Een goede dood in psychologie en psychiatrie

Sanne

Vrijdag 24 oktober 2014 berichtte Trouw over de levensbeëindiging van Sanne, onder de titel ‘Zij putte kracht uit haar besluit’ (de citaten in deze paragraaf stammen uit dit artikel). Sanne beëindigde haar leven niet door een sprong voor de trein. Samen met haar vader zocht zij contact met een counselor van Stichting de Einder, onder meer om te overleggen over beschikbare in- formatie om weloverwogen, onder eigen zeggenschap en regie, zelf haar leven te beëindigen. Omdat Sanne dankzij dat contact ‘wist dat ze uit het leven kon stappen zonder anderen onnodig veel pijn te doen, kwam er rust en ruimte om mooie herinneringen op te halen en afscheid te nemen.’ Sanne was 27 jaar en ondanks deze fraaie woorden behoeft de im- pact van zo’n stap in de levens van anderen weinig toelichting. Sanne leed aan een borderline-persoonlijk- heidsstoornis, chronische depressie en slapeloosheid. Na negen jaar in- tensieve behandeling zonder resul- taat heeft ze besloten niet langer te willen leven. Het verhaal van Sanne wordt door haarzelf en door haar va- der verteld in de fi lm ‘Ik laat je gaan’, van regisseuse Kim Faber (24 jaar).

Kracht en Afscheid
Zoals de titel van het artikel in Trouw verwijst naar de kracht die Sanne uit haar besluit kon putten, zo verwijst de titel van de fi lm naar de kracht van Sannes vader om haar te laten gaan. Voor beiden geen eenvoudige zaak. Het sobere verhaal van zowel artikel als fi lm kan niet verhelen dat het voor Sannes vader een verdrietig afscheid was. Maar de voorbereiding en onderlinge openheid betekende voor hem wel: ‘langzaam kunnen wen- nen aan het idee.’ Na een intense periode van gezamenlijk terugkijken en afscheid nemen, beëindigde Sanne thuis haar leven.

Justitie
Een instantie die er maar niet in slaagt op een fatsoenlijke manier met dit verschijnsel om te gaan, is justitie (Vink 2012a; 2013). Vandaar dat Sanne besloot haar middelen alleen in te nemen, ‘zonder haar vader, omdat ze niemand in de problemen wilde brengen’. Sanne stierf alleen. Haar counselor heeft haar uitgelegd dat haar vader aanwezig zou kunnen zijn, maar dat hij dan inderdaad moest rekenen op een emotioneel belastende confrontatie met politie en justitie, ook al zou hij uiteindelijk geen juridisch risico lopen. Sanne wilde hem die confrontatie besparen. Dat siert haar; maar dat het optreden van justitie en politie sommigen tot deze eenzaamheid dwingt, vraagt dringend om verandering. Zelfdoding is niet strafbaar; erbij aanwezig zijn evenmin; dit moet ook bij justitie bekend zijn (bijv. Hoge Raad 1995; Hoge Raad 2005). Terughoudendheid in het optreden, zeker tegenover naasten en nu nabestaanden, is op z’n plaats.

Lucas

Op zaterdag 13 september 2014 bracht de Volkskrant het eveneens aangrijpende verhaal van de zelfdoding van de 24-jarige Lucas, psychologiestudent. Lucas’ vader, Frits, schreef over de hele gang van zaken een boekje (Woudstra, 2014; 2015). Het artikel in de Volkskrant , waaruit ik in deze para- graaf citeer, bevat enkele passages daaruit. Lucas is al enkele jaren onder behandeling bij een psycholoog en wordt omschreven als ‘een zacht- aardige, gesloten jongen. Iemand die liever te weinig zegt dan te veel’. Praten over diagnose, therapie en aanverwante zaken als depressiviteit, deed hij dan ook niet. Lucas ging op zeker moment ‘van behandelaar naar behandelaar’, een versnippering die uiteindelijk niemand goed doet; Lucas – soms waren er crisisinterventies nodig – al helemaal niet. Zijn verblijf in een isoleercel (vgl. ook het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg dienaangaande, 4 juni 2015) tijdens een crisis had een blijvende indruk gemaakt: ‘Lucas was panisch voor de crisisdienst. Hij was als de dood dat hij weer in de isoleer- cel zou komen.’ Uiteindelijk komt hij weer thuis wonen; voor de ouders, met al hun liefde en inzet, een zware opgave. En het gaat dan ook mis.
Dat kan ik toch niet
Het verhaal van Lucas leidt naar een dramatische ontknoping, op de ochtend van 17 december 2013. In de beschrijving van de aanloop naar deze ontknoping, bleef ik haken bij een stukje tekst in het verhaal van de vader dat er – in mijn ogen althans – vooral uitspringt. Het gaat om de volgende conversatie: ‘Op de avond van 14 december zegt Lucas: “Pap, ik moet iets met je bespreken, maar je moet zweren dat je het geheim houdt.” Dat doet zijn vader. “Ik wil ermee kappen,” zegt Lucas. “Waarmee?” vraagt zijn vader. “Met het leven?” “Ja,” zegt zijn zoon. “Ja.” Zijn vader schrikt. Toch blijft hij rustig als Lucas hem vraagt of hij hem wil helpen met medicijnen. “Pap, ja of nee?” vraagt hij. “Nee,” zegt Frits. “Ik ben je vader, dat kan ik toch niet.” Dit korte gesprek – ‘Vanaf dat moment praat zijn zoon er niet meer over’ – is een cruciaal moment. Niet alleen Lucas praat er niet meer over; zijn vader evenmin ‘omdat hij zijn belofte aan Lucas niet wil schenden.’ Maar aan deze gang van zaken hangt wel een prijskaartje dat heel kort daarna op 17 december om 08.30 uur betaald wordt door de machinist van een intercitytrein. Want: ‘… Lucas wordt verslonden door de stompe neus van de intercity en honderden meters verderop in stukjes terug- gevonden’ – dit laatste schrijft Lucas’ vader in zijn verhaal, waarin hij ook de laatste momenten van het leven van zijn zoon probeert te reconstrueren.

Maar toch zal ik je ook dan blijven steunen
Het is een cruciaal slotzinnetje, de avond van 14 december: “Nee,” zegt Frits. “Ik ben je vader, dat kan ik toch niet.” Wat nu als het had geluid: ‘Ik ben je vader, dat kan ik toch niet; maar toch zal ik je ook dan blijven steunen?’ Mag je hier- over speculeren? Ik wil er de vader van Lucas zeker geen onrecht mee doen. De kwestie echter – zelfdoding binnen de psychiatrie, en de manier waarop die plaatsvindt – is belangrijk genoeg. Een eerste consequentie zou zijn geweest dat de machinist de ochtend van 17 december een gewone dienst had gedraaid – niet onbelangrijk. Daarna is het onduidelijk. Het kan twee kanten op. Het ‘happy end’ zou zijn dat deze belangrijke steun van va- der bij zou dragen aan een op den duur blijvende ommekeer. Maar zo’n ‘happy end’ is absoluut ongewis en wellicht zelfs onwaarschijnlijk – het verhaal van Sanne laat dat zien. Aan de andere kant zou de zelfdoding dan, als het inderdaad zo ver kwam, gebruikmakend van door Lucas verworven medicijnen, een totaal andere vorm hebben gekregen, al was de dood en het afscheid er niet minder definitief om. Het leven beëindigen in de eigen omgeving, in het eigen bed, als het kan in aanwezigheid van intimi (contra politie en justitie), is van een volstrekt andere orde dan te worden verslonden door de stompe neus van een intercity.

Gedeelde besluitvorming bij vrijwillige levensbeëindiging

In hoofdlijnen is het pleidooi van Ton Vink voor zelfeuthanasie een sympathiek verhaal, waarbij ik me wel afvraag of een ‘levenseindecounselor’ – even los van de term en de nieuwe professie – nu de oplossing is. Op het internet is immers veel informatie over levensbeëindiging beschikbaar, dus wat voegt een counselor nog toe aan een vriend of familielid. Het gevaar bestaat dat zo’n functionaris de persoon die dood wil (nog) verder weghoudt van zijn directe sociale omgeving. Dat is voor mij een essentieel punt dat Vink onvoldoende belicht. Mensen met doodswensen heb- ben vaak de neiging zich te isoleren van hun sociale omgeving en één of twee personen te selecteren die mee gaan in de doodswens. De anderen worden vaak buitengesloten. In geval van Sanne in de bijdrage van Vink begeleidde de vader haar. Maar was er ook een moeder, waren er broers en zusters? In de gezondheidszorg wordt in de behandelrichtlijnen steeds meer gepleit voor gedeelde besluitvorming. De hoofdbehandelaar (een arts of psycholoog), de patiënt en de familie nemen met elkaar een gedragen beslissing. Dit is absoluut een verrijking voor de gezondheidszorg, zeker ook rond het zelfgekozen levenseinde. Maar zo’n gedragen beslissing leidt tevens tot allerlei dilemma’s, zoals het omgaan met verdeeldheid binnen één familie over de doodswens. Wat te doen met de minderheid die bijvoorbeeld emotionele of principiële problemen heeft? We weten te weinig wat er met deze groep ge- beurt. Uit diverse studies (bijv. Swarte et al., 2003) komt naar voren dat het niet kunnen instemmen met euthanasie, zelfdoding of hulp bij zelfdoding bij nabestaanden tot extra problemen leidt bij de verwerking. Wat te doen bij ongedeelde be- sluiten? Stel, er zijn vier volwassen kinderen. Eén daarvan, degene die zich in het kerngezin vaak geïsoleerd en buitengesloten voelde, heeft moeite met de doodswens van haar zieke moeder. Dan is het onverstandig om democratisch te besluiten de onwillige dochter te isoleren en alleen de meewerkende kinderen bij de gesprekken met de moe- der en de artsen te betrekken. Helaas is dit veelal de praktijk. Mogelijk kan een psycholoog, geestelijk verzorger of maatschappelijk werker met systeem- theoretische kennis met de kinderen en de moeder naar overeenkomsten zoeken: waar ligt de onderhandelings- ruimte? De moeder wil niet dat één van haar kinderen buiten wordt gesloten. Mogelijk heeft de betredende dochter meer tijd nodig om zich voor te bereiden en is moeder in staat met haar die tijd te benutten om tot een gezamenlijke afronding te komen. Gedeelde besluitvorming kan bovendien helpen voorkomen dat iemand in een tunnel- visie, niet in contact met zijn dierbaren, een onuitgesproken, onomkeerbare beslissing neemt. Laten we, kortom , meer aandacht hebben voor de naasten (de Keijser, 2016) die verder moeten na vrijwillige levensbeëindiging.

De Keijser, J. (2016). Het zelfgekozen levenseinde. Levensbeëindiging als oplossing? In: Vink, M., Teunissen, S. & Geertsema, H. (red.). Klaar met leven. Utrecht: BSL.
Swarte, N.B., Van der Lee, M.L., Van der Bom, J.G., Van den Bout, J. & Heintz, A.P.M. (2003). E­ ects of euthanasia on the bereaved family and friends: a cross sectional study. British Medical Journal, 327(7408), 189-199.

Jos de Keijser is bijzonder hoogleraar psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij heeft zich gespecialiseerd in de behandeling van suïcidaal gedrag, verlies na suïcide, moord en persoonsvermissing. Ook werkt hij als klinisch psycholoog bij GGZ-Friesland en als hoofdopleider bij de Rijksuniversiteit Groningen.