Met reuzenstappen leidt hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie Frits Boer ons door de verschillende fasen van de menselijke ontwikkeling. Die begint al voor de geboorte als kindjes in de baarmoeder de klanken van hun moedertaal oppikken en bij fel licht hun negatieve emoties reguleren door hun ogen met hun handjes te bedekken. Anders dan Piaget dacht stopt de cognitieve ontwikkeling niet in de adolescentie. Pas tijdens de vroege volwassenheid ontstaat epistemische cognitie: het vermogen om op metaniveau te reflecteren op het denken waardoor relativeren mogelijk wordt. Ook leren mensen dan beter omgaan met de beperkingen en tegenstrijdigheden van het leven, omdat het denken verschuift van hypothetisch naar pragmatisch.
Boer windt er geen doekjes om: veroudering is een progressief verlies van cellen en functies. Gelukkig brengt de verminderde denk- en reactiesnelheid op oudere leeftijd ons ook iets moois. Want het verlies aan vloeiende intelligentie wordt in combinatie met al onze eerder opgedane kennis, de gekristalliseerde intelligentie, door anderen ervaren als wijsheid.
Op het eind relativeert Boer zijn overzichtelijke en gefaseerde weergave van de menselijke ontwikkeling. ‘In feite,’ betoogt Boer, ‘is de menselijke ontwikkeling een volledig continu proces waarin motorische, sociaal-emotionele en cognitieve processen zich tegelijkertijd afspelen en waarin alle gedrag een combinatie is van aangeboren patronen en opgedane ervaring.’ Met een fraaie paradox maakt Boer duidelijk waarom wij dit complexe proces nooit helemaal zullen begrijpen: ‘If our brains were simple enough for us to understand them, we would be so simple that we couldn’t.’
Evolutionaire wortels
Mensen zijn niet gemaakt voor een zittend leven, eerst met te veel kinderen in de klas en later met alle collega’s in dezelfde kantoortuin. Na ruim 200.000 jaar te hebben geleefd als jagers en verzamelaars, wijken wij volgens kinder- en jeugdpsychiater Wouter Staal in onze huidige maatschappij te veel af van onze natuurlijke aanleg. Deze mismatch verklaart waarom de kans op een psychische stoornis in een dorp kleiner is dan in een stad.
Vanuit de evolutie wordt ook duidelijk waarom gender zo’n grote invloed heeft op het ontstaan en de uiting van psychopathologie. ‘In een jager-verzamelaargemeenschap werd een vrouw aantrekkelijk gevonden wanneer zij dankzij haar goede sociale vaardigheden voor verbinding kon zorgen,’ legt psychiater Patricia van Wijngaarden-Cremers uit, ‘mannen moesten juist uitblinken met goede individuele prestaties en mochten zich niet met de groep bemoeien.’ Deze verschillen zitten nog steeds in onze biologische opmaak – vrouwen zijn gevoeliger voor reacties uit hun omgeving en reageren op stress sneller met angst en depressie– en in onze maatschappij: we leren jongens om niet te huilen en meisjes om niet op te vallen. En dus kopiëren meisjes met autisme en ADHD nauwgezet het gedrag van andere meisjes waardoor de stoornis bij hen vaak pas in de adolescentie wordt vastgesteld, wanneer zich ook andere problemen als angst en depressie hebben ontwikkeld. Daarom pleit Van Wijngaarden-Cremers voor betere screeningsinstrumenten voor meisjes. Het publiek krijgt een duidelijke boodschap: ‘Als er in een gezin jongens met gedragsstoornissen zitten, vergeet dan de meisjes niet’.
Genetisch onderzoek
Autisme heeft, net als veel psychische stoornissen, een duidelijke erfelijke component. ‘Enerzijds gaat het om veel voorkomende risicogenen die ieder afzonderlijk het risico op een bepaalde ziekte een klein beetje verhogen,’ vertelt kinder- en jeugdpsychiater Jacob Vorstman. ‘Samen vormen deze genen netwerken die verantwoordelijk zijn voor specifieke biologische mechanismen. In het geval van autisme is het genennetwerk betrokken bij de informatieoverdracht in de synaps.’ Zo geeft genetisch onderzoek via een omweg inzicht in de neurobiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan psychopathologie. ‘Hierdoor kunnen gericht nieuwe medicijnen worden ontwikkeld,’ zegt Vorstman enthousiast, ‘dat was voorheen op basis van de DSM niet mogelijk omdat aan dezelfde observeerbare symptomen een andere oorzaak ten grondslag kan liggen, en vice versa.’
Bij autisme zijn zeldzame structurele afwijkingen in het dna belangrijker dan frequent voorkomende genetische varianten. Een voorbeeld van een structurele variant is een Copy Number Variant (CNV), waarbij een groot gedeelte van een chromosoom dubbel aanwezig is of ontbreekt. Een CNV geeft een risico in de orde van zo’n 25% op een bepaalde aandoening, en vaak ook nog op diverse andere somatische en psychische ziekten. ‘We kunnen nu al bij ongeveer 20% van de patiënten met autisme een genetische oorzaak aantonen en de lijst met CNV’s groeit met de week,’ zegt Vorstman. ‘Deze inzichten uit de genetica veranderen de klinische praktijk, want een genetische diagnose geeft niet alleen inzicht in mogelijke comorbiditeit, maar ook in de prognose en de beste therapeutische opties.’
Plaspil bij autisme
Voor een subgroep van kinderen met autisme komt, als het aan kinder- en jeugdpsychiater Hilgo Bruining ligt, binnenkort een effectieve behandeling beschikbaar. Dit is te danken aan de toevallige observatie dat sommige kinderen met autisme een paradoxale reactie op benzodiazepinen laten zien. Ze worden prikkelbaar en druk, terwijl benzodiazepinen juist de remmende werking van de neurotransmitter GABA versterken en dus normaal gesproken een sederend effect hebben. Blijkbaar heeft de neurotransmitter GABA bij deze kinderen geen remmende, maar nog steeds een opwekkende functie. ‘Ook in de baarmoeder heeft GABA een opwekkende functie,’ legt Bruining uit. ‘Pas wanneer bij de geboorte de chloorconcentratie daalt, krijgt GABA een remmende werking. We vermoeden dat bij sommige kinderen met autismeen epilepsie de gebruikelijke daling in de chloorconcentratie niet heeft plaatsgevonden.’ Omdat de GABA-switch zich daardoor niet heeft voltrokken, is de prikkelbalans in de hersenen verstoord. Kinderen met epilepsie kunnen informatie niet filteren en laten alle prikkels binnen, kinderen met autisme hebben moeite om onderscheid te maken tussen relevante en irrelevante prikkels. Inmiddels heeft Bruining vijf kinderen behandeld met de plaspil Bumetanide. Deze pil verlaagt niet alleen de chloorconcentratie in de nieren, maar ook in de hersenen waardoor de onrijpe GABA-activiteit verdwijnt. Na drie maanden waren de vijf kinderen allemaal enorm vooruitgegaan, een resultaat dat Bruining hoopt te repliceren in de BAMBI-studie waaraan negentig kinderen met autisme en epilepsie meedoen. ‘Misschien is ontwikkeling niet in alle gevallen een onomkeerbaar proces,’ concludeert Bruining hoopvol.
Het belang van communicatie
Kinderen hebben vooral buikpijn, adolescenten klagen over moeheid en volwassenen kunnen lijden onder een heel scala aan vage lichamelijke klachten. Hoewel Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) de meest gestelde diagnose is binnen de gezondheidszorg, twijfelen veel artsen aan hun competentie om goed met deze klachten om te gaan. ‘Vanuit deze onzekerheid maken artsen fouten,’ vertelt psychiater Babette De Graeff-Meeder. ‘Ze luisteren niet goed naar hun patiënten en stellen te snel een somatisch onderzoek voor. Hierdoor kan een somatische fixatie ontstaan die de klachten in stand houdt’. Medisch handelen kan dus schadelijk zijn. Ook het uitspreken van een negatieve verwachting door de arts kan de klachten erger maken: het nocebo effect. Omgekeerd geldt dat een empathische, accepterende en geruststellende houding juist bevorderlijk is voor het herstel. ‘De manier van communiceren in de behandeling van SOLK is doorslaggevend,’ concludeert De Graeff-Meeder.
Ook bij jeugdige delinquenten is het belangrijk om flink in de behandelrelatie te investeren. Wanneer hoogleraar Forensische Psychiatrie Arne Popma vraagt wie in de zaal vrijwillig naar het congres is gekomen en wie erop vertrouwt dat wat de sprekers vertellen op hoofdlijnen klopt, steken alle 150 aanwezigen hun vinger op. ‘Jonge boefjes zitten met een ander gevoel tegenover hun behandelaar,’ legt Popma uit, ‘en daarom proberen wij in het Hersenen Effect Traject Onderzoek eerst het vertrouwen te winnen van de ruim vijfhonderd multiprobleemjongeren die wij een jaar lang volgen.’ Om maatschappelijk relevant onderzoek te doen, werkt Popma vanuit de Academische Werkplaats De Nieuwe Kans in Rotterdam samen met organisaties zoals Het Jongerenloket. ‘Bij dit loket is de helft van de jongeren door een tekort aan arbeidsplaatsen al na een maand verdwenen,’ weet Popma inmiddels. Ook is duidelijk geworden dat een behandelduur van vier maanden voor deze doelgroep te kort is om de kans op recidive te verminderen.
Spitsuur
Bij dieren geven sociale isolatie, stress en cannabis tijdens de adolescentie de grootste kans op abnormaal gedrag. Bij mensen geldt iets soortgelijks: driekwart van alle psychopathologie ontstaat voor het 25e levensjaar. ‘In die periode maken de hersenen de grootste ontwikkeling door. Dat maakt jongeren kwetsbaar,’ legt hoogleraar Transitiepsychologie Thérèse van Amelsvoort uit. Het Nederlandse zorgsysteem is dus op zijn zwakst waar het op zijn sterkst zou moeten zijn: het achttiende levensjaar, de leeftijd waarop iemand volgens de wet meerderjarig is, noemt Van Amelsvoort het spitsuur voor psychopathologie. Helaas bestaat er juist voor jongeren tussen de 16 en 25 jaar een groot gebrek aan goede screeningsinstrumenten. Dat maakt het lastig om te bepalen of een jongere alleen maar een lastige puber is of misschien toch een persoonlijkheidsstoornis heeft.
Zelf is Van Amelsvoort sinds de transitie in de jeugdzorg meer met jongeren gaan werken en dat bevalt haar goed: ‘Vroege interventie is enorm belangrijk. Als volwassenenpsychiater ben je vaak te laat met je behandeling.’
Het congres Ontwikkelingsstoornissen in Perspectief in de Reehorst in Ede werd georganiseerd door congresorganisatie Sympopna in samenwerking met uitgeverij De Tijdstroom. Meer informatie: www.sympopna.nl.
