zogenaamd falende) hulpverleners? Is er een heteroanamnese aanwezig? En zo niet, waarom niet? Heeft de onderzochte in het verleden meegewerkt aan aanvullend onderzoek en behandeling?
Belangrijk zijn ook externe informatiebronnen zoals het elektronisch patiëntendossier (EPD) van de huisarts, de decursus van eerdere opnames, observaties van de verpleging en ontvangen correspondentie (Conroy & Kwartner, 2006).
Het gesprek ingaan
Een échte simulant verraadt zich doordat hij zijn best doet ziek gevonden te worden (Van Schelven, 1919). Volgens hoogleraar Psychologie Harald Merckelbach hebben simulanten de neiging over the top te gaan, om een hoeveelheid en intensiteit van symptomen te rapporteren die je bij echte patiënten nooit aantreft (Van Tongeren, 2011). Let goed op de presentatie van de onderzochte en noteer nauwkeurig wat je ziet.
Bijvoorbeeld: ‘Onderzochte wordt door twee familieleden in een rolstoel de spreekkamer ingereden en zit gedurende het gehele onderzoek ineengedoken met een plaid over de benen’, in plaats van het nietszeggende: ‘Maakt een theatrale indruk’(Van Staveren, 2013). Aantekeningen, vooral letterlijke citaten, kunnen later eventueel gebruikt worden om de simulant met inconsistenties te confronteren: ‘Hé, in het begin zei u iets anders, namelijk … Hoe zit dat?’
Mocht je bij aanvang van het onderzoek al simulatie vermoeden, laat dat dan nog niet blijken, maar stel je belangstellend en welwillend op. Moedig de cliënt in het begin aan zoveel mogelijk te vertellen en luister actief: ‘Vertel eens’, ‘Oh?’ , ‘En verder?’
Je gebruikt voor het afnemen van de anamnese het kegelmodel: veel open vragen, gevolgd doorgesloten vragen (Silverman et al., 2006). Maakt het verhaal, of een deel ervan een ingestudeerde indruk? Aanwijzingen hiervoor zijn een hoger spreektempo, een monotone wijze van vertellen, overgedetailleerdheid, het ontbreken van natuurlijke aarzelingen en onderbrekingen, of de blik gericht op de muur achter de onderzoeker. Echt affect heeft een natuurlijk crescendo en decrescendo en gaat vooraf aan verbale expressie. Vals affect is vlak, asymmetrisch, overdreven verlengd en volgt juist op verbale expressie (Othmer & Othmer, 2002).
Vaak zal een simulant zich op het gesprek moeten concentreren. Hij zal de vragen misschien herhalen of langzaam antwoord geven. Of hij beroept zich op een slecht geheugen. Maak er gebruik van! Laat het onderzoek, als het even kan, langer duren dan gebruikelijk. Hoe langer het duurt, des te meer kans op vermoeidheid en inconsistenties in het verhaal. Beter nog: vraag hem voor een of twee vervolgafspraken terug te komen. Dit biedt je de kans nogmaals te informeren naar al eerder gevraagde details (Van Staveren, 2013).
Doorvragen
Nadat je de cliënt de ruimte hebt gegeven zijn verhaal te vertellen, laat je hem enkele belangrijke (onwaarschijnlijke, affectbeladen of schijnbaar ingestudeerde) opmerkingen herhalen: ‘Hoe zit dat ook al weer?’ Je gaat daarbij na of je het goed begrepen hebt: ‘Dus…, klopt dat?’ Zo laat je de simulant zijn eigen verhaal bevestigen.
Vervolgens zet je door. Je neemt geen genoegen met vaagheden, je laat je niet afleiden maar wil tot in detail weten hoe het zit. Het zal de echte simulant zo langzamerhand wel duidelijk worden dat je zijn verhaal niet zonder meer aanneemt. Om een goede werkrelatie te behouden, kan het helpen om je veranderde houding van tevoren te expliciteren: ‘Ik ga u nu hele kritische vragen stellen. Ik vind het namelijk belangrijk precies te weten hoe het zit met uw klachten’ (Van Staveren, 2013).
In dit stadium van het onderzoek komt de eerder genoemde, gedegen kennis van psychopathologische symptomen van pas. Een simulant is vaak niet goed in staat alle informatie van internet op waarde te schatten. Sommigen verraden zich door álle dsmcriteria van een bepaalde stoornis op te sommen, anderen melden nogal wat zeldzame symptomen. Bij het simuleren van een psychose worden vooral positieve symptomen gemeld (zoals wanen en hallucinaties) en zelden of nooit negatieve symptomen (zoals een gebrek aan energie en apathie). Echte auditieve hallucinaties lijken doorgaans van buiten het hoofd te komen, voelen alsof ze niet bij de persoon horen, zijn beangstigend, zijn niet continu aanwezig, wekken de cliënt niet uit zijn slaap, en raken bij afleiding en sociale interactie op de achtergrond. Bevelshallucinaties zijn eenvoudige en duidelijke opdrachten die de cliënt over het algemeen goed kan weerstaan (Resnick, 2007; Resnick & Knoll, 2008; Conroy & Kwartner, 2006). Echte wanen worden het liefst verborgen gehouden. Wanen ontstaan en verdwijnen geleidelijk, zijn consistent met eerdere gedragspatronen van de cliënt en komen voor met (moeilijk te simuleren) formele denkstoornissen (Conroy & Kwartner, 2006).
Iemand met een posttraumatische stressstoornis is over het algemeen uiterst terughoudend in het praten over de traumatische gebeurtenis(sen). Dit in tegenstelling tot de simulant, die openlijk en gedetailleerd over zijn trauma zal willen spreken in de hoop op erkenning. Bij echte ptss zie jenaast deze kenmerkende vermijding vaak ook ontkenning van emoties en afvlakking van het affect (Conroy & Kwartner, 2006). Bij een echte, ernstig depressieve cliënt komen cognitieve stoornissen voor, naast typische non-verbale symptomen zoals psychomotorische vertraging en vertraagde spraak. Ontbreken deze symptomen, dan is er een discrepantie tussen de anamnese en het psychiatrisch onderzoek en wordt simulatie waarschijnlijker (Conroy & Kwartner, 2006).
Het kruisverhoor
Een strak kruisverhoor, zoals geregeld te zien in Amerikaanse politie- of rechtbankseries, kent geen open vragen. Een kruisverhoor is een reeks gesloten vragen waarop de onderzochte met ‘ja’ of ‘nee’ moet antwoorden. Dus niet: ‘Waar was u op vrijdag de dertiende?’ Maar: ‘Was u op vrijdag de dertiende op het plaats delict, ja of nee?’ Please answer the question! Een kruisverhoor heeft belangrijke voordelen. Je dwingt de onderzochte eindelijk concrete feiten te benoemen en bent niet langer afhankelijk van zijn afleidingen, uitvluchten en fantasieën. Bovendien kun je de onderzochte vragen stellen waarvan je het juiste antwoord op grond van je voorkennis al weet.
Nu zijn psychologen natuurlijk geen rechercheurs of advocaten en is een psychologisch onderzoek (meestal) geen onderdeel van een strafzaak. Je zult je cliënt niet snel aan een kruisverhoor willen onderwerpen omdat je de relatie goed wilt houden, zelfs als je simulatie vermoedt. Toch kan het lonen om deze techniek in te zetten als het vermoeden sterk is en de inzet hoog (zoals bij het vermoeden op een misdrijf). Bron: Othmer & Othmer (2002)
Tests
Hoewel geen enkele diagnostische test simulatie met zekerheid kan aantonen of uitsluiten, kunnen zulke tests de opsporing van simulatie wel ondersteunen. Deze tests maken gebruik van het gegeven dat simulanten de neiging hebben te onderpresteren (zoals bij de figuren van Rey en de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen Test), of teveel zeldzame symptomen te rapporteren (zoals bij de Wildman Symptom Checklist en de Structured Inventory of Malingered Symptomatology). Scores onder testniveau kunnen dan duiden op simulatie.
Symptoomsuggestie met de Wildman Symptom Checklist
Het is mogelijk om tijdens het explorerend onderzoeksgesprek simulatie al waarschijnlijker te maken. De onderzoeker maakt gebruik van het gegeven dat simulanten vaak ingaan op suggesties van uitzonderlijke of niet bestaande symptomen en stelt enkele suggestieve vragen. Bijvoorbeeld: ‘Hoort u stemmen van vrouwen in uw rechteroor, en stemmen van mannen in uw linkeroor?’
Om doublures met later af te nemen neuropsychologisch onderzoek zoveel mogelijk te voorkomen, hebben de Amerikaanse onderzoekers Wildman en Wildman een lijst van dertig onwaarschijnlijke symptomen en kenmerken samengesteld: de Wildman Symptom Checklist (Merckelbach, Smeets & Jelicic, 2008).
Een casus
Cliënte is een 54-jarige asielzoekster die geen Nederlands spreekt en daarom met haar negentienjarige dochter naar de praktijk komt. Volgens de huisarts, verbonden aan het asielzoekerscentrum (AZC) waar cliënte sinds kort woont, is cliënte in haar land van herkomst ernstig getraumatiseerd. De huisarts vermoedt een ptss en vraagt de psycholoog om diagnostiek en behandeling. Hoewel het gezin al enige jaren in Nederland is en cliënte bij diverse hulpverleners in behandeling is geweest, zijn er geen medische gegevens beschikbaar. Cliënte geeft geen toestemming om gegevens op te vragen. Zij wantrouwt ‘het systeem’ en heeft bovendien ‘slechte ervaringen’ met eerdere hulpverleners. Het gesprek verloopt grotendeels via de dochter. Het is niet mis wat cliënte heeft meegemaakt: haar man is spoorloos verdwenen, zelf is zij op brute wijze verkracht door een politieagent, haar oudste dochter is door onbekenden mishandeld. Toen cliënte hoorde dat haar man zich mogelijk in Nederland zou bevinden, is ze samen met haar twee tienerdochters gevlucht. Het gezin is herenigd en opgevangen in een AZC.
De dochter wordt gedurende het gesprek steeds bozer. Met woeste gebaren vertelt ze dat het een grof schandaal is dat ze zoveel hebben meegemaakt en dan nóg geen verblijfsvergunning krijgen! De psycholoog ziet toch ook hoe erg moeder er aan toe is? Terwijl dochter venijnig op een kauwgompje kauwt, zucht moeder nog eens diep en kijkt ze de psycholoog verwachtingsvol aan.
De figuren van Rey
Bij het simuleren van cognitieve defecten kan de test met de vijftien figuren van Rey worden afgenomen. Deze test is betrekkelijk gemakkelijk af te nemen en het resultaat is veelzeggend, hoewel niet bewijzend. De cliënt wordt verzocht zich vijftien figuren te herinneren (zie figuur 1). Vanwege hun onderlinge structuur zijn deze figuren zeer gemakkelijk te onthouden, zelfs voor cliënten met ernstige cognitieve defecten (Conroy & Kwartner, 2006).
Neuropsychologisch onderzoek
Als er voldoende aanwijzingen zijn voor simulatie en het belang groot is –zoals bij een uitkering, verblijfsvergunning of misdrijf –, dan kun je overwegen om een neuropsychologisch onderzoek te (laten) doen. De in Nederland meest gebruikte tests zijn de Structured Inventory of Malingered Symptomatology (de sims) en de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen Test (de aktg; Schmand, De Sterke en Lindeboom (1999)). Beide onderzoeken zijn betrouwbaar en gevalideerd.
De sims is gebaseerd op de neiging van simulanten om te veel zeldzame symptomen te rapporteren. De test spoort ‘naïeve uitspraken’ op en bestaat uit75 items verdeeld over vijf domeinen: cognitieve dysfuncties, depressie, neurologische stoornissen, psychose en geheugenstoornissen. Een score van zestien of hoger wordt als alarmerend beschouwd.
De AKTG is gebaseerd op het doelgericht onderpresteren door simulanten (Jelicic, Merckelbach & Cima, 2003). Bij de AKTG moet de cliënt steeds vijf woorden (prototypen van een bepaalde categorie) inprenten, dan een rekensom maken, en vervolgens uit opnieuw vijf woorden die drie kiezen die ook bij de oorspronkelijke vijf voorkwamen.
Confronteren
Je hebt nu al het ‘indirecte bewijs’ verzameld: het dossier uitgebreid onderzocht, kennis genomen van alle externe informatiebronnen, de anamnese en liefst ook de heteroanamnese afgenomen, en eventueel aanvullend neuropsychologisch onderzoek gedaan. Je hebt een sterk vermoeden dat de cliënt zijn klachten simuleert, maar keihard bewijs ontbreekt.
Soms helpt het om de cliënt in dit stadium te wijzen op eerder in het onderzoek geconstateerde discrepanties en inconsistenties om zo een ‘bekentenis’ af te dwingen. Dit kun je doen door tegenstellingen naast elkaar te plaatsen: ‘Eerst zegt u … (lees eventueel uit de gemaakte aantekeningen voor), maar even later zegt u … Hoe kan dat?’ Of: ‘Aan de ene kant zegt u dit … , en aan de andere kant zie ik bij onderzoek dat … Wat vindt u daarvan?’ Wanneer je dit op een neutrale, niet veroordelende toon doet, geef je de simulant de kans zonder al te veel gezichtsverlies alsnog de waarheid te vertellen.
Kies je ervoor om de cliënt met je vermoeden te confronteren, gebruik dan liefst een nietbeschuldigende ik-boodschap als: ‘Ik heb begrip voor uw problemen. Het is de wijze waarop u die problemen probeert op te lossen waar ik moeite mee heb. Ik wil daar niet in meegaan.’ Of: ‘Ik heb geen moeite met u als persoon. Ik heb moeite met uw verhaal. Ik ben daarin eerlijk, zodat u weet waar u aan toe bent. Ik hoop dat u ook tegen mij eerlijk wilt zijn’ (Van Staveren, 2013).
Een conclusie trekken
Zonder ‘bekentenis’ heb je misschien wel een sterk vermoeden dat er sprake is van simulatie, maar heb je geen bewijs. Je kunt je ook vergissen. Hoe trek je een conclusie uit het onderzoek zonder de cliënt al te veel voor het hoofd te stoten of valselijk te beschuldigen?
Als onderzoeker van bijvoorbeeld arbeids(on) geschiktheid, letselschade of pro-Justitiabeoordelingen kun je volstaan met een conclusie als: ‘Op grond van dit onderzoek heb ik onvoldoende aanwijzingen voor een psychiatrische stoornis.’ Je kunt daarbij kiezen voor een zogenaamde wij-boodschap, waarbij je jezelf subtiel uit een ongewenste machtspositie houdt; niet ik, maar wij (de beroepsgroep) zijn deze mening toegedaan. ‘Wij psychologen / psychiaters herkennen dit klachtenpatroon niet als een bekende psychiatrische diagnose.’
Houd er wel rekening mee dat de simulant zonder een psychiatrische diagnose waarschijnlijk zijn beoogde doel misloopt. Dit is voor de simulant hoe dan ook slecht nieuws. Het is om die reden verstandig om toch met een escalatie rekening te houden en veiligheidsmaatregelen te nemen (zoals het inlichten van een collega of een alarmknop onder handbereik), zeker wanneer je vermoedt dat de simulant een antisociale persoonlijkheid heeft.
Summary
R. van Staveren
The psychologist as detective
Malingering is the act of conscious, gross exaggeration of symptoms or impairment for financial or legal benefits. The malingering of psychiatric disorders is perhaps more prevalent than previously thought. The risk of malingering increases as the client’s interest is greater, his health history proves to be unlikely and inconsistent, and psychological examination shows discrepancies. Most frequent malingered diseases in mental health care are: posttraumatic stress disorder, psychosis (hallucinations and delusions), cognitive impairment (memory loss, dementia) and mental retardation. It is important to recognise malingering, as it prevents illegitimate claims on social facilities and funds, as well as damage to the person concerned and damage to the relationship with the psychologist. Adequate psychological research and neuropsychological tests can help detect malingering. Malingering, however, cannot be proven.
Literatuur
- American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual disorders (5th ed.). Washington: APA.
- Conroy, M.A. & Kwartner, P.P. (2006). Malingering. Applied Psychology in Criminal Justice, 2(3), 29-51.
- Jelicic, M., Merckelbach, H. & Cima, M. (2003). Over het simuleren van cognitieve stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45, 687-695.
- Merckelbach, H., Smeets, T. & Jelicic, M. (2008). Onwaarschijnlijke symptomen simuleren: de Wildman Symtom Checklist. Neuropraxis, 2, 53-57.
- Mol, E. (2008). Simulatie. In B.A. Blansjaar, M.M. Beukers & W.F. van Kordelaar (Red.). Stoornis en delict (pp. 267-276). Utrecht: De Tijdstroom.
- Othmer, E.&Othmer, S.C. (2002). The clinical interview using DSM-IV-TR. Volume 2: the difficult patient. Washington: American Psychiatric Publishing.
- Resnick, P.J. (2007). My favourite tips for detecting malingering and violence risk. In S.C. Shea (Red.). Clinical Interviewing: Practical Tips from Master Clinicans (pp. 227-232). Philadelphia: Saunders.
- Resnick, P.J. & Knoll, J.L. (2008). Malingered Psychosis. In R. Rogers (Red.). Clinical Assessment of Malingering and Deception (pp. 51-68). New York: The Guilford Press.
- Schmand, B., Lindeboom, J., Schagen, S., Heijt, R., Koenen, T. et al.. (1998). Cognitive complaints in patients after whiplash injury: The impact of malingering. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 64, 339-343.
- Schmand, B., Sterke, S. de & Lindeboom, J. (1999). Amsterdamse Korte Termijn Geheugen Test. Amsterdam: Pearson. Silverman, J., Kurtz, S. & Draper J. (2006).Vaardig communiceren in de gezondheidszorg. Den Haag: Lemma.
- Singh, J., Avasthi, A. & Grover, S. (2007). Malingering of Psychiatric Disorders: a Review. German Journal of Psychiatry, 10, 126-132.
- Van Schelven, Th. (1919). De tegenwoordige stand van het vraagstuk der traumatische neurosen. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 63, 1703-1718.
- Van Staveren, R. (2013). Patiëntgericht communiceren in de ggz. Utrecht: De Tijdstroom.
- Van Tongeren, C. (2011). Aan het woord. Harald Merckelbach: ‘We moeten meer doordrongen raken van het fenomeen simuleren.’ Psychopraktijk, (3)4, 3-6.
