Artikelen / 07/04/2023

Reactie

De P-factor en het gevaar van reïficatie

Geen reacties
Lees verder
De algemene psychopathologie factor, kortweg p-factor, kan worden gezien als een statistische weergave van de samenhang tussen symptomen in een bepaalde (klinische) steekproef. Vanuit theoretisch perspectief wordt de p-factor vaak beschouwd als een construct dat deze samenhang weerspiegelt: een algemene kwetsbaarheid voor psychische aandoeningen. Empirisch onderzoek naar de exacte betekenis van de p-factor staat echter nog in de kinderschoenen. Of de p-factor inderdaad een algemene kwetsbaarheid voor psychopathologie representeert en wat die dan precies is, blijft voorlopig ongewis.
Wouter Schoonman

Wouter Schoonman plaatst een aantal kritische kanttekeningen bij ons artikel. Hij stelt dat in de medische wereld, waar veelvuldig sprake is van comorbiditeit, ook geen algemene kwetsbaarheid voor lichamelijke stoornissen of ‘l-factor’ bestaat. 

Verder vindt hij onze vergelijking tussen de p-factor en de g-factor (van general mental ability) uit het intelligentieonderzoek niet passend.  Ten slotte wijst hij op het gevaar van stigmatisering: de p-factor als label voor ‘psychische kneus’. Graag gaan we op zijn kanttekeningen in.

Comorbiditeit

In de medische wereld zou comorbiditeit veelvuldig voorkomen. ‘Maar de l-factor bestaat daar niet en dat is maar goed ook,’ aldus Schoonman. Verder benadrukt hij het belang van specifieke diagnoses (in tegenstelling tot een focus op gemeenschappelijke kenmerken).

Allereerst menen we dat de vergelijking met de ‘medische wereld’ niet helemaal op gaat. Comorbiditeit kan worden gedefinieerd als ‘elke afzonderlijke bijkomende klinische entiteit die bestaat of kan voorkomen tijdens het klinische verloop van een patiënt die de onderzochte indexziekte heeft’ (Feinstein, 1970, p. 456). Anders dan lichamelijke ziekten zijn psychische aandoeningen geen ‘natuurlijke soorten’ of werkelijk bestaande ziekten in de zin dat er sprake is van unieke causale factoren die de uiting en het beloop ervan verklaren (Haslam, 2002). Het gaat dan ook bij psychische aandoeningen zelden om ‘specifieke diagnoses’ (Blashfield & Keeley, 2010). De categorale classificaties zoals die in de dsm staan vermeld (en die ten onrechte vaak als diagnoses worden aangemerkt) overlappen in sterke mate, dus van afzonderlijke bijkomende condities is meestal geen sprake (Tyrer, 2017). Overigens achten wij het beschouwen van een algemene kwetsbaarheid voor lichamelijke stoornissen niet per se onrealistisch of onwenselijk. Je zou dan bijvoorbeeld kunnen denken aan aangeboren afwijkingen van het immuunsysteem of (een ongezonde) leefstijl.

In de geschiedenis van de psychiatrie zijn er zogenoemde ‘lumpers’ en ‘splitters’ geweest, respectievelijk onderzoekers en clinici die naar overeenkomsten tussen psychische aandoeningen kijken en onderzoekers en clinici die juist de te onderscheiden kenmerken van psychische aandoeningen benadrukken. In aanloop naar dsm-5 heeft laatstgenoemde traditie ertoe geleid dat er 541 stoorniscategorieën staan beschreven die nauwelijks van elkaar te onderscheiden zijn en waarvan de meeste niet worden gebruikt in de klinische praktijk (Blashfield et al., 2014).

In het afgelopen decennium zijn er meerdere modellen geïntroduceerd die vanuit een transdiagnostische visie kijken naar gemeenschappelijke dimensies in deze 541 stoorniscategorieën. De Hierachical Taxonomy of Psychopathology, (hitop; Kotov et al., 2017) is een van die modellen. Hitop wordt gekenmerkt door een hiërarchische ordening bestaande uit specifieke symptomen en symptoomcomponenten (bijvoorbeeld: traumatische intrusies, suïcidaliteit, verlies van eetlust), subfactoren (bijvoorbeeld: angst, distress, eetstoornissen) en bredere spectra van psychische aandoeningen (bijvoorbeeld: somatoforme aandoeningen, het internaliserende spectrum, het spectrum van de denkstoornissen). De p-factor representeert de gemeenschappelijke variantie in deze spectra. Binnen hitop worden dus zowel gemeenschappelijke als onderscheidende kenmerken van psychische aandoeningen beschreven. Hoewel er ook bij hitop kritische kanttekeningen te plaatsen zijn (Haeffel et al., 2021), kan de integratie van gemeenschappelijke en onderscheidende kenmerken van psychische aandoeningen als een verdienste van dit model worden gezien.

Analogie met de G-factor

Illustratie: Chiara Arkesteijn

Schoonman plaatst kanttekeningen bij de door ons voorgestelde analogie tussen de p-factor en g-factor, omdat in de intelligentietheorie veel meer belang zou worden gehecht aan specifieke mentale vaardigheden dan aan de algemene vaardigheid ‘g’. Zoals hierboven beschreven wordt er ook in hitop (met de p-factor als onderdeel) veel belang gehecht aan meer specifieke domeinen van psychopathologie. De structuur van hitop als taxonomie van psychopathologie vertoont veel gelijkenis met de structuur van het Cattel-Horn-Carrol (chc; Schneider & McGrew, 2018) model van intelligentie en het model van Carrol (1993) waarvan het chc-model afgeleid is. Zowel hitop als het oorspronkelijke chc-model kennen een structuur met een algemene factor aan de top en vervolgens meer specifieke factoren daar onder.

Een construct als de p-factor kan clinici en cliënten helpen in te zien dat er veel overlap is tussen categorieën en dat een verregaande opsplitsing voor de behandeling vaak niet helpend is

Ook in het intelligentieonderzoek is er nog altijd discussie over het belang van g en de specifieke mentale vaardigheden. In de algemeen aanvaarde definitie van intelligentie van Gottfredson en collega’s (1997, p. 13) wordt evenveel belang gehecht aan de algemene vaardigheid als aan de specifieke domeinen. Ook David Wechsler (1939, p. 3) ziet intelligentie als een ‘[…] aggregate or global capacity of the individual to act purposefully, to think rationally and to deal effectively with his environment’.

Aan de andere kant zijn er hedendaagse intelligentieonderzoekers zoals Schneider en McGrew (2018, p. 89) die vraagtekens plaatsen bij de g-factor als theoretisch construct: ‘[we …] accept that a general factor exists, but we are skeptical that it is an ability’. Deze discussie over de waarde van algemene factoren als statistische uitkomstmaat en theoretisch construct maakt de analogie tussen de p-factor en de g-factor alleen maar treffender.

En hoewel er veel discussie is over wat de g-factor is, blijkt die tegelijkertijd een relatief sterke voorspeller van onderwijsprestaties, sociaalmaatschappelijke uitkomsten, gezondheid en levensduur (Deary, Cox & Hill, 2020). Of dat ook zou (kunnen) gelden voor de p-factor valt te bezien, maar eerste resultaten lijken veelbelovend (Pettersson et al., 2020; Laceulle et al., 2020). In die zin is ons enthousiasme over de p-factor eerder gematigd positief.

Stigmatisering

Ten slotte merkt Schoonman terecht op dat het onjuiste gebruik van een construct als de p-factor kan leiden tot (ernstige) stigmatisering: ‘Je zal maar een hoge p-score hebben.’ Wij zijn het met hem eens wat betreft de noodzaak alert te zijn op het gevaar van stigmatisering. Tegelijkertijd is er nu eenmaal forse overlap tussen de in de praktijk gebruikte stoorniscategorieën en komt het zelden voor dat er bij een cliënt sprake is van één enkele dsm-classificatie.

Daarnaast is bekend dat dsm-classificaties ook afhangen van de context en dat er een grote kans is dat er bij mensen ook steeds verschillende classificaties van psychische aandoeningen worden vastgesteld gedurende de levensloop (Høj Jørgensen et al., 2023). Het is de vraag of een algemene kwetsbaarheid voor psychische aandoeningen stigmatiserender is dan meerdere classificaties van verschillende psychische aandoeningen op één moment in het leven (Hazel et al., 2022). Uit onderzoek is in ieder geval gebleken dat wisselingen in (hoofd-)classificaties in termen van dsm verontrustend en verwarrend kunnen zijn voor cliënten (O’Connor, Seery & Young, 2022).

Bovendien kan een nadruk op verschillen tussen al deze stoorniscategorieën in de praktijk leiden tot het alsmaar doorverwijzen van cliënten van het ene specialistische (stoornisspecifieke) centrum binnen de ggz naar het andere. Een construct als de p-factor kan clinici en cliënten helpen in te zien dat er veel overlap is tussen categorieën en dat een verregaande opsplitsing voor de behandeling vaak niet helpend is. Overigens is ‘een hoge p-score’ in de (klinische) praktijk ook niet aan de orde omdat het als zodanig nog niet gemeten kan worden.

Wij willen er nogmaals voor waarschuwen de p-factor niet te reïficeren. Wij beschouwen de p-factor vooral als ‘een inzicht dat vraagtekens zet bij de traditionele benadering van psychische stoornissen en daarmee bij kan dragen aan het aanscherpen van ons denken over de structuur en betekenis van psychische stoornissen’ (Van der Heijden, Hendriks & Laceulle, 2022; p. 42). De reactie van Schoonman geeft de indruk dat het geen kwaad kan onze waarschuwing hier te herhalen.

Bronnen

  1. Blashfield, R.K., Keeley, J.W., Flanagan, E.H. & Miles, S.R. (2014). The cycle of classifi cation: DSM-I through DSM-5.¹Annual review of clinical psychology,¹10, 25–51. https://doi.org/10.1146/annurev-clinpsy-032813-153639
  2. Blashfi eld, R.K., & Keeley, J.W. (2010). A short history of a psychiatric diagnostic category that turned out to be a disease. In T. MIllon, R.F. Krueger, & E. Simonsen (Eds.), Contemporary directions in psychopathology. Scientifi c foundations of the DSM-V and ICD-11 (pp. 324 – 363). New York: The Guilford Press.
  3. Carroll, J.B. (1993). Human cognitive abilities: A survey of factor-analytical studies. New York: Cambridge University Press.
  4. Schneider, W.J. & McGrew, K.S. (2018). The Cattell-Horn-Carroll model of cognitive abilities. In D. Flanagan & P. Harrison (Eds.), Contemporary intellectual assessment: Theories, tests, and issues (4th ed., pp. 73-163). New York: Guilford Press.
  5. Deary, I.J., Cox, S.R. & Hill, W.D. (2022). Genetic variation, brain, and intelligence differences.¹Molecular Psychiatry,¹27, 335–353. https://doi.org/10.1038/s41380-021-01027-y
  6. Feinstein, A.R. (1970) The pre-therapeutic classifi cation of comorbidity in chronic disease. Journal of Chronic Diseases, 23: 455–468.
  7. Gottfredson, L.S. (1997). Mainstream science on intelligence: An editorial with 52 signatories, history, and bibliography. Intelligence, 24, 13–23.
  8. Haeffel, G.J., Jeronimus, B.F., Kaiser, B.N., Weaver, L.J., Soyster, P.D., Fisher, A.J., . . . Lu, W. (2021). Folk classifi cation and factor rotations: Whales, sharks, and the problems with the Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP). Clinical Psychological Science, 10, 259-278. https://doi.org/10.1177/21677026211002500
  9. Haslam, N. (2002). Kinds of Kinds: A Conceptual Taxonomy of Psychiatric Categories.¹Philosophy, Psychiatry, & Psychology, 9, 203–217.¹ https://doi.org/10.1353/ppp.2003.0043
  10. Hazell, C., Berry, C., Bogen-Johnston, L., & Banerjee, M. (2022). Creating hierarchy of mental health stigma: Testing the effect of psychiatric diagnosis on stigma.¹BJPsych Open,ª8, E174. doi:10.1192/bjo.2022.578
  11. Høj Jørgensen, T.S., Osler, M., Jorgensen, M.B. & Jorgensen, A. (2023). Mapping diagnostic trajectories from the fi rst hospital diagnosis of a psychiatric disorder: a Danish nationwide cohort study using sequence analysis.¹The Lancet Psychiatry,¹10, 12–20. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(22)00367-4
  12. Kotov, R., Krueger, R.F., Watson, D., …, Zimmerman, M. (2017). The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. Journal of Abnormal Psychology, 126, 454–477.
  13. Laceulle, O.M., Chung, J.M., Vollebergh, W.A., & Ormel, J. (2020). The wide-ranging life outcome correlates of a general psychopathology factor in adolescent psychopathology.¹Personality and mental health,¹14, 9-29.
  14. O’Connor, C., Christina, S. & Young, C. (2022). How Does It Feel to Have One’s Psychiatric Diagnosis Altered? Exploring Lived Experiences of Diagnostic Shifts in Adult Mental Healthcare. Frontiers in Psychiatry, 13, DOI:10.3389/fpsyt.2022.820162
  15. Pettersson, E., Larsson, H., D’Onofrio, B.M., Bö lte, S. & Lichtenstein, P. (2020) The general factor of psychopathology: a comparison with the general factor of intelligence with respect to magnitude and predictive validity. World Psychiatry, 19, 206-213
  16. Tyrer, P. (2017). Comorbidity, consanguinity and co-occurrence. BJPsych Advances, 23, 167-168. doi:10.1192/apt.bp.116.016444
  17. Wechsler, D. (1939). The Measurement of Adult Intelligence. Baltimore, MD: Williams & Wilkins.

Beeld: Chiara Arkesteijn