Een vrouw balanceert op haar tenen op het uiteinde van een omgevallen boomstam. Met gespreide armen helt ze naar voren en zweeft zo als het ware boven de grond. ‘Voor mij symboliseert deze vrouw wat het betekent om zonder stress te zijn,’ zegt psychiater Christina van der Feltz-Cornelis, leidinggevende aan het topklinisch Centrum Lichaam, Geest en Gezondheid (CLGG). ‘Zonder stress is het lichaam in een toestand van evenwicht, homeostase. Als het evenwicht verstoord raakt, probeert het lichaam hiernaar terug te keren. Lukt dat niet, dan treedt op den duur uitputting op.’
Dat kan op vier verschillende manieren. Wanneer stressoren elkaar blijven opvolgen – iemand wordt ontslagen en raakt vervolgens in financiële problemen – is er sprake van herhaaldelijke belasting. Bij de andere drie abnormale stressreacties gaat het niet zozeer om externe bronnen van stress, maar om individuele variaties in de stressreactie. Zo neemt bij onvoldoende gewenning de stressrespons niet af; een mooi voorbeeld hiervan is de spreekfobie. En terwijl bij een te langdurige stressrespons, zoals een depressie, de cortisolspiegel hoog blijft, is deze bij een inadequate respons altijd laag, ook bij grote stress, aldus Van der Feltz-Cornelis. ‘Dat zijn mensen die naar enge films gaan en dan rustig een zak popcorn leegeten. Ondertussen is bij hen wel sprake van compenserende hyperactiviteit van andere stresshormonen.’
De vier abnormale stressreacties leiden er uiteindelijk toe dat mensen zich moe en lusteloos gaan voelen. Dat komt door zogeheten prostaglandines, stofjes die worden geproduceerd door het immuunsysteem, dat in verbinding staat met het stresssysteem. De symptomen van de posttraumatische stressstoornis (PTSS), depressie, het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en burn-out mogen verschillen, voor Van der Feltz-Cornelis zijn de ziektebeelden vier takken aan dezelfde boom. ‘Bij allemaal is in de behandeling herstel van de slaap een belangrijke eerste stap.’
One or many?
A=Aangezichtspijn. B=Burn-out. C=CVS. D=Dyspepsie. E=Environmental intolerance. Alleen de letters X en Y ontbreken nog in het alfabet van de Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Maar hoe heterogeen is de groep SOLK-patiënten, de allergrootste groep patiënten binnen de zorg, nu echt? Psychiater Lineke Tak roept de hulp van de zaal in. Van de tweehonderd aanwezigen laat 60% via hun mobieltje weten dat het om slechts één aandoening gaat, 35% vindt dat het wel degelijk gaat om verschillende stoornissen, 5% heeft geen mening.
Voor het eerste antwoord, SOLK is één stoornis, heeft Tak goede argumenten. Zo bestaat er tussen SOLK-klachten onderling een hoge comorbiditeit, net als tussen SOLK-klachten enerzijds en angst en depressie anderzijds. Verschillende SOLK-klachten zijn dan ook gebaat bij dezelfde behandeling. Cognitieve gedragstherapie is effectief bij zowel het prikkelbaredarmsyndroom (PDS), bij CVS, als bij fybromyalgie, een aandoening waarbij mensen last hebben van pijn in bindweefsel en spieren. Tot slot speelt bij al deze aandoeningen centrale sensitisatie een rol. Bij CVS is het brein hypergevoelig geraakt voor vermoeidheidsprikkels, bij fybromyalgie voor pijnprikkels. Maar ook het antwoord dat er verschillende SOLK- stoornissen bestaan, kan Tak onderbouwen. Zo is de cortisolspiegel bij CVS-patiënten wel, bij PBS-patiënten niet, en bij fybromyalgie alleen bij vrouwelijke patiënten verlaagd.
Dan bekent Tak dat het goede antwoord er niet tussen stond. Bij SOLK gaat het om één én om veel verschillende stoornissen tegelijkertijd: ‘Er zijn zowel gedeelde factoren, zoals centrale sensitisatie, in de pathogenese van SOLK, als unieke factoren die verklaren waarom de één last krijgt van hoofdpijn en de ander van diarree.’
Complexe problematiek
Terwijl in de DSM-IV-TR de somatoforme stoornis gereserveerd bleef voor mensen met onverklaarbare klachten, is in de DSM-5 de diagnose somatische symptoomstoornis (SSS) bedoeld voor alle mensen die zich niet kunnen aanpassen aan hun lichamelijke klachten – onverklaard én verklaard. Patiënten met deze diagnose die uiteindelijk bij het CLGG terechtkomen, een instelling in de derde lijn, hebben een gemiddelde klachtenduur van achtenhalf jaar en hun sociale achteruitgang is vergelijkbaar met die van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening. ‘Dan kun je als behandelaar met je handen in het haar gaan zitten,’ zegt psychiater Jonna van Eck-Van der Sluijs, ‘of je kunt de complexiteit van de problematiek in kaart brengen en daar je behandeling op afstemmen.’
Van Eck-van der Sluijs onderzocht1 of de INTERMED ook voor de patiëntenpopulatie van het CLGG een geschikt diagnostisch instrument is. De INTERMED is gebaseerd op het biopsychosociale model en brengt binnen deze domeinen zowel iemands voorgeschiedenis, actuele problematiek als prognose in kaart. Een voorbeeldvraag luidt: ‘Verwacht u dat er in de komende 6 maanden iets aan uw (woon)situatie veranderd moet worden?’ Uit het onderzoek van Van Eck-Van der Sluijs bleek dat mensen met een SSS inderdaad een complexe patiëntengroep vormen. Hun gemiddelde totaalscore op de INTERMED lag hoger dan die van mensen met chronische medische aandoeningen zoals reuma.
Strategische taakadaptatie
Wat heeft een dokter met een onleesbaar handschrift gemeen met een buschauffeur die regelmatig een spiegel van zijn bus afrijdt? Volgens klinisch psycholoog Arno van Dam zijn beiden goed in strategische taakadaptatie: ze focussen zich op hun primaire taak (respectievelijk de juiste diagnose stellen en veilig rijden) ten koste van hun andere taken (respectievelijk de patiëntenadministratie bijhouden en schadevrij en op tijd rijden). Wie alles goed wil doen, loopt het risico onvoldoende te herstellen.
De wet van de verminderde meeropbrengst laat zien dat bij mensen die doorgaan met werken terwijl hun lichaam het stopsignaal heeft gegeven, de productiviteit daalt, het lichaam meer tijd nodig heeft om de stresshormonen af te breken en de inslaaptijd naar achter opschuift. Zo kan chronische werkstress leiden tot burn-out: mensen voelen zich moe, cynisch en gaan twijfelen aan hun eigen kwaliteiten. Tijdens zijn promotieonderzoek vond Van Dam dat bij een burn-out ook het cognitieve functioneren achteruitgaat: ‘Vooral bij complexe taken worden mensen rigide en lukt het ze niet meer om te reageren op nieuwe informatie of feedback.’
Het advies van Van Dam is simpel. ‘Mensen met een burn-out moeten leren om sommige dingen met de Franse slag te doen. Joop Zoetemelk wist het al: de Tour winnen doe je in bed.’
Persoonlijk belevingswereld
De dag eindigt met een aantal verhalen uit de praktijk. Bedrijfsarts Rob Hoedeman ruimt voor de eerste paar gesprekken met mensen met burn-out klachten extra tijd in: een investering die zich later altijd terugbetaalt. Hij wil niet alleen goed zicht te krijgen op de werksituatie, maar ook op de situatie thuis. Daarnaast hecht Hoedeman veel belang aan educatie over het brein die aansluit bij de persoonlijke belevingswereld. ‘De prefontale cortex gaat automatisch slechter functioneren zodra het limbische systeem is geactiveerd. Ik leg mensen uit dat ze dan het overzicht verliezen en minder goed kunnen plannen en organiseren. Vooral omdat de amygdala, de wekker in het brein die afgaat bij gevaar, tegelijkertijd filmpjes van eerdere mislukkingen laat zien.’
Door het versterken van zowel werkgebonden als persoonsgebonden hulpbronnen probeert Hoedeman mensen weer in een opwaartse spiraal te brengen van burnout (weinig energie, lage loyaliteit aan het werk) naar bevlogenheid (veel energie, hoge loyaliteit aan het werk).
Centrale sensitisatie relatief onbekend
Voordat ze zich in het onderwerp verdiepte, vond huisarts Carine den Boer het soms moeilijk om begrip op te brengen voor SOLK-patiënten die met steeds dezelfde klachten op haar spreekuur verschenen. Inmiddels is ze gepromoveerd op centrale sensitisatie: niet alleen in de hersenen zelf maar ook op ruggenmergniveau kunnen prikkels worden versterkt. ‘Eerst werd aangenomen dat sensitisatie alleen bij chronische pijn een rol speelt,’ zegt Den Boer, ‘maar waarschijnlijk is dit mechanisme bij alle SOLK-aandoeningen relevant.’
Daarom wil ze weten wie van de aanwezigen aan SOLK-patiënten uitleg geeft over centrale sensitisatie: de helft doet het nooit. Hier is winst te halen, concludeert Den Boer. Wel waarschuwt ze dat het even kan duren voor een patiënt accepteert dat er geen lichamelijke oorzaak is voor de klachten en openstaat voor een andere uitleg. Vicieuze cirkels – stilzitten uit angst voor pijn leidt ertoe dat bewegen nog pijnlijker wordt – is een ander begrip dat Den Boer altijd behandelt bij mensen met onverklaarde klachten. Op dit punt scoort de zaal beter: driekwart van de aanwezige behandelaars geeft deze uitleg ook.
Na de pauze ligt er een ballon op onze stoel die we moeten opblazen. Vervolgens vraagt fysiotherapeut Menno Kijkuit ons om erop te gaan zitten. Achter mij klinken luide knallen, maar mijn ballon blijft heel. ‘Hoe pakte je de opdracht aan?’ wil Kijkuit weten. ‘Tot hoever blies je de ballon op? Ging je voorzichtig zitten, of juist niet?’ Ballonnen verschillen, net als mensen, in de hoeveelheid druk die zij kunnen verdragen.
Ballonnen knappen bij te veel druk, mensen ontwikkelen klachten. ‘Ik krijg veel hoofden in mijn praktijk,’ zegt Kijkuit. ‘Bij deze mensen dient het lichaam enkel om het hoofd ergens te brengen. Als ik hen vraag wat ze voelen, geven ze technische informatie. Wervel L4/L5 zit verkeerd.’
Rust, ruimte, regelmaat. Matig intensief bewegen. Leuke dingen doen. Hoe meer klachten iemand heeft, hoe simpeler de adviezen die Kijkuit geeft. ‘Mensen moeten weer gaan voelen. Hoofden moeten weer een lijf gaan krijgen. Alleen wanneer mensen naar hun lijf luisteren, nemen zij goede beslissingen.’
Noten
- Het onderzoek zal dit jaar worden gepubliceerd in het tijdschrift Psychosomatics.
