Opmerkelijk dat Van Oppen, Kamphuis en Van den Hout zoveel moeite hebben gestoken in het overdoen van het werk van meerdere internationale peer reviewers. Ook de timing van de reactie op ons werk bevreemdt ons. Drie van de vier papers verschenen respectievelijk tien, zeven en vijf jaar geleden.
Gegeven de ruimte kunnen wij niet ingaan op alle feitelijke onjuistheden en uit hun verband gehaalde citaten.1 Daarom beperken we ons tot de algemene opmerkingen over de toepassing van de Dynamische Theoriegestuurde Profielinterpretatie (DTP), het betrekken van het artikel over Ultra High Risk (UHR)-status en de visie van Van Oppen c.s. op de hypothesetoetsing en consequenties ervan voor toepassing van de structuurtheorie.
Toepassing DTP
De opmerking dat ‘iedereen die de DTP-procedure doorloopt opgezadeld wordt met een pathologische PO [PersoonlijkheidsOrganisatie]’ is onjuist. Die suggereert dat er ook zoiets is als een ‘normale’ persoonlijkheidsorganisatie. Een PO geeft een niveau van functioneren aan en moet gezien worden als een onderliggende kwetsbaarheid, die niet in manifeste psychopathologie hoeft uit te monden als draagkracht en draaglast in balans zijn. Daarnaast is er een vloeiende overgang tussen normaliteit en psychopathologie. Iedereen, binnen en buiten de ggz-setting, functioneert op een bepaald niveau wat betreft zelfregulatie/identiteitsintegratie, vermogen tot empathie en leggen/ volhouden van intieme relaties en mate van rijpheid van afweer van pijnlijke affecten. Problemen op deze terreinen kunnen variëren van mild tot ernstig.
Van Oppen c.s. stellen dat op basis van de DTP belangrijke beslissingen genomen worden over de behandeling. Wij weten niet wie op basis van één test zulke beslissingen durft te nemen – wij in ieder geval niet. Indicatiestelling is een van de meest ingewikkelde onderdelen van ons vak, daarvoor moeten tal van andere variabelen dan alleen uitkomsten van één test worden meegewogen. Het vaststellen van alleen een niveau van PO is onvoldoende voor een goede indicatiestelling (Snellen en Eurelings-Bontekoe, 2017). In de diagnostiek dienen voortdurend meerdere bronnen vergeleken te worden, waarbij zowel convergenties als divergenties worden geïnterpreteerd. Tevens is van belang bijkomende condities als UHR-status, complexe PTSS dan wel ASS-problematiek niet over het hoofd te zien.
Onnodig gebruik van jargon is voor een integere clinicus overbodig
Van Oppen c.s. stellen eveneens: ‘De vraag is wat het voor patiënten met een laag zelfbeeld betekent als men van een psycholoog te horen krijgt dat een psychotische borderline PO is vastgesteld.’ Los van dat wij deze term niet meer hanteren (zie Snellen en Eurelings-Bontekoe, 2017), wordt er hier aan voorbijgegaan dat wijzelf voortdurend hameren voorzichtig te zijn met het gebruik van termen. Het vertalen van de structurele termen in patiëntvriendelijke bewoordingen is niet eenvoudig, maar ongelooflijk belangrijk. Zo schrijven wij: ‘Ook dient veel aandacht besteed te worden aan de wijze waarop de hoog abstracte dynamische termen vertaald worden in voor de patiënt en verwijzer/behandelaar acceptabele en begrijpelijke woorden.’ (…) ‘vermijdt termen als primitief, splijting, low level border, psychotische border, core border of vroeg narcisme’ (Snellen en Eurelings-Bontekoe, 2017, p. 15).
Onnodig gebruik van jargon is voor een integere clinicus overbodig.
Ultrahoog risico
Ons vierde artikel (Van der Gaag et al., 2018) waarop Van Oppen c.s. ingaan, betreft onderzoek naar de relatie tussen UHR-status en profielen. Het artikel gaat niet over voorspellen van behandelresultaat, direct noch indirect.
Het is van belang UHR-status te onderscheiden van het meer dynamische concept Psychotische PersoonlijkheidsOrganisatie (PPO). Dat betreft twee verschillende domeinen van psychisch functioneren en psychopathologie. Een UHR-status geldt niet als gouden standaard voor PPO.
De resultaten van Van der Gaag et al. (2018) impliceren dat psychoserisico op basis van genetische belasting bij elk profiel kan voorkomen; het hebben van een PO houdt dus niet automatisch dit genetisch bepaalde psychoserisico in. Reeds bekend was dat UHR-status bij vele DSM-classificaties kan voorkomen. Het is dus een heterogene groep, zowel wat betreft DSM-classificaties als niveaus van PO.
Hypothesetoetsing en consequenties toepassing structuurtheorie
Volgens Van Oppen c.s. houden wij de theorie immuun voor tegenstrijdige bevindingen en zou op basis hiervan de hele theorie moeten worden opgegeven of ingrijpend worden aangepast. Welke theorie? De objectrelatie-theorie, de structurele theorie over het bestaan van niveaus van functioneren van de persoonlijkheid? Dat lijkt ons wat ver gaan, zeker nu deze theorieën zijn opgenomen in de experimentele sectie van de DSM-5 over de meting van persoonlijkheidspathologie. Daarnaast hebben we niet een theorie getoetst, we hebben getoetst of bij bepaalde profielen voorspellingen over bepaalde externe variabelen, zoals drop-out, kloppen op basis van de theorie.
Resultaten impliceren dat de profielen in het algemeen weinig zeggen over behandelresultaat. Het hebben van een neurotisch profiel hoeft inderdaad niet te betekenen dat een inzichtgevende psychotherapie bij patiënten met een neurotisch profiel succesvoller verloopt dan bij patiënten met andere profielen. Neurotische profielen komen vaker voor bij patiënten met ASS dan bij psychiatrische patiënten in het algemeen.
Dat heeft uiteraard consequenties voor het behandelbeleid. Daarom waarschuwen wij nu voor een mogelijke aanwezigheid van complicerende ontwikkelingsstoorniskenmerken: ‘Wanneer sprake is van ASS wordt niet meer in termen van een neurotische persoonlijkheidsorganisatie gesproken maar legt men in de beschrijving van de resultaten de nadruk op sociale geremdheid, vermijding en dwangmatigheid’ (Snellen en Eurelings-Bontekoe, 2017, p. 99/100).
We laten hier dus de structuurtheoretische interpretatie los. Dat is voortschrijdend inzicht en in lijn met recent onderzoek naar de hiërarchische structuur van psychopathologie (Kotov et al., 2017; Caspi et al., 2014). Dit onderzoek laat zien dat alle psychopathologie kan worden gevat in enkele hogere ordefactoren die stoornis-overschrijdend zijn en dus gelden voor psychopathologie in het algemeen. Zij zijn overduidelijk terug te vinden in zowel de MMPI-2 als de NVM, die de essentiële dimensies van psychopathologie over stoornissen (state) en persoonlijkheid (trait) heen meten. Daarom is het zo van belang structurele en state-aspecten te onderscheiden en in samenhang te interpreteren.
Van Oppen c.s. concluderen: ‘De gegevens leveren gerepliceerd een overtuigend bewijs dat de DTP de pretenties niet waarmaakt. De DTP voorspelt geen therapie-effecten.’ De waarde van de DTP ligt inderdaad niet zozeer in het voorspellen van behandelresultaat – ondanks enkele interessante bevindingen die nader onderzoek vergen. Bij ons weten kan vooralsnog geen van de vormen van diagnostiek en classificatie (DSM-gebruik, functie- en betekenisanalyses, Therapeutic Assessment (TA)) behandelresultaat voorspellen. Moeten we de toepassing van deze vormen van diagnostiek dan maar afschaffen? Natuurlijk niet!
Dat welk diagnostisch model dan ook iets kan zeggen over behandeluitkomst lijkt ook een onrealistische verwachting. Clarkin en Levy (2004) beschrijven hoe ingewikkeld het proces is van cliënt-variabelen naar uitkomst. Zij geven een overzicht van de rol van outcome-mediërende en modererende variabelen, waarbij ook de mogelijkheid van moderated mediation in acht genomen moet worden. Cuijpers et al. (2019) beschrijven eveneens hoe de uitkomst van een behandeling wordt beïnvloed door moderatoren, mediatoren en extra-therapeutische factoren.
Psychodiagnostiek wordt vooral ingezet om een zo goed mogelijk beeld van de patiënt te krijgen, om over- en ondervraging van de patiënt in behandeling te voorkomen en commitment aan de behandeling te vergroten – daar ligt vooral de waarde. Van Oppen c.s. redeneren nogal lineair: op basis van het feit dat een verwachting geformuleerd voor een hele groep alleen blijkt te gelden voor een bepaalde subgroep (die overigens wordt geacht dezelfde dynamiek te hebben als de totale groep) schrijven ze telkens: ‘Auteurs vonden…..maar daar gaat de hypothese niet over.’
Hoewel de subgroepen klinisch verschillen in ernst van manifestatie van psychopathologie, hadden wij bij aanvang van de analyses geen sterke structuur-theoretische of andere gronden om de hypothesen over drop-out en behandelbeloop op deze subgroepen te baseren. Dat hebben wij dan ook niet gedaan. Het betreft hier een onderzoeksgebied waarover destijds nog weinig bekend was. Dat houdt in dat scherp geformuleerde hypothesen (bijvoorbeeld met betrekking tot bepaalde subgroepen) nog niet konden worden gesteld. Voor onverwachte bevindingen moet een verklaring worden gezocht die empirisch nader kan worden onderzocht. Dat maakt de oorspronkelijke bevinding niet waardeloos. Alleen zo komt men tot nuancering en nieuwe inzichten.
De afsluiter van Van Oppen c.s. – ‘Een keizer was het, de DTP , maar zonder kleren’ – past niet bij een objectief academisch discours. Deze opmerking is daarnaast nogal een grote jump to conclusions over het gehele gedachtengoed van de DTP.
Wij zijn altijd bereid tot een open debat, zeker ook op basis van casuïstiek. Dat is niet alleen beter voor de beroepsgroep, maar ook voor de integratie tussen (de complexe, ideografische ) klinische praktijk en (de empirisch-positivistische, nomothetische) wetenschap.
Literatuur
- Caspi, A. et.al. (2014). The p-Factor: One General Psychopathology Factor in the Structure of Psychiatric Disorders? Clinical Psychology Science, 2(2), 119-137.
- Clarkin, J.F. & Levy, K.N (2004). The infl uence of client variables on psychotherapy. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfi eld’s handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 194-226). New York: Wiley.
- Cuijpers, P., Reijnders, M. & Huibers, M.J.H. (2019). The Role of Common Factors in Psychotherapy Outcomes. Annual Review of Clinical Psychology, 15, 207-231. https://doi.org/10.1146/ annurev-clinpsy-050718-095424
- Eurelings-Bontekoe, E.H.M. & Snellen, W.M.(2017). Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek. Amsterdam: Pearson.
- Kotov, R. et. al. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): a Dimensional Alternative to Traditional Nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126(4), 454-477.
- Snellen, W.M. & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2017). Indicatiestellling bij persoonlijkheidspathologie. In E.H.M. Eurelings- Bontekoe, R. Verheul & W.M. Snellen (Red.), Handboek Persoonlijkheidspathologie (pp. 267-286). Houten: Bohn Stafl eu Van Loghum.
- Van der Gaag, M., Eurelings-Bontekoe, L., Ising, H. & van den Berg, D. (2018). Ultrahigh risk for developing psychosis and psychotic personality organization. Early intervention in psychiatry, 1-4.
Repliek
We vatten de reactie van Eurelings- Bontekoe en Snellen samen onder vijf punten. De laatste twee gaan over de kern van ons betoog, maar we bespreken eerst drie bijzaken.
1) Timing en peer review
De auteurs zijn verbaasd dat wij hun peer reviewed werk kritisch analyseren en dat we dat nu pas doen. Inderdaad hadden we dit eerder ter hand moeten nemen. Dat hadden we zeker gedaan als we vermoed hadden hoe desastreus die analyse zou uitpakken. Maar beter laat dan nooit; de wordt nog steeds toegepast en collega’s kunnen er hun voordeel mee doen. Dat een artikel peer reviewed is, betekent overigens niet dat het boven kritiek verheven is.
2) Diagnostische terminologie
Natuurlijk moeten technische en abstracte termen aan patiënten uitgelegd kunnen worden. Het gaat er echter om dat termen als ‘psychotisch’ en ‘low level borderline’ patiënten de stuipen op het lijf jagen. Dat is des te erger als die begrippen geen predictieve validiteit blijken te hebben. Het voorstel van Eurelings en Snellen om termen vanwege hun negatieve connotatie te reserveren voor communicatie met collega’s en om de termen te vermijden in patiëntencontact, lijkt ons ethisch aanvechtbaar. Het werkt ook niet: patiënten hebben recht op inzage in hun dossier en daarmee in de intercollegiale communicatie.
3) Risico op psychose en de psychotische persoonlijkheidsorganisatie
De auteurs schrijven dat het hebben van een psychotische persoonlijkheidsorganisatie (PPO) iets heel anders is dan een hoog risico op psychotische decompensatie. Maar de hypothese dat de PPO vaker voorkomt bij mensen met een hoog psychose-risico werd toch echt getoetst. En die blijkt niet te kloppen. Daarom lijkt het ons beter die term PPO niet meer te gebruiken. Wie dat wel doet, zaait verwarring onder niet-DTP-collega’s: ‘Uw patiënt heeft een psychotische persoonlijkheidsorganisatie, maar dat zegt niets over zijn psychose-risico.’
4) Verwerpen van (delen) van een theorie als hypotheses onjuist blijken
Eurelings en Snellen melden dat er over het onderzoeksgebied destijds weinig bekend was en dat er geen ‘scherp geformuleerde hypothesen’ konden worden gesteld. Maar die waren er wel. Dat was juist de kracht van het besproken onderzoek. De negatieve uitkomst van hypothesetoetsing heeft toch gevolgen voor de theorie? Of is deze immuun voor welke bevinding dan ook?
Hierover nadenkend melden ze: ‘Daarnaast hebben we niet een theorie getoetst, we hebben getoetst of bij bepaalde profi elen voorspellingen over bepaalde externe variabelen, zoals drop-out, kloppen op basis van de theorie.’ Wij menen dit te kunnen herschrijven als: ‘We hebben geen theorie getoetst, maar we hebben een theorie getoetst.’
5) Voorspelling van theorieresultaat op grond van DTP-profielen
Het voorspellen van therapieresultaat gold als bijzonder vermogen van de DTP (Eurelings-Bontekoe & Snellen, 2017; pp. 57-65; p. 68; p. 13; p. 499; p.512). Maar nu zien ze het toch anders, en we naderen elkaar onverwacht. Ze schrijven hierboven: ‘Resultaten impliceren dat de profielen in het algemeen weinig zeggen over behandelresultaat.’
We zijn het bijna eens. Dat wil zeggen, op basis van het onderzoek van Eurelings-Bontekoe c.s. menen wij dat die profielen niet ‘weinig’ zeggen over behandelresultaat, maar helemaal niets. Hoe dan ook, er lijkt hier sprake te zijn van voortschrijdend inzicht. Voor zover ons artikel daaraan heeft bijgedragen, zijn we tevreden.
Prof. dr. Marcel van den Hout is werkzaam bij de vakgroep Klinische Psychologie van de Universiteit Utrecht en het Academisch Angstcentrum Altrecht in Utrecht. Prof. dr. Patricia van Oppen is verbonden aan de afdeling Psychiatrie, Amsterdam UMC/GGZ inGeest, locatie VUmc. Prof. dr. Jan Henk Kamphuis is verbonden aan de programmagroep Klinische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam.
Literatuur
- Eurelings-Bontekoe, E.H.M. & Snellen, W.M. (Red.; 2017). Dynamische Persoonlijkheidsdiagnostiek (vierde druk). Amsterdam: Pearson.
Beeld: UnSplash
