Aanbod gespecialiseerde behandeling in kaart gebracht

Vooral in tehuizen en jeugdgevangenissen kwam lichamelijk en psychisch geweld voor

Inleiding

In opdracht van het kabinet deed de commissie-De Winter onderzoek naar geweld in de Nederlandse jeugdzorg sinds 1945. Uit het onderzoek van de commissie-De Winter, gepubliceerd op 12 juni 2019¹, bleek dat dat een deel van de kinderen geweld had meegemaakt nadat zij uit huis geplaatst waren. Lichamelijk, seksueel en psychisch geweld kwam op alle plekken voor. In sommige gevallen was het geweld ernstig, en duurde het lang. De plegers van geweld konden groepsleiders of pleegouders zijn. Er was ook veel geweld tussen kinderen onderling. Vooral in tehuizen en jeugdgevangenissen kwam lichamelijk en psychisch geweld voor. Alle vormen van geweld kwamen vaker voor in een gesloten instelling dan in de pleegzorg. Kinderen die in meerdere instellingen hadden gewoond hadden vaker geweld meegemaakt dan kinderen die in één instelling hadden gewoond. Jongens waren vaker het slachtoffer van lichamelijk geweld door groepsleiders en pleegouders dan meisjes. Het soort geweld veranderde met de tijd. In de jaren vijftig kwam lichamelijk geweld meer voor dan nu. In de afgelopen jaren hebben de kinderen vooral te maken gehad met psychisch geweld. Ook gaat het bij geweld vaker om geweld tussen kinderen onderling.

De commissie formuleert in haar rapport een aantal aanbevelingen. Een van die aanbevelingen luidt dat verbetering van het hulpaanbod aan slachtoffers van geweld in de jeugdzorg nodig is. Het gaat dan vooral om de erkenning en het serieus nemen van de problemen van slachtoffers, waarbij ondersteuning vanuit verschillende hoeken van belang is: vanuit naasten, lotgenotengroepen en zorgprofessionals. Een deel van de slachtoffers heeft professionele ondersteuning nodig en de onderzoekscommissie concludeert dat ‘een gevarieerd en effectief behandelaanbod momenteel onvoldoende breed voorhanden is’. Doordat er onvoldoende kennis van diagnose en behandeling van complexe trauma gerelateerde problematiek voorhanden is en de zorg vaak onvoldoende integraal is georganiseerd, zijn er lange wachtlijsten voor gespecialiseerde traumabehandeling.

In navolging van de aanbevelingen van de onderzoekscommissie ontwikkelde het Trimbosinstituut in 2020 het Centraal Expertise- en Informatiepunt Geweld in de Jeugdzorg (CIE), een digitaal portaal met informatie en advies bedoeld voor lotgenoten, naasten en professionals die met geweld in de jeugdzorg te maken kregen. Hieraan is ook een consultatiefunctie verbonden, via telefoon, chat en e-mail. Een van de doelen van het Centraal Expertis een Informatiepunt is naasten, lotgenoten en professionals de weg te wijzen naar ondersteuning en zorg van uiteenlopende aard. Een inventarisatie van het gespecialiseerde traumabehandelaanbod binnen de specialistische ggz (sggz) maakt hier onderdeel van uit en is vastgelegd in een Hulp in de buurt-kaart. Hoewel deze kaart primair bedoeld is voor slachtoffers van geweld in de jeugdzorg, is de kaart te gebruiken voor een bredere groep cliënten, naasten en professionals op zoek naar trauma gerelateerde behandeling. Een dergelijk overzicht bestond nog niet.

In dit artikel bespreken we de doelstelling, opzet en methoden en de resultaten van de inventarisatie. Bij de resultaten komen de behandellocaties, het behandelaanbod, de doelgroepen en hiaten in het aanbod aan de orde. Het doel van de inventarisatie is tweeledig:

1. Inzicht krijgen in het aantal zorgaanbieders en het zorgaanbod van gespecialiseerde traumabehandeling per regio en
2. Inzicht krijgen in eventuele lacunes in dit aanbod, zodat de dekking van het aanbod van gespecialiseerde traumabehandeling verbeterd kan worden.

Deze informatie is relevant voor zowel cliënten, naasten als professionals en helpt bij het aantonen van de urgentie van de problematiek. Daarop wordt door belangenorganisaties, individuele wachtende cliënten en professionals al lange tijd gewezen. Het ontbreekt momenteel nog aan een landelijk overzicht van het aanbod aan gespecialiseerde traumabehandeling, met ook informatie over onder andere het type behandeling en doelgroepen. Waar kun je terecht voor traumabehandeling wanneer je een visuele beperking hebt, of wanneer je trauma samenhangt met je status als vluchteling, of als veteraan? De Hulp in de buurt kaart biedt een dergelijk overzicht.

Ervaringsverhalen
Op www.geweldinjeugdzorginfo.nl staan ervaringsverhalen beschreven van mensen die in de jeugdzorg hebben gezeten en daar getraumatiseerd zijn geraakt. Twee voorbeelden met gefingeerde namen: Elisabeth (1952) is de tweede uit een gezin van zeven kinderen, drie meisjes en vier jongens. Haar vader zat regelmatig in de gevangenis – ze weet niet waarvoor – haar moeder was zwakbegaafd en kon de opvoeding van de kinderen niet aan. Elisabeth verbleef anderhalf jaar lang in een kindertehuis en tot haar 20ste groeide ze op in twee pleeggezinnen. ‘Mijn leven is pas begonnen toen ik het huis uitging.’ Wim (1959) woonde met zijn vader, moeder, twee broers en twee zussen in een dorpje onder de rook van Utrecht. Zijn vader was touringcarchauffeur en had een goed inkomen. Omdat hij acht maanden per jaar in het buitenland was, stond zijn vrouw er grotendeels alleen voor als het om de opvoeding en verzorging van de kinderen ging. Wim, die veel spijbelde en ‘nogal recalcitrant’ was, werd vanaf zijn elfde in verschillende internaten geplaatst. In een daarvan heerste een ‘waar schrikbewind’.

Opzet en methoden

Het Trimbos-instituut zette in 2021 een brede uitvraag uit onder 126 behandellocaties die gespecialiseerde traumabehandeling bieden. Hieronder waren zowel gespecialiseerde traumacentra als poliklinieken van algemene ggz-instellingen, sommige met en sommige zonder opnamemogelijkheden. Ook kinder- en jeugdtraumacentra werden benaderd. De organisaties werden eerst gebeld voor contactgegevens en ontvingen vervolgens een vragenlijst. Er vonden twee rappelrondes plaats. Uiteindelijk hebben 90 locaties (71%) de vragenlijst ingevuld. Deze behandellocaties zijn onderdeel van in totaal 38 instellingen.

De gestructureerde vragenlijst bevatte vragen over het hulpaanbod, de doelgroepen van het aanbod, de behandelvormen (ambulant, klinisch, deeltijd), exclusiecriteria, en lacunes in het aanbod. Enkele voorbeeldvragen zijn: ‘Welk hulpaanbod biedt uw team of locatie voor mensen met (een vermoeden van) PTSS, complexe PTSS (CPTSS) of dissociatieve stoornis (DIS) ten gevolge van psychisch en/of lichamelijk geweld of misbruik?’ En: ‘Welke behandelvormen biedt uw team of locatie?’ En: ‘Wat is – per behandelvorm – de maximale behandelcapaciteit? Met andere woorden: hoeveel cliënten kunt u op enig moment behandelen?’

De vragenlijst bestond deels uit vragen met voorgestructureerde antwoorden en deels uit open vragen. De antwoorden op de open vragen zijn gebruikt voor de citaten bij de resultaten. Bij de vraag over het hulpaanbod is voor de uitwerking van verschillende hulpvarianten gebruikgemaakt van de Zorgstandaard Psychotrauma- en Stressorgerelateerde stoornissen (2020), de Zorgstandaard Dissociatieve stoornissen (2020), en het rapport Verbetersignalement Posttraumatische stress-stoornis Zinnige Zorg (2020).

Resultaten

Behandellocaties

De capaciteit voor traumabehandeling (dat wil zeggen het aantal cliënten dat op een bepaald moment in ambulante of (dag)klinische traumabehandeling kan zijn) bij de 38 instellingen loopt uiteen van 1 tot 1000 en verschilt sterk naar type aanbod en organisatie. Het precieze aantal is lastig te noemen, geven bijna alle instellingen aan. Enerzijds omdat sommige grote(re) instellingen de vragenlijst invulden voor meer vestigingen en locaties tegelijk, anderzijds omdat een deel van het aanbod niet exclusief is voor traumabehandeling.

‘We zijn een brede ggz-instelling, we behandelen naast (complexe) posttraumatische stress-stoornis/dissociatie ook andere problematiek. Dus het is eigenlijk ook niet te ontwarren hoeveel capaciteit er precies is voor deze doelgroep; (complexe) posttraumatische stressstoornis/ dissociatie is een doelgroep waar we veel mee werken.’

Ook wordt bij sommige instellingen niet geregistreerd en/of is niet bekend of en bij hoeveel cliënten er sprake is van trauma.

‘Wij hebben geen specifieke deeltijdgroep voor trauma, maar er zijn wel mensen met de diagnose posttraumatische stressstoornis die gebruikmaken van onze deeltijdgroep.’

Bijna alle instellingen bieden (ook) ambulante traumabehandeling, bijna 30% (ook) klinisch en 40% (ook) traumabehandeling in deeltijd.

Behandelaanbod

De meest aangeboden behandelingen zijn Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)² en psychoeducatie (97%)³. Daarnaast wordt bij veel instellingen schematherapie (86%)⁴, traumagerichte cognitieve gedragstherapie (83%)⁵, activerende, steunende en structurerende behandeling (84%) en imaginaire rescripting (87%)⁶ aangeboden. Ook hebben veel aanbieders een trauma-aanbod gericht op het systeem of het gezin (systeem gezinstherapie/gezinstherapie). Minder vaak genoemd aanbod is: sensorimotor psychotherapie⁷, guideline-informed treatment for personality disorders (GIT-PD)⁸, dynamische interpersoonlijke therapie (DIT)⁹ en compassiegerichte therapie¹⁰.

Bij bijna twee derde van de instellingen die respondeerden (61%) behoort ook e-health tot het aanbod voor cliënten met complex trauma. Veel instellingen geven aan blended te werken en bieden doorgaans het gehele scala aan regulier behandelaanbod ook digitaal aan. Soms is het e-health aanbod onderdeel van een meerdaags online behandelprogramma. Een aantal instellingen geeft aan dat het e-health-aanbod vooral wordt gebruikt voor het ‘verwerken en versterken’ van hetgeen in de face-to-face-behandeling aan bod is gekomen.

‘Wij behandelen vrijwel volledig blended. Dat wil zeggen face-to-facebehandeling in combinatie met behandelen op afstand (beeldbellen) en gebruikmakend van diverse behandelmodules in Quli (onder andere Eye Movement Desensitization and Reprocessing en Narratieve Exposure Therapie) en inzet van MindDistrict modules. Tevens hebben wij interventies waarbij gebruik wordt gemaakt van virtual reality (beeld en geluid), ook in combinatie met warmte en geur.’

Doelgroepen

De meeste aanbieders richten zich op een brede doelgroep met verschillende traumatische ervaringen. Daarnaast richten veel instellingen zich (ook) op een of meer specifieke doelgroepen of problematieken, zoals: geüniformeerden, jongeren, veteranen, mensen met een licht verstandelijke beperking, mensen met een visuele beperking, mensen met verslavingsproblematiek, mensen met dissociatieve stoornissen en mensen met een psychotische kwetsbaarheid. Van de 128 deelnemende locaties, zijn er 20 (16%) die zich (ook) richten op specifieke traumatische ervaringen, zoals op complex trauma, geweld in de thuissituatie, seksueel geweld, trauma na een misdrijf, medisch trauma of vroegkinderlijk trauma. Eén instelling noemt hierbij specifiek geweld in de jeugdzorg.

Van de locaties geeft 56% desgevraagd aan dat ze exclusiecriteria hanteren voor hun behandelaanbod voor mensen met trauma, een kwart niet. Behalve leeftijdsgrenzen gaat het dan het vaakst om acute suïcidaliteit of crisisgevoeligheid. Ook een ¢¼ lager dan 70 of 80 en verslaving worden vaak genoemd als uitsluitingsgronden. Soms is de problematiek ‘te complex’ of vergt een ‘te langdurige behandeling’, zoals bij een dissociatieve stoornis of complexe posttraumatische stress-stoornis, geven de instellingen aan. Of is een andere stoornis dermate voorliggend dat deze eerst elders behandeld moet worden, zoals bij een middelenstoornis, een actieve psychotische stoornis of bij autismespectrumstoornis. Ook zeer ernstige gedragsproblematiek (‘acting out’, ’agressie’), een ernstige eetstoornis of persoonlijkheidsproblematiek kunnen redenen voor exclusie zijn. Dit geldt soms ook voor specifieke traumaproblematiek van vluchtelingen en oorlogsslachtoffers. Verder zijn ook neurocognitieve stoornissen bij sommige instellingen een uitsluitingsgrond.

Andere locaties sluiten cliënten juist uit van behandeling als ze ‘alleen maar’ traumaverwerking nodig hebben. Soms ook is de reden contextueel, zoals het ontbreken van een naastbetrokkene of netwerk dat ondersteuning kan bieden tijdens de behandeling of van een woonplek waarnaar de cliënt kan terugkeren. Andere exclusiecriteria zijn: anderstaligheid, een te grote reisafstand waardoor het volgen van de behandeling als onhaalbaar wordt ingeschat, ‘groepsongeschiktheid’ en als mensen nog ‘in een onveilige situatie’ verkeren.

Instellingen voor forensische traumabehandeling zijn voor deze inventarisatie niet aangeschreven. De geraadpleegde instellingen geven daarom ook aan geen cliënten met een opgelegd juridisch kader te behandelen.

Soms is de problematiek ‘te complex’ of vergt een ‘te langdurige behandeling’

Lacunes in het aanbod

Ongeveer de helft van de responderende instellingen geeft aan dat zij in hun regio of werkgebied aanbod op het gebied van traumabehandeling missen. Veel instellingen geven aan dat er over de gehele linie te weinig aanbod is. Zij wijzen op lange wachttijden bij henzelf en bij collega-instellingen. Het gaat dan vooral om aanbod voor mensen die met seksueel, psychisch of lichamelijk misbruik te maken hebben gehad. Vooral het zeer specialistische aanbod, gericht op bepaalde doelgroepen is er onvoldoende. Zoals voor mensen met een visuele beperking; voor hen wordt met name groepsaanbod gemist. Daarbij wordt het probleem genoemd dat er te weinig deskundigheid in de nulde en eerste lijn is om trauma bij deze doelgroepen (tijdig) te herkennen.

Ook voor mensen met autisme plus trauma ontbreekt aanbod, alsook voor mensen met hechtingsproblematiek, voor slachtoffers van loverboys, voor mensen die zichzelf beschadigen en mensen die de Nederlandse taal onvoldoende beheersen. Voor deze laatste groep wordt een aanbod met gebruik van een tolk gemist. Verder ontbreekt er voldoende aanbod voor mensen met een dissociatieve stoornis, voor jongeren met meervoudige en complexe posttraumatische stress-stoornis en voor mensen met oorlogstrauma. Ook wanneer mensen intensievere zorg nodig hebben dan één- of tweemaal per week, kunnen veel instellingen daar niet in voorzien. Verder wordt een aanbod voor mensen met een dubbele diagnose gemist, wanneer er sprake is van een complex trauma en middelengebruik. Hier wordt de samenwerking tussen de verslavingszorg en ggz gemist.

‘Er is wel aanbod, maar de wachttijden zijn doorgaans lang. Als verslavingszorg zouden we vaker samen willen werken met de geestelijke gezondheidszorg, maar dat is in de praktijk vaak lastig in verband met lange wachttijden.’ ‘Mensen die automutileren vinden vaak nergens aanbod. Wij behandelen hen nu zelf en proberen het trauma aanbod verder te verbeteren.’

Sommige instellingen missen vooral specifiek behandelaanbod, zoals vaktherapie gericht op trauma. Ook worden lotgenotengroepen voor mensen met trauma door geweld gemist. Sommige instellingen geven aan dat zij juist een aanbod met een brede insteek missen, omdat er nu eenmaal veel comorbiditeit is. Mensen bij wie psychosociale problematiek op de voorgrond staat en bij wie ook een trauma speelt, vinden hiervoor moeilijk behandeling.

‘Het valt op dat – ondanks dat er acht verschillende type behandelingen worden genoemd in de zorgstandaard Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen (2020) als eerste keuze – een overgroot deel van de instellingen voornamelijk Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)-behandelingen aanbiedt. De andere zeven behandelingen – die (gedeeltelijk) gebaseerd zijn op Cognitieve Gedragstherapie – komen helaas veel minder aan bod. Dat is jammer, want hierdoor hebben patiënten vaak niet de keuze die ze eigenlijk wel horen te hebben op basis van de zorgstandaard.’

Verder geven instellingen aan dat er een gebrek is aan goede vervolghulp in de tweede lijn. Genoemd worden een tekort aan klinisch psychologen en psychotherapeuten met trauma-deskundigheid en een gebrek aan crisisen (dag)klinische behandelplekken.

Conclusies en discussie

Uit deze inventarisatie blijkt dat het aanbod aan traumabehandeling nog maar ten dele in beeld is en daardoor voor professionals en clienten vaak moeilijk te vinden is. Er is bovendien zowel een capaciteitstekort als een gebrek aan diversiteit in het behandelaanbod. Er wordt relatief veel ‘van hetzelfde’ aangeboden, met name EMDR, terwijl het aanbod aan andere – ook aanbevolen – behandelmethoden veel dunner gezaaid is. Verder valt op dat hoe harder hulp nodig lijkt, in geval van crisis, eetproblematiek, dakloosheid en/of suïcidaliteit, hoe minder plekken beschikbaar zijn. Driekwart van de responderende instellingen zegt exclusiecriteria te hanteren, samenhangend met gebrek aan specifieke expertise en/of capaciteit passend bij de behoefte van bepaalde doelgroepen. Met name slachtoffers van (seksueel) geweld, mensen met dubbele problematiek en jongeren met PTSS vallen vaak buiten de boot.

Deze bevindingen sluiten aan bij de uitkomsten van het ‘Verbetersignalement Zinnige Zorg voor mensen met PTSS (2020)’ van het Zorginstituut Nederland. Uit dossierinformatie bleek dat ongeveer 39% van de mensen met posttraumatische stressstoornis in de specialistische ggz een traumagerichte psychologische behandeling in overeenstemming met de richtlijn/zorgstandaard heeft gekregen. Daarvan kreeg 41% minder dan het aanbevolen aantal van acht tot twaalf sessies. Het zou goed zijn wanneer ggz-instellingen die traumagerichte behandeling aanbieden, op hun website aangeven wat hun behandelaanbod is, voor wie dit bestemd is en wat eventuele exclusiecriteria zijn. Een overzicht van het huidige aanbod per regio is te vinden op de Hulp in de buurt-kaart.

Deze inventarisatie legt eens te meer de vinger op de zere plek, namelijk dat cliënten met een complex trauma onvoldoende (snel) behandeld kunnen worden. Meer behandelcapaciteit en meer variatie in het aanbod zijn nodig om slachtoffers van (seksueel) geweld, mensen met dubbele problematiek en jongeren met PTSS goed en tijdig te kunnen behandelen.

Beeld: Unsplash.com

Bronnen

1. Onvoldoende beschermd – Geweld in de Nederlandse jeugdzorg van 1945 tot heden | Rapport | Rijksoverheid.nl
2. Bij EMDR wordt de cliënt gevraagd de gebeurtenis opnieuw voor de geest te halen in combinatie met een afleidende stimulus.
3. Bij Psychoeducatie geeft de hulpverlener de cliënt voorlichting en advies over de (oorsprong van) psychische klachten.
4. Bij Schematherapie wordt de cliënt geholpen de oorsprong van hardnekkige patronen te doorgronden en veranderen. Ook wordt de invloed van ervaringen uit de jeugd op het denken en doen onderzocht.
5. Bij Traumagerichte Cognitieve Gedragstherapie worden traumagerichte interventies gecombineerd met cognitieve gedragstherapie
6. Bij Imaginaire rescripting worden clienten geholpen om op een andere manier naar traumatische herinneringen uit je jeugd te kijken en zo de betekenis van die ervaring te veranderen.
7. Bij Sensorimotor Psychotherapie vormen het lichaam en de lichaamssensaties het belangrijkste aanknopingspunt voor behandeling.
8. Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders biedt een kader om een aantal generiek werkzame factoren in behandeling systematisch toe te passen.
9. Bij Dynamische Interpersoonlijke Therapie worden verbanden onderzocht tussen psychische klachten en de relatiepatronen met anderen.
10. Compassiegerichte Therapie is een therapie om zichzelf en anderen met meer compassie, mildheid en acceptatie tegemoet te leren treden.