Een goede dood in psychologie en psychiatrie

De forumbijdrage van Ton Vink bespreekt twee recente zelfdodingen van jonge psychiatrische patiënten en eindigt met een – voorzichtige – suggestie voor een zeer lastige problematiek. Volgens Vink zijn er drie routes naar een zelfgekozen dood te onderscheiden. Er is de ‘harde’ route van de sprong voor de trein, verhanging, enzovoort. Daarnaast is er de formele, in wetgeving vervatte route van de artseneuthanasie. En ten slotte is er de zelfbezorgde goede dood onder eigen regie, of zelfeuthanasie. Jos de Keijser dient hem van repliek.

Ton Vink

Het confronterende karakter van een ‘harde’ zelfdoding is met de komst van de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding ( ‑ ) niet minder geworden. Het presenteert al jaren stijgende cijfers. De beide casussen van Sanne en Lucas zijn goed gedocumenteerd en door de naasten, nu nabestaanden, naar buiten gebracht. Hieronder volgen eerst de beide casussen. Daarna ga ik in op de betekenis van ‘euthanasie’ als goede dood. Vervolgens bespreek ik zelfeuthanasie en artseneuthanasie en hun (mogelijke) rol binnen de psychiatrie. Ik sluit af met een voorzichtig – en vragenderwijs – pleidooi voor zelfeuthanasie op grond van eigen verantwoordelijkheid en eigen regie.

Euthanasie of goede dood

Naast artseneuthanasie – te definiëren als ‘opzettelijk levens- beëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek, conform de eisen van de WTL ’ – kennen we sinds enkele jaren ook de mogelijkheid van zelfeuthanasie – te definiëren als ‘opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene zelf, aan de betrokkene zelf, na een heldere afweging besloten en op zorgvuldige wijze uitgevoerd’ (bijv. Chabot 2010; Vink 2013).

Wat maakt dit ‘opzettelijk levensbeëindigend handelen’ nu tot een goede dood? Merkwaardig genoeg wordt daar zelden of nooit naar gevraagd (vgl. Vink, 2014b). Een goede dood is hier een dood:

die vrijwillig en weloverwogen zelf wordt gezocht;
waartoe na een heldere en bewuste afweging wordt besloten;
waarin de rol van de betrokkene zo groot mogelijk is;
die op zorgvuldige wijze en zonder toegevoegd pijn en lijden wordt bewerkt;
die niet in gedwongen eenzaamheid wordt uitgevoerd;
die, indien mogelijk, na en in gesprek met naasten plaats- vindt;
die binnen de mogelijkheden door de betrokkene als waardig wordt gezien;
die de betrokkene (uiteindelijk) in rust en overgave aanvaardt.

In het geval van zelfeuthanasie komen hier, ter onderscheiding van artseneuthanasie, twee kenmerken bij:

de dood is niet alleen zelfgezocht, maar tevens zelfbezorgd en zelfbeschikt.

Laatste Mogelijkheid

De mate waarin deze eigenschappen aanwezig zijn, bepaalt in hoeverre en in welke mate er in een individuele casus sprake is van een goede dood. Sannes keuze om alleen te sterven, springt er negatief uit. Maar zoals aangegeven is dat vooral te danken aan de opstelling van justitie en politie. Dat klemt des te meer omdat de laatste mogelijkheid die iemand ervan zou kunnen weerhouden zo’n definitieve stap te zetten – de aanwezigheid van een liefhebbende naaste – door de opstelling van politie en justitie wordt bemoeilijkt.

Geheel ten overvloede voeg ik hier nog aan toe dat het feit dat iemand een goede dood sterft, niet wil zeggen dat het goed is dat hij of zij dood is. Het goede zit in het proces, niet in het resultaat.

Zelfeuthanasie: Gesprek en Informatie

Sanne kwam in contact met een van de levenseinde counselors en kon op een andere manier dan Lucas haar leven beëindigen. Over de begeleiding door de counselors gaan allerlei verhalen rond. De Trouw-journalist vraagt zich af ‘of een gesprek van drie kwartier genoeg is om te bepalen of een psychiatrische patiënt over dodelijke medicatie kan beschikken’.

Nu duurde het contact tussen cliënt en counselor geen drie kwartier. Maar, drie kwartier of drie maanden: het is de verkeerde vraag. De vraag suggereert immers dat de counselor degene is die bepaalt of zijn/haar cliënt wel of niet mag sterven, nadat aan een aantal voorwaarden is voldaan. Dat is een situatie die verwijst naar de ‑ en de daarin vervatte zorgvuldigheidseisen waaraan de arts moet voldoen. Voor zover ik dat kan beoordelen, kan daarvan bij Sanne noch bij Lucas sprake zijn geweest.

Maar dat is niet de positie van de counselor ten opzichte van zijn cliënt. De counselor helpt niet bij de zelfdoding en verstrekt evenmin de middelen daartoe. De counselor heeft wel informatie – informatie die voor iedere Nederlander toegankelijk is – die het de cliënt mogelijk maakt de zeggenschap en regie over het eigen levenseinde in eigen hand te krijgen; als het even kan in gesprek en overleg met naasten, en wel zodanig dat wanneer tot levensbeëindiging besloten wordt, dit kan plaatsvinden op een weloverwogen en zorgvuldige manier.

De betekenis van het voorgenomen besluit voor de naasten en naaste omgeving speelt daarbij zeker een rol, en het is dan ook geen toeval dat Sanne’s vader in het contact met de counselor betrok- ken is. Het belang van het gesprek en contact met de counselor ligt niet zozeer in de informatie over middelen (hoe relevant die overigens ook is), maar in het feit dat er open en zonder vooroordelen gesproken kan worden over een voornemen dat in de samenleving voortdurend op vooroordelen stuit en daar uitsluitend onder allerlei beperkende voorwaarden besproken kan worden – als dat al kan.

De uitkomst van de gesprekken met een counselor komt er in het grootste deel van de gevallen overigens op neer dat de levensbeëindiging niet, of in elk geval voorlopig niet, plaatsvindt. De zekerheid en de rust die eigen zeggenschap en regie – zelfbeschikking, voor wie dat wil – met zich meebrengt, vormt de reden daarachter. Maar er zijn ook gevallen waarin de levensbeëindiging wél volgt; Sanne is daar een voorbeeld van.

Artseneuthanasie: is noodzakelijk ook voldoende?

In april 2015 is door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) een zogeheten ‘Code of Practice’ uitgebracht. Daarin wordt ook afzonderlijk aandacht besteed aan de verzoeken tot levensbeëindiging, in overwegende mate voortkomend uit psychisch lijden (RTE, 2015a, p. 26-27).

De RTE stelt in de Code of Practice : ‘Veelal gaat het in dergelijke zaken om complexe psychiatrische problematiek en is de inbreng van specifieke deskundigheid vereist.’ En dus volgt er een aanvullende aanbeveling: ‘De arts moet naast de reguliere consulent die een oordeel geeft over alle zorgvuldigheidseisen genoemd in de par. 3. 2 tot en met 3.5 ook een onafhankelijke psychiater raadplegen, ter beoordeling van de wilsbekwaamheid ter zake van het verzoek en de uitzichtloosheid van het lijden van de patiënt. Om onnodige belasting van de patiënt te voorkomen, kan de optie van een (SCEN-)consulent die tevens psychiater is de voorkeur hebben.’ Vooral de wilsbekwaamheid en uitzichtloosheid zijn punt van zorg.

Maar als een arts/psychiater nu conform de zorgvuldigheidseisen van de WTL kan voldoen aan de noodzakelijke voorwaarden om, in de vorm van artseneuthanasie, een verzoek tot levensbeëindiging te kunnen honoreren, voldoet hij daarmee dan ook noodzakelijk aan de voldoende voorwaarde om dat verzoek te honoreren (Vink 2012)? Er is hier in mijn ogen sprake van een merkwaardige verwaarlozing van de betekenis van het verschil tussen het doden van jezelf en het doden van een ander mens (Vink 2014b). Niet alleen bestaat er een gapende juridische kloof tussen die twee, je zou toch ook verwachten dat de morele kloof tussen die twee zich doet voelen.

Als de arts/psychiater kan voldoen aan de noodzakelijke voorwaarden van de WTL , dan is er bij de psychiatrische patiënt, conform die voorwaarden, sprake van wilsbekwaamheid, vrijwilligheid, weloverwogenheid; van uitzichtloosheid en ondraaglijkheid; het ontbreken van een andere redelijke oplossing.

We hebben het hier binnen de totale groep van gehonoreerde verzoeken conform de WTL bovendien over relatief jonge patiënten; patiënten die behalve wilsbekwaam ook, in de praktische (naast de juridische) betekenis van dat woord, handelingsbekwaam zijn. De patiënt is daarmee bekwaam, in staat, tot het weloverwogen en zorgvuldig voorbereiden en verrichten van handelingen, in dit geval ook: ultieme handelingen die uitmonden in een zelfbezorgde goede dood onder eigen regie (zelfeuthanasie).

Concluderende opmerkingen

In 2010 sprak Ad Kerkhof, hoogleraar Suïcidepreventie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, over ‘een demonstratie van armoede’ naar aanleiding van persberichten dat psychiaters ‘hun patiënten de straat op moeten sturen zodat ze daar een einde aan hun leven kunnen maken’ (De Stentor 19 april 2010).

Sindsdien is er niet zo geweldig veel veranderd, behalve dat de statistieken een gestage stijging van het aantal zelfdodingen laten zien. Daarnaast is er ook wat artseneuthanasie binnen de psychiatrie betreft sprake van een stijging. De cijfers van het Jaarverslag 2013en 2014 van de RTE laten dat zien (RTE, 2014, p. 58;2015b, p.9). Je kunt daaruit concluderen: dat is de te bewandelen route. De arts of psychiater is de verantwoordelijke. Kan hij na een verzoek om levensbeëindiging van de patiënt aan de voorwaarden van de wet voldoen, dan is het aan de arts/psychiater om die verantwoordelijkheid wel of niet te nemen. De wet levert het kader van de noodzakelijke voorwaarden en de arts bepaalt of er voor hem ook voldoende voorwaarde bestaat.

Mijn – voorzichtige – suggestie betreft een derde weg: zelfeuthanasie. Aan de ene kant zullen we ons met het verschijnsel van ‘harde’ zelfdodingen, hoe verdrietig ook, moeten leren verzoenen. Dat is niet defaitistisch maar realistisch bedoeld. Aan de andere kant moeten we, ook als het gaat om in overwegende mate psychisch lijden, leren over zelfdoding en suïcidaliteit te praten. En dat ook open en concreet, en, als het ook maar even kan, vooral inclusief betrokkenheid van naasten.

Zou een dergelijke openheid nu niet ook moeten en/of kunnen betekenen: gedocumenteerde doorverwijzing door de psychiater en/of psycholoog naar een van de counselors? Voor gesprek(ken) en informatie – zie de casus van Sanne. Als de patiënt – nu liever: cliënt – dan al tot levensbeëindiging overgaat, dan kan hij of zij daar zelf, in gesprek met naasten, de volledige verantwoordelijkheid voor dragen en daarbij zorgen voor een zorgvuldige uitvoering van een goede dood.

Literatuur

Chabot, B. & Braam, S. (2010). Uitweg. Een waardig levenseinde in eigen hand. Amsterdam: Nijgh & Van Ditmar.
Hoge Raad Mulder-Meiss, HR 1995, NJ 1996, 322.
Hoge Raad Muns, ECLI:NL:HR:2005:AR8225.
RTE (2014). Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Jaarverslag 2013. Den Haag. www.euthanasiecommissie.nl.
RTE (2015a). Code of Practice. Den Haag. www.euthanasiecommissie.nl.
RTE (2015b). Regionale Toetsingscommissies Euthanasie. Jaarverslag 2014. Den Haag. www.euthanasiecommissie.nl.
Vink, T. (2012a). Criminalisering van het sterfbed door justitie en politie. Nederlands Juristenblad, 87(5) , 320-324.
Vink, T. (2012b). Reactie op ‘Hulp bij zelfdoding in de psychiatrie; stand van zaken en bespreking van een recente casus’. Tijdschrift voor Psychiatrie, 54 , 763-764. (Gevolgd door een ‘Antwoord aan Vink’ door De Boer en Oei)
Vink, T. (2013). Zelfeuthanasie. Een zelfbezorgde goede dood onder eigen regie . Budel: Damon.
Vink, T. (2014a). De gekozen dood is niet altijd een dokterstaak. Medisch Contact 69, (24), 1214-1215.
Vink, T. (2014b). Euthanasie en de waarde(n) van de goede dood. Streven. Cultureel Maatschappelijk Maandblad, 81 (8), 691-701.
Woudstra, F. M. (2014). Blijvend ontgoocheld (In eigen beheer; uitverkocht).
Woudstra, F. M. (2015). Lucas Casimir, Amsterdam: Thomas Rap.