Het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) bestaat tien jaar. Dit jubileum werd op 7 juni jl. gevierd met een groot congres waarbij diverse hotshots uit de internationale forensisch psychiatrische onderzoekswereld hun opwachting maakten. Tbsdeskundige Sylvia Lammers was erbij.
Het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) is indertijd opgericht als instantie waarin de forensisch psychiatrische klinieken landelijk zouden samenwerken. Enige tijd heeft het voortbestaan echter ter discussie gestaan; het EFP zou teveel zelf als speler in het veld optreden en eerder naast dan samen met de klinieken opereren. Uiteindelijk is het blijven bestaan in een dienende rol; ‘makelen en schakelen’, zoals het EFP dat zelf noemt. Inmiddels bestaat de EFP tien jaar, hoog tijd dus voor een jubileumcongres.
De insteek van het congres was zoals dat tegenwoordig hoort: dynamisch, positief, oplossingsgericht. Dat sprak al uit het thema: ‘oplossingen die het waard zijn om gedeeld te worden’. En ook uit de opzet: in het plenaire deel kreeg bijvoorbeeld een aantal sprekers exact twee minuten om een punt onder de aandacht te brengen (‘geen applaus, dat gaat van mijn tijd af’); de keynote speakers mochten bij de conclusie, liefst in oneliners, oplossingen aandragen, en van alle sprekers werd aandacht voor oplossingen verwacht. Dat hield het publiek wakker, al waren de antwoorden uiteraard vaak in de trant van ‘beter en meer onderzoek’, ‘meer sophistication in het onderzoek’, ‘meer met elkaar praten’ en ‘de afstand tussen onderzoek en praktijk verkleinen’. Er was gekozen voor een grote variatie aan thema’s en invalshoeken. ‘psychose en geweld’, ‘databases’, ‘management’, ‘jeugd’, ‘positief denken’, ‘psychopathie’, ‘hersenonderzoek’, ‘seksueel delinquenten’, ‘in de rechtszaal’ en ‘longstay en longcare’.
Maar er was ook aandacht voor het beleid. Zo was voor het plenaire deel ex-staatssecretaris Fred Teeven een van de genodigden. Die vertelde dat hij in zijn functie op en neer rent tussen de twee werkelijkheden op het gebied van de forensische psychiatrie: de politiek en de wetenschap (waarbij hij met ‘wetenschap’ kennelijk de deskundigen in zowel onderzoek als praktijk bedoelt). Gelukkig zijn er volgens Teeven de laatste jaren in dit opzicht goeie stappen gezet. Er komt een nieuwe wet forensische zorg, die recidive zal moeten verminderen door voor gestoorde delinquenten eerder de zorg dan de straf voorop te stellen. Het strenge verlofbeleid dat de laatste jaren is doorgevoerd heeft geleid tot minder incidenten en anderzijds is er in de politiek meer draagvlak gekomen voor longcare van tbs’ers in die gevallen waarin de strenge beveiliging van de longstay niet nodig is.
Al blijven er helaas ook zaken fout gaan. Nogal komisch en onbedoeld illustreerde Teeven in dit verband zelf de moeilijke verhouding die een politicus met wetenschap kan hebben: uit een grafiek in het meest recente recidiverapport van het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum (wodc) concludeerde hij ten onrechte dat er tien tot achttien jaar na einde tbs weer een extra toename van recidive van ex-tbs’ers zou zijn.
Recidiverisico
Voor een weergave van wat er op het congres besproken is, verwijs ik naar www.EFP. nl; daar zijn zowel de presentaties als een samenvatting van de zittingen te vinden. Hier wil ik een aantal zaken bespreken die mij troffen.
In de deelsessie Sex offenders, back to the future zette de Canadese onderzoeker Karl Hanson, die geldt als dé deskundige op het gebied van risicotaxatie van seksueel delinquenten, op een rij wat volgens onderzoek de belangrijkste risicofactoren zijn – waaronder een deviante seksuele oriëntatie en een antisociale houding. Volgens de logica van de modellen voor risicotaxatie moeten interventies voor recidivevermindering zich richten op de risicofactoren. Andere zaken kun je wel behandelen, maar daarvan moet je niet verwachten dat die het recidiverisico doen afnemen. Het trachten te verhogen van bijvoorbeeld slachtofferempathie is in dit opzicht zinloos omdat dit geen bewezen risicofactor is. Hetzelfde geldt voor traumatisering in de kindertijd: een verleden van seksueel misbruik in de kindertijd is geen risicofactor.
In dezelfde sessie presenteerde Jim Ogloff een recent Australisch onderzoek onder bijna drieduizend mannen en vrouwen van wie medisch was vastgesteld dat zij voor hun zestiende jaar waren misbruikt. Deze groep vertoonde niet alleen aanzienlijk meer verschijnselen van psychopathologie dan de controlegroep, maar had ook een vijf maal zo uitgebreide criminele geschiedenis – waaronder seksuele delicten, maar ook niet-seksueel geweld. Tegelijkertijd was het risico op hernieuwde victimisering met seksueel geweld onder deze groep vijfmaal zo groot als in de controlegroep. Het plegen van seksuele delicten kwam het vaakst voor bij degenen die na hun twaalfde jaar waren misbruikt. Bijna één op de tien van de vroeg misbruikte mannen bleek een seksueel misdrijf te hebben gepleegd, tegenover één op de twintig die op jongere leeftijd slachtoffer waren en 0,6% in de controlegroep.
Hoe deze onverwachte bevinding, dat niet vroeger maar later misbruik effect heeft, te verklaren? Volgens Ogloff heeft seksueel misbruik op latere leeftijd vooral bij jongens een grote impact omdat men zich meer bewust is van de aard van het gebeuren en fysiologisch reageert, en daardoor meer schaamte- en schuldgevoelens ervaart. Nu is dit onderzoek geen bewijs dat seksueel misbruik ook een risicofactor voor recidive is, maar het wijst er wel op dat victimisering een belangrijke rol speelt bij het tot stand komen van het delictgedrag en dus zeker de aandacht in de behandeling verdient die clinici geneigd zijn eraan te geven.
Victimisatie
De belangrijke rol van victimisering kwam ook in de sessie over psychose en geweld ter sprake. Het bovengenoemde onderzoek van Ogloff is een van de studies die aantonen dat daders en slachtoffers niet zulke eenvoudig te onderscheiden groepen zijn als men vaak denkt. Min of meer in lijn met de studie van Ogloff stelde onderzoekster Pamela Taylor dat victimisatie gedurende een psychotische episode een sterker effect heeft op delictgedrag dan victimisatie in de kindertijd. Het is daarom van het grootste belang psychotici te beschermen tegen slachtofferschap.
Voortschrijdende kennis van de relatie tussen psychose en geweld kwam ook naar voren uit de presentaties van Yvonne Bouman en Josanne van Dongen. Terwijl er eerder werd gedacht dat er altijd een innige samenhang is tussen psychoses en geweld, wordt steeds duidelijker dat er subgroepen zijn. De ‘vroege starters’ plegen al criminaliteit en geweld voordat er psychotische verschijnselen zijn. Voor het verminderen van recidive is het managen van de psychose alleen dus niet genoeg. Daarentegen lijkt dit wel de belangrijkste opgave te zijn bij een andere subgroep: de ‘late starters’ die langdurig schizofreen zijn en die plotseling, voor de omgeving out of the blue, een zeer ernstig geweldsdelict plegen. Paranoïde wanen spelen hier een belangrijke rol, maar vooral, zoals Van Dongen liet zien, de belasting die ze voor betrokkene vormen, de ‘waanstress’, die te behandelen is met cognitieve gedragstherapie.
Psychopathie
Uiteraard geen forensisch psychiatrisch congres zonder aandacht voor psychopathie. Coryfee Robert Hare was aanwezig en besprak de stand van zaken in het hersenonderzoek. Collega Craig Neumann toonde een reeks figuren en grafieken waarin data van Psychopathie Checklist-Revised (pcl-r) vergeleken werden tussen Nederland en de vs. Erg indrukwekkend allemaal, maar ik was niet de enige in het publiek die zich afvroeg wat we hier nu eigenlijk aan hebben.
Dat geldt tot op grote hoogte überhaupt voor het onderzoek naar psychopathie. Zoals Hare zei, is het maar de vraag of we ooit zover komen dat we psychopathie kunnen diagnosticeren aan de hand van iemands hersenen. Hoewel sommige mensen beweren dat psychopathie mogelijk het belangrijkste klinische concept is in de forensische psychiatrie, en er heel veel onderzoek plaatsvindt (onder meer universitair onderzoekers schijnen er dol op te zijn) is er opvallend weinig aandacht voor praktische vragen hoe met psychopaten in de forensische psychiatrie om te gaan en hoe ze te behandelen.
Een gunstige uitzondering daarop is het werk van David Bernstein. Hij voert een onderzoek uit in verschillende tbs-klinieken naar het effect van schemafocustherapie (sft) op antisocialen en psychopaten. Hij presenteerde tijdens het congres de eerste, positieve, resultaten. Hoewel er methodologisch lastige vragen te stellen zijn over dit onderzoek, is bewondering gepast voor het doorzettingsvermogen waarmee Bernstein in deze uiterst moeilijke sector zijn onderzoek voor elkaar krijgt.
Kroonjuweel
Tot slot iets over het ‘kroonjuweel’ van het EFP: de landelijke databank risicotaxatie (LDR). Dat is een samenwerkingsproject van dertien forensisch psychiatrische klinieken; scores van erkende instrumenten voor risicotaxatie zullen in die databank worden opgenomen. De LDR is vanaf vorig jaar operationeel en wordt binnenkort aangevuld met recidivedata van ex-tbs’ers. Daarmee komen we meer te weten over voorspelling van recidives en het effect van de behandeling in de forensische psychiatrie. Daarnaast biedt deze databank een unieke kans op internationale samenwerking.
Als men deze beloften waarmaakt, kan het volgende jubileumcongres over tien jaar zeer interessant worden.
Over de auteur
Sylvia Lammers is verbonden aan het Academisch Centrum voor Sociale wetenschappen van de RU Nijmegen en is zelfstandig werkzaam als docent, trainer en onderzoeker in de klinische en forensische psychologie. E-mail: S.Lammers@acsw.ru.nl.
