In 2003 diende het hoger beroep van Volkert van der G. Op 28 juni 2003, de zaterdag voorafgaand aan de zitting, opende de Volkskrant op pagina twee: ‘Moordenaar van Fortuyn vertoont alle kenmerken van patiënt met een autistische stoornis, zonder dat dit tijdens het proces ter sprake kwam’.
Enkele kinder- en jeugdpsychiaters haalden voor Nederlandse begrippen ongemeen hard uit naar het Pieter Baan Centrum (pbc). ‘Het pbc kijkt volgens forensisch psycholoog Corine de Ruiter vooral door een psychoanalytische bril en heeft weinig oog voor neurobiologische oorzaken van afwijkend gedrag,’ zo valt in het artikel te lezen. Diagnoses als het syndroom van Asperger en andere autistische stoornissen zouden te weinig gesteld worden. ‘Het pbc heeft misschien terecht een persoonlijkheidsstoornis gesignaleerd, maar daarmee de onderliggende stoornis gemist,’ aldus de Amsterdamse hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Theo Doreleijers in hetzelfde artikel. ‘Voor de rechtsgang is het noodzakelijk dat de goede diagnose wordt gesteld.’
Psychiater Menno Oosterhoff kaartte de mogelijkheid van het syndroom van Asperger aan, na een eerdere publicatie in het ggz-vakblad Psy (Mei 2003, nr. 7, p. 23). De risico’s van het diagnosticeren op afstand kwamen in navolgende krantenartikelen uitgebreid aan de orde. De inspectie van de gezondheidszorg betitelde het optreden van Oosterhoff en anderen als ‘onprofessioneel en laakbaar’ (nrc, 11 juli 2003). Hoogleraar Paul Schnabel (destijds directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau) beklaagt zich in een opiniestuk (Het Financieele Dagblad, 12 juli 2003) over diagnosticeren op afstand in de media: ‘Mag dat een discussie tussen vakgenoten blijven?’
De discussie die Oosterhoff en anderen aanzwengelden over de werkwijze van het pbc raakte hiermee op een zijspoor.
‘Iets’ autistisch
In het kader van een breder onderzoek naar Asperger en delinquentie stonden wij stil bij de vraag of de opkomst van autistische stoornissen in het gehele psychologische veld eind jaren negentig en het begin van de 21e eeuw een-op-een liep met de opkomst van dergelijke diagnoses in het pbc. Aansluitend onderzochten we hoe autistische stoornissen hun intrede deden in het pbc in die periode. We controleerden alle – op dat moment in het archief aanwezige1 – dossiers van verdachten die in de periode januari 1994 tot december 1999 in het pbc verbleven op verwijzingen naar ‘iets’ autistisch. Specifiek zochten we naar rapporten waarin melding werd gedaan van autisme, autistiforme stoornissen, (pervasieve) ontwikkelingsstoornissen, (atypische) autistische stoornissen, syndroom van Asperger, pdd-nos en/of Autismespectrumstoornis (ass) of meldingen van autistische/autistiforme trekken of gedragingen.
De term ‘aansluitingsproblemen’ vereist een toelichting. Onderzoek naar de persoon van de verdachte richt zich onder andere op de vraag of er sprake is van een gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens; en zo ja, hoe dit zich verhoudt tot het tenlastegelegde (indien bewezen). Deskundigen kunnen zich in dit kader bedienen van diverse verklaringsmodellen, bijvoorbeeld van een medisch-biologisch of cognitief georiënteerd verklaringsmodel of een model gebaseerd op psychodynamische theorieën, zoals psychoanalyse. Theorieën die gedrag biologisch verklaren, worden soms ook beschouwd als deductief-nomologische modellen: fenomenen worden verklaard door te verwijzen naar de algemeen geldende (natuur)wetten die er aan ten grondslag liggen.
Volgens de toenmalige stand van de wetenschap (eind jaren negentig van de vorige eeuw) waren autistische stoornissen aangeboren ontwikkelingsstoornissen met een genetische component. De deskundigen van toen zullen bepaald gedrag dus mogelijkerwijs toeschrijven aan een onderliggende autistische stoornis. Een psychoanalytisch kader volgend kan autistisch gedrag evenwel heel anders geduid worden, bijvoorbeeld als uiting van neurotische scheefgroei. Daar waar verklaringsmodellen met elkaar in aanraking komen, in dit geval binnen één instelling, zijn aansluitingsproblemen te verwachten.
Welke aansluitingsproblemen riepen de komst van ontwikkelingsstoornissen op en hoe gingen de gedragsdeskundigen van het pbc hiermee om? Die vragen staan centraal in deze bijdrage.
Diagnoses uit de kindertijd
Tussen 1994 en 1999 werd in het pbc drie keer een stoornis op het autistische spectrum gediagnostiseerd. In twee rapporten uit 1996 en één uit 1999 troffen we dit aan. Er is respectievelijk sprake van een ‘pervasieve ontwikkelingsstoornis van het Asperger-type’, ‘een zeer ernstige contactstoornis’ die voldoet aan de criteria van een autistische stoornis, en in het laatste geval, uit 1999, een autistiforme contactstoornis.
Dit laatste is tevens het eerste rapport dat uitdrukkelijk verwijst naar de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1994; dsm-iv). Zo staat er in de psychiatrische beschouwing letterlijk: ‘Als men de dsm-iv wil hanteren: een pervasieve ontwikkelingsstoornis, niet anders omschreven’ (pdd-nos). Het rapport uit 1999 wijkt nog in een ander opzicht af; het is van de drie het enige onderzoek waarin het pbc tot de diagnose komt zonder dat het dossier van de verdachte al melding doet van een diagnose op het autistische spectrum gesteld in de kindertijd.
In het dossier troffen wij evengoed al wel een verwijzing naar autisme. Een brief van de huisarts vermeldt: ‘Van grootouders vernomen dat zijn moeder autistisch is en dat leidde tot de echtscheiding van zijn ouders.’ In het verslag van het trajectconsult (ter voorbereiding op het onderzoek) is te lezen: ‘Of er sprake is van een intellectuele beperking en/of een autistiforme contactstoornis moet onderzocht worden.’ De psychiatrische beschouwing lijkt ook het meest op een autisme-geënte typering van de persoon van de verdachte zoals we die in een hedendaags rapport kunnen aantreffen. Er staat onder meer: ‘[…] de aard van het contact, het ontbreken van wederkerigheid of het op de ander gericht zijn, de logica van zijn gedragingen, de voor mitigering van buitenaf onbereikbare gedachtesporen, de extreme angsten, […], een kwetsbare prikkelregulatie, het ouwelijk taalgebruik, het snelle verlies van overzicht, en daaropvolgend onthand zijn […], dat alles duidt op een basis bij betr. die valt onder de autistiforme contactstoornissen.’ Het pbc adviseert over de verdachte, een jongeman (23) verdacht van een gewelddadige overval op een drugsdealer, hem sterk verminderd toerekeningsvatbaar te houden voor het tenlastegelegde, indien bewezen.
Naast de drie rapporten met een diagnose op het autistische spectrum vonden wij een rapport uit 1997 waarin ‘autistische trekken’ vermeld staan, maar waarbij de deskundigen uiteindelijk een ‘borderline persoonlijkheidsstoornis met tekortkomingen in de realiteitstoetsing’ constateren. Het oudste rapport waarin wij een verwijzing naar iets autistisch aantroffen, stamt uit 1995. Dit betreft een rapport dat volgde op een ambulant multidisciplinair rapport uit 1994 waar klinische observatie in het pbc geadviseerd wordt, juist om te kunnen differentiëren tussen ‘antisociaal gedrag bij gemengde persoonlijkheidsstoornis of een vroege object-relatiestoornis met vooral autistiforme trekken’. De onderzoekers in het pbc houden het in dit geval op een ‘ontwijkende karakterneurose (persoonlijkheidsstoornis) met afhankelijke trekken’.
We zullen nu iets langer stilstaan bij de twee gevonden rapporten uit 1996 en bovenstaande ‘second opinion’ uit 1995. Het eerste rapport uit 1996 betreft een toen achttienjarige dakloze drugsverslaafde, verdacht van afpersing en diefstal met geweld. De jongen is vanwege gedragsproblemen op veertienjarige leeftijd uit huis geplaatst. Een regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheid (riagg) stelt in 1991 de diagnose ‘atypische pervasieve ontwikkelingsstoornis’. In het voorliggende rapport vat de psychiater de persoon van de verdachte als volgt samen: ‘Bij betr. is sprake van een pervasieve ontwikkelingsstoornis van het Asperger-type, op latere leeftijd resulterend in een persoonlijkheidsstoornis met antisociale en narcistische trekken in combinatie met drugsverslaving en een neiging tot
‘Een sadistische perversie’
Het tweede rapport uit 1996 heeft betrekking op een 22-jarige jongeman verdacht van moord op zijn vader. Ook in dit geval bevat het dossier een verslag van opname op een jeugdafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis uit 1992. Men concludeerde destijds dat ‘zonder behandeling een ontwikkeling in de richting van autistiforme psychopathie te verwachten viel’. In een tehuis wordt in datzelfde jaar tijdens psychologisch onderzoek bevestigd dat zijn ontwikkeling ‘ernstig belemmerd wordt door autistische problematiek’. In dit geval komt de psychiater tot de volgende conclusie: ‘Bij betr. is sprake van een zeer ernstige contactstoornis waarbij hij voldoet aan de criteria van een autistische stoornis. Deze stoornis wordt gekenmerkt door een ernstige beperking in de sociale interactie en communicatie. Tergevolge van deze stoornis, welke al vroeg in de ontwikkeling manifest wordt, is de emotionele ontwikkeling niet op gang gekomen evenmin als de ontwikkeling van het geweten, dat van een primitief niveau is.’
Wat opvalt aan beide rapportages is dat de psychologische beschouwingen over de verdachten enerzijds teruggrijpen op noties van affectieve en pedagogische verwaarlozing, verstoorde ouder-kindrelaties, ‘drang naar bevrijding’ en ‘angst voor versmelting’, en anderzijds een poging lijken gedrag meer wetmatig te verklaren uit een ‘onderliggende’, en in dit geval ook eerder vastgestelde stoornis. Uit beide rapportages twee typerende passages:
‘Betr. wordt door moeder als expliciet ‘anders’ dan de andere kinderen gezien, reden waarom ze haar bezorgdheid waarschijnlijk vooral op hem heeft gericht. Gezien de aangeboren tekorten van betr. kon moeder ‘haar zieke kind’ ook niet loslaten. Betr. kon van zijn kant op grond van deze stoornis ook niet tot een zekere hechting aan moeder komen. Betr. deed echter steeds vele pogingen om aan haar greep te ontkomen door soms als roekeloos geïnterpreteerd gedrag. […] De in eerdere onderzoeken geconstateerde atypische pervasieve ontwikkelingsstoornis ligt hieraan ter grondslag. […] Betr. wil nog steeds, bij tijden althans, maar al te graag geaccepteerd en opgenomen worden in het gezin. Al gauw echter ervaart hij de regels en normen waar hij dan mee te maken krijgt als te inperkend en de angst voor versmelting en ‘dus’ vernietiging doet zich gelden.’
‘De levensloop van betr. wordt gekenmerkt door een affectieve en pedagogische verwaarlozing, aanzienlijke tekorten in veiligheid en geborgenheid. Betr. torst de ouderlijke en gezinspathologie in sterke mate met zich mee. Hij heeft zich er nimmer van kunnen bevrijden: de parricide (ouderdoding) is een ultieme en fatale separatie van zijn vader gebleken, maar met de patricide (vaderdoding) is het gevaar niet geweken. De haat jegens moeder ligt onverkort op de loer, waardoor voor matricide (moederdoding) nog steeds kan worden gevreesd. […]. In zijn mechanische, instrumentele denktrant past het dan om zijn vader die een bedreiging en een sta-in-de-weg voor hem vormt, letterlijk op te ruimen […].Het autistische patroon domineert nog steeds in betr. ’s gedragsrepertoire. De tekortkomingen strekken zich uit over de sociale interacties, in zijn verbale en non-verbale communicatie, in zijn fantasie, in zijn activiteiten en belangstelling. […]’
Hoe bovenstaande redeneerlijnen te interpreteren? In het eerste geval spreekt men over een gebrekkige hechting, op grond van de stoornis, waarna normaal exploratief gedrag verstoord raakt (dit resulteert in roekeloos gedrag). De stoornis krijgt een tweede rol in het verhaal toegedicht; moeder is overdreven zorgzaam vanwege de stoornis. Om aan moeders greep te ontkomen en daarmee versmelting (met moeder) te voorkomen moet de verdachte ‘regels overtreden om enig gevoel van autonomie en identiteit te ervaren’. Hoewel niet expliciet genoemd lijkt hier naar Verschmelzungsangst, of fusieangst verwezen te worden. De dynamische relatie tussen verdachte en zijn primaire systeem (het gezin) blijkt een belangrijk referentiekader om zijn gedragingen te verklaren.
Ook in de tweede casus is dit het geval. De vaderdoding bleek het ultieme (en fatale) middel zich van vader te bevrijden. Het past, zo is de redenering, in zijn mechanistische, autistische denktrant zijn vader letterlijk op te ruimen. De passage besluit met een opsomming van tekortkomingen die eveneens aan de orde zijn.
Opvallend is dat in de tweede passage het psychodynamische verklaringsmodel als het ware ‘naast’ het biologisch georiënteerde verklaringsmodel komt te staan; de opsomming van tekortkomingen als zijnde symptomen van een biologisch defect dient de lezer er ook van te overtuigen dat hier sprake is van een autistische stoornis. In de eerste passage is meer moeite gedaan beide verklaringsmodellen met elkaar te verweven.
Toch maar karakterneurose
Naast het parallel laten lopen van twee verklaringsmodellen en het integreren van modellen in één redenering, vonden wij nog een derde variant die we de ‘schakel-variant’ noemen. Daarmee bedoelen we het heen-en-weer schakelen tussen verklaringsmodellen al naar gelang dat de redenering ten goede komt.
Het oudste aangetroffen pbc-rapport was, zoals gezegd, een klinisch onderzoek uit 1995 naar aanleiding van een multidisciplinair ambulant rapport uit 1994. Het onderzoek richt zich op een man verdacht van jarenlang seksueel misbruik. De pbc-deskundigen concluderen dat het tenlastegelegde tot stand kon komen ‘tegen de achtergrond van zijn fase-gebonden ontwikkelingsproblematiek, toen de psychoseksuele identiteit van betrokkene nog onvoldoende was uitgekristalliseerd ten gevolg van zijn neurotische scheefgroei’. Het ambulante rapport uit 1995 adviseerde klinische observatie om te kunnen differentiëren tussen ‘antisociaal gedrag bij gemengde persoonlijkheidsstoornis of een vroege object-relatiestoornis met vooral autistiforme trekken’.
Het is zinvol eerst enkele overwegingen van het oudere ambulante rapport aan te halen:
‘Ten tijde van het delict was er bij betr. sprake van een persoonlijkheidsstoornis […] Hij kon zich door zijn afhankelijke trekken zelf geen halt toeroepen ook al wist hij dat zijn sexuele handelingen met het slachtoffer niet normaal waren. Hij heeft voor deze rem op zijn handelen een externe versterking van zijn zwakke ik-functie nodig. Zijn gewetensfunctie was op zich voldoende, maar zijn ik-functie te zwak om zijn driften te stoppen. Juist vanwege zijn autistiforme trekken is de ander een object voor hem zonder affectieve betekenis. De diagnostiek is echter niet voldoende duidelijk. Om te differentiëren tussen antisociaal gedrag bij gemengde persoonlijkheidsstoornis of een vroege object-relatiestoornis met vooral autistiforme trekken is een klinische observatie nodig.’
Zonder de redenering uitvoerig te bespreken, merken we op dat de deskundige het pbc vraagt te differentiëren tussen een stoornis gedefinieerd volgens dsm-iv-voorschrift (een gemengde persoonlijkheidsstoornis, in de dsm-iv vermeld onder Persoonlijkheidsstoornissen ‘niet anders omschreven’) en een vroege object-relatiestoornis met autistiforme trekken (en dus, zo merken wij op, geen autistische stoornis volgens dsm-iv-richtlijnen).
De term ‘object-relatiestoornis’ vindt zijn oorsprong in de (op psychoanalytische traditie geënte) object-relatietheorie (Fairbairn, 1952; Hughes, 1990). Echter, in dit geval lijkt de deskundige daarmee te verwijzen naar het feit dat ‘de ander een object voor hem is zonder affectieve betekenis’, vanwege zijn autistiforme trekken.
In de motivatie van het pbc om niet tot een autistische stoornis te besluiten, falsifiëren de pbc-deskundigen de diagnose autisme vervolgens aan de hand van één van de – ook toentertijd geldende – uitsluitingscriteria:
‘Betr. heeft een ontwijkende karakterneurose (persoonlijkheidsstructuur) met afhankelijke trekken […] Psychiater D. beschrijft betr. in haar rapport […] als passief-afhankelijk met autistiforme trekken. Nu heeft de ontwijkende persoonlijkheid overeenkomsten met autistiform gedrag zoals teruggetrokkenheid, vlakheid, onvermogen tot het aangaan van sociale contacten, maar zijn er geen aanwijzingen dat betr. op jeugdige leeftijd al autistiforme trekken vertoonde. Daar komt bij dat betr., in tegenstelling tot autisten, wel degelijk behoefte heeft aan sociaal contact, maar er tevens bang voor is en het daardoor vermijdt en ontwijkt.’ [benadrukking is de onze]
Het ontbreken van aanwijzingen voor een autistische stoornis op vroege leeftijd en het feit dat de verdachte volgens de deskundigen wel behoefte heeft aan sociaal contact, vormen in deze passage de motivering om geen autistische stoornis te diagnosticeren. Abstract gesteld: de deskundigen volgen hier een deductief-nomologisch verklaringsmodel om de classificatie ‘autisme’ los te kunnen laten. Zonder terug te komen op het andere alternatief van de ambulante deskundige (antisociaal gedrag bij gemengde persoonlijkheidsstoornis), concludeert het pbc dat er sprake is van een ontwijkende karakterneurose met afhankelijke trekken. Overwegingen om wel of niet een object-relatiestoornis te concluderen, komen in het pbc-rapport niet meer voor. Wat opvalt is dat de deskundigen als het ware schakelen tussen een biologisch verklaringsmodel (om te falsifiëren) en een psychoanalytisch model (om te verifiëren).
Met het arriveren van twee jonge mannen die al in de kindertijd gediagnosticeerd waren met een autistische stoornis, ontstond in 1996 een nieuwe situatie. Daar waar de deskundigen in 1995 toch maar besloten tot de (voor hen vertrouwde) ‘karakterneurose’, werden zij in 1996 geconfronteerd met de beweging die in de klinische behandelingssetting al lang op gang was gekomen, namelijk de opkomst van het diagnosticeren en behandelen van kinderen met ontwikkelingsproblematiek volgens een meer biologisch kader.
Conclusie
In de periode 1994-1999 werd in het pbc drie keer een autistische stoornis gediagnosticeerd. In twee van de drie gevallen was de diagnose al gesteld door kinderpsychiaters. Het zou nog tot 1999 duren voordat het pbc eigenstandig met een diagnose op het autistische spectrum zou komen. Ter vergelijking, in hetzelfde tijdsbestek tien jaar later (van januari 2004 tot december 2009) registreerde het pbc zesendertig keer een ontwikkelingsstoornis jeugd (inclusief pervasief). Dat is gemiddeld zes keer per jaar. (Het totale gemiddelde van ongeveer 220 onderzoeken per jaar is de afgelopen twintig jaar gelijk gebleven in het pbc).
We hebben er hier bewust voor gekozen geen uitspraak te doen over de vraag of het pbc eind jaren negentig ‘te weinig’ autistische stoornissen zag. Retrospectieve diagnostiek kent ten minste evenveel gevaren als diagnosticeren op afstand. Met de kennis van nu zouden forensisch psychiatrische experts oude gevallen wellicht anders classificeren. Maar, en dit geldt zeker voor autistische stoornissen, die classificaties zijn zelf ook aan verandering onderhevig. ‘Autistiforme trekken’ uit de jaren negentig kunnen weleens op andere gedragingen slaan dan autistische trekken van nu.
Daar waar het psychoanalytische verklaringsmodel in de reguliere psychiatrie in de jaren negentig in onbruik raakte, hield het binnen het pbc relatief lang stand. Het analyseren van deze discrepantie valt buiten het bestek van deze bijdrage. In algemene zin brengt het afwijken van gebaande paden, het brengen van een ander type verhaal nu eenmaal een afbreukrisico met zich mee, dat de deskundigen zich mogelijk niet konden veroorloven gezien hun positie in de rechtspraak.
We hebben in dit essay laten zien dat experts verschillend omgingen met conceptuele aansluitingsproblemen zoals teweeggebracht door de introductie van autistische stoornissen. Enkele psychiaters integreerden verschillende verklaringsmodellen en moduleerden deze tot één min of meer ‘organische’ redenering. Anderen lieten twee verklaringsmodellen als het ware parallel aan elkaar lopen. In weer een ander geval schakelen de experts tussen verschillende verklaringsmodellen, al naar gelang welk argument paste in de redeneerlijn.
Dit leidt tot de conclusie dat er van een theoretische ‘botsing’ tussen de verschillende stromingen geen sprake was, tenminste niet in de feitelijke rapporten. Eerder kan men stellen dat een dergelijke overgangsfase juist extra speelruimte oplevert: ruimte om te laveren tussen type redeneringen. In theorie zijn er dus nog veel meer varianten te bedenken.
Bestaat deze ‘laveerruimte’ tien jaar later nog als zodanig? Volgens wetenschapsfilosofen is het gebruik van een dergelijke ‘gedeelde ruimte’ meestal tijdelijk (Star & Griesemer, 1989; Star, 2010). Standaardisering van werkprocessen (regulering) volgt vaak snel. Zo ook hier: in het begin van de 21e eeuw is het rapportage-format veranderd. Vragen aan de deskundigen zijn verder opgesplitst en geformaliseerd (bijv. nifp, 2007). Dat betekent overigens niet dat het format geen ruimte meer biedt voor psychodynamische interpretaties, wél dat de redeneringen een meer gestructureerd karakter hebben gekregen dankzij het opsplitsen van de verschillende vragen.
Over de auteurs
(Endnotes)
1 De (digitale) archivering van rapporten in het PBC is op dit moment in volle gang. Wij controleerden alle op dat moment in het papieren archief aanwezige rapporten.
